急診科臨床診療指南一、急診分診與初始評估急診患者到達后需在10分鐘內完成首次分診評估，采用五級分診標準（ATS）：1.Ⅰ級（瀕危）：呼吸心跳驟停、大動脈出血、張力性氣胸等，立即進入搶救室，啟動多學科團隊（MDT）；2.Ⅱ級（危重）：意識障礙（GCS≤8分）、嚴重呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、收縮壓＜90mmHg或＞200mmHg、急性胸痛伴大汗等，30分鐘內完成評估；3.Ⅲ級（急癥）：中度疼痛（NRS≥7分）、發(fā)熱（體溫＞39℃）、非復雜性創(chuàng)傷（無開放骨折/大出血）、輕度呼吸困難（呼吸頻率20-30次/分），60分鐘內處理；4.Ⅳ級（亞急癥）：輕度疼痛（NRS4-6分）、低熱（體溫37.3-38.5℃）、無并發(fā)癥的上呼吸道感染等，120分鐘內處理；5.Ⅴ級（非急癥）：輕微不適（NRS≤3分）、慢性疾病穩(wěn)定期等，240分鐘內處理。分診護士需同步記錄生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）、主訴、現(xiàn)病史（起病時間、誘因、癥狀演變）及既往史（高血壓、糖尿病、冠心病、藥物過敏史），并標記“紅標”（需緊急干預）或“綠標”（可延遲處理）。二、常見急癥診療規(guī)范（一）心搏驟停與心肺復蘇識別：突然意識喪失、無自主呼吸（觀察胸廓無起伏＞10秒）、大動脈（頸動脈/股動脈）搏動消失。處理流程：1.基礎生命支持（BLS）：-立即呼救并啟動急救系統(tǒng)（如院內啟動“codeblue”）；-胸外按壓：患者仰臥于硬質平面，按壓部位為胸骨下半段（兩乳頭連線中點），深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與通氣比30:2（未建立高級氣道時）；-開放氣道：仰頭提頦法（無頸椎損傷）或托頜法（疑頸椎損傷），清除口腔異物；-人工通氣：球囊-面罩給氧，潮氣量500-600ml（約10ml/kg），避免過度通氣；-除顫：首次發(fā)現(xiàn)室顫/無脈室速時，立即給予單相波360J或雙相波120-200J除顫，除顫后立即繼續(xù)胸外按壓，5個循環(huán)（約2分鐘）后評估心律。2.高級生命支持（ACLS）：-建立靜脈通路（優(yōu)先中心靜脈或骨內通路），給予腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復；-胺碘酮（首劑300mg靜脈推注，可重復150mg）用于頑固性室顫/室速；-目標溫度管理（TTM）：復蘇后昏迷患者，維持核心體溫32-36℃，持續(xù)24小時；-腦功能評估：復蘇后72小時內動態(tài)監(jiān)測GCS評分、瞳孔反射、腦電圖（EEG）及血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）。注意事項：避免按壓中斷＞10秒；非目擊驟停且無除顫儀時，先持續(xù)按壓2分鐘再除顫；孕婦驟停需左側45°臥位，必要時緊急剖宮產（心跳驟停＞4分鐘）。（二）急性胸痛的鑒別與處理高危胸痛預警指征：突發(fā)劇烈撕裂樣/壓榨樣疼痛（NRS≥8分）、向背部/下頜放射、伴冷汗/惡心/呼吸困難、血壓雙側差異＞20mmHg、ECGST段抬高或壓低＞1mm。關鍵檢查：-10分鐘內完成18導聯(lián)心電圖（ECG）；-20分鐘內檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），陰性者3小時后復查；-懷疑主動脈夾層時行急診增強CT（CTA）；-懷疑肺栓塞時查D-二聚體（＞500μg/L需進一步行CT肺動脈造影）。分類處理：1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：-立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；-門球時間（D2B）＜90分鐘，優(yōu)先經皮冠狀動脈介入治療（PCI）；無PCI條件時，30分鐘內啟動溶栓（尿激酶150萬U或阿替普酶50mg）；-血壓＞90/60mmHg者，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服（最多3次）；-疼痛未緩解時，嗎啡2-4mg靜脈推注（注意呼吸抑制）。2.主動脈夾層（A型）：-嚴格控制血壓（目標SBP100-120mmHg），首選尼卡地平（起始5mg/h靜脈泵入）或拉貝洛爾（20mg靜脈推注，每10分鐘重復至目標血壓）；-控制心率（目標50-60次/分），美托洛爾5mg靜脈推注（每5分鐘重復至總量15mg）；-立即聯(lián)系心臟外科，A型夾層需24小時內手術。3.肺栓塞（高危）：-血流動力學不穩(wěn)定（低血壓/休克）時，給予rt-PA50mg靜脈滴注（2小時內）；-穩(wěn)定患者給予低分子肝素（1mg/kgq12h）聯(lián)合口服利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）；-右心功能不全者，限制液體入量（＜1500ml/d），避免正性肌力藥物（除非合并心源性休克）。（三）急性呼吸困難的處理快速評估：觀察呼吸頻率（＞30次/分提示危重）、三凹征、輔助呼吸肌參與、血氧飽和度（SpO?＜90%需緊急干預）。病因鑒別：-心源性：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音、BNP＞500pg/ml；-肺源性：呼氣性呼吸困難（哮喘）、桶狀胸（COPD）、單側呼吸音消失（氣胸）；-中毒性：深大呼吸（酮癥酸中毒）、蒜臭味（有機磷中毒）；-神經源性：呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸/畢奧呼吸）、GCS降低。處理原則：1.氧療：SpO?＜90%時高流量吸氧（6-10L/min），COPD患者低流量（1-2L/min）；呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）時，無創(chuàng)通氣（NIV）首選（IPAP10-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O），無效則氣管插管。2.心源性肺水腫：-呋塞米20-40mg靜脈推注；-硝酸甘油5-10μg/min靜脈泵入（根據血壓調整）；-嗎啡2-4mg靜脈推注（呼吸抑制者禁用）；-毛花苷丙0.2-0.4mg靜脈推注（適用于房顫伴快速心室率）。3.支氣管哮喘急性發(fā)作：-沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入（每20分鐘1次×3次）；-甲潑尼龍40-80mg靜脈推注；-茶堿（負荷量4-6mg/kg，維持量0.3-0.9mg/kg/h）；-經上述處理仍惡化（PEF＜30%預計值），立即氣管插管。4.張力性氣胸：緊急用16G靜脈留置針在患側鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，后放置胸腔閉式引流（引流管內徑≥14F）。（四）急性創(chuàng)傷的規(guī)范化救治遵循“ABCDE”原則（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure）：1.氣道（A）：-清除口腔異物（血液、嘔吐物），懷疑頸椎損傷時使用頸托固定；-氣道梗阻無法解除時，行環(huán)甲膜切開（患者＞12歲）或氣管插管（經鼻/經口）。2.呼吸（B）：-張力性氣胸：立即穿刺排氣+胸腔閉式引流；-連枷胸：胸帶固定+鎮(zhèn)痛（嗎啡/哌替啶），合并肺挫傷時限制液體（晶體液＜2500ml/d）。3.循環(huán)（C）：-控制外出血：直接壓迫（10分鐘）、止血帶（標記時間，每1小時松解1次）；-休克復蘇：-失血量＜15%（＜750ml）：晶體液（乳酸林格液）1000-2000ml；-失血量15-30%（750-1500ml）：晶體液+膠體液（羥乙基淀粉500ml）；-失血量＞30%（＞1500ml）：輸注紅細胞（目標HCT＞25%）+新鮮冰凍血漿（FFP，1:1比例）+血小板（1個治療量）；-骨盆骨折大出血：急診骨盆外固定架固定，或血管介入栓塞。4.殘疾（D）：-格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)，＜8分提示嚴重腦損傷；-瞳孔對光反射異常（散大/固定）提示腦疝，立即甘露醇125ml快速靜脈滴注（15-30分鐘內），并聯(lián)系神經外科。5.暴露（E）：-完全暴露患者以發(fā)現(xiàn)隱匿傷（如背部裂傷、肋骨骨折），注意保暖（維持體溫＞35℃，避免低體溫加重凝血障礙）。（五）急性中毒的救治關鍵步驟：1.終止接觸毒物：-經皮膚吸收：脫去污染衣物，清水沖洗（≥15分鐘）；-經呼吸道吸入：轉移至通風處，高流量吸氧（CO中毒時用高壓氧艙）。2.清除未吸收毒物：-口服中毒：-清醒患者：催吐（僅適用于中毒后1小時內，無昏迷/抽搐）；-昏迷患者：洗胃（胃管內徑≥36F，洗胃液用溫鹽水，總量8000-10000ml）；-活性炭（50-100g）+山梨醇（20%50ml）口服（適用于多數毒物，除外強酸/強堿/鐵劑）。3.促進已吸收毒物排出：-強化利尿：呋塞米20-40mg靜脈推注+生理鹽水（1-2ml/kg/h）；-血液凈化：-血液透析（HD）：適用于小分子、水溶性毒物（甲醇、乙二醇、鋰）；-血液灌流（HP）：適用于脂溶性、蛋白結合率高的毒物（百草枯、苯二氮?類）；-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：適用于合并多器官功能障礙（MODS）的患者。4.特效解毒劑：-有機磷中毒：阿托品（首劑2-5mg靜脈推注，每5-10分鐘重復至“阿托品化”）+氯解磷定（1-2g靜脈推注，每2小時重復）；-阿片類中毒：納洛酮（0.4-2mg靜脈推注，可重復至呼吸恢復）；-亞硝酸鹽中毒：亞甲藍（1-2mg/kg，10分鐘內靜脈注射）；-一氧化碳中毒：高壓氧治療（2-3個大氣壓，90-120分鐘/次）。三、多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期識別與干預診斷標準（滿足≥2個器官功能障礙）：-肺：PaO?/FiO?＜300mmHg（ARDS）；-腎：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h×6h；-肝：總膽紅素＞34.2μmol/L或ALT＞正常值2倍；-心血管：收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物維持；-神經：GCS＜14分；-血液：血小板＜100×10?/L或D-二聚體＞2倍正常值。干預措施：1.早期液體復蘇：目標CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；2.控制感染：6小時內留取血/痰/尿培養(yǎng)，經驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；3.器官支持：-肺：小潮氣量通氣（6ml/kg），PEEP5-15cmH?O；-腎：CRRT（血流速100-200ml/min，置換液量2-4L/h）；-肝：人工肝支持（血漿置換或分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）；4.營養(yǎng)支持：48小時內啟動腸內營養(yǎng)（鼻胃管/鼻空腸管），目標熱量25-30kcal/kg/d，蛋白1.2-2.0g/kg/d。四、特殊人群急診處理要點1.兒童：-發(fā)熱驚厥：保持側臥位，避免強行約束，體溫＞38.5℃時布洛芬（10mg/kg）或對乙酰氨基酚（15mg/kg）；-誤吸：拍背法（嬰兒）或海姆立克法（＞1歲），窒息＞30秒需氣管插管；-脫水：根據前囟凹陷、皮膚彈性、尿量評估，輕度脫水口服補液鹽（ORS），中重度靜脈補液（0.9%氯化鈉20ml/kg，30分鐘內）。2.老年人：-藥物代謝減慢，需調整劑量（如地西泮劑量減半）；-隱匿性疾?。ㄈ缧募」Ｋ揽赡軆H表現(xiàn)為乏力/意識模糊），需完善心肌酶、BNP、頭顱CT；-跌倒后重點排查股骨頸骨折（髖部疼痛+外旋畸形）和硬膜下血腫（傷后72小時內頭痛加重）。五、急診病