狂犬病暴露后預(yù)防處置技術(shù)指南(2025版)狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人獸共患病，一旦發(fā)病致死率接近100%。暴露后規(guī)范處置是預(yù)防狂犬病發(fā)病的關(guān)鍵措施。本技術(shù)指南基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國內(nèi)外最新研究成果，系統(tǒng)闡述狂犬病暴露后預(yù)防處置的全流程操作規(guī)范，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及相關(guān)從業(yè)人員。一、暴露等級判定與處置原則暴露等級判定是制定處置方案的核心依據(jù)，需結(jié)合暴露方式及暴露部位綜合評估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)及我國實(shí)際情況，將暴露分為三級：I級暴露：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，或完好皮膚被動(dòng)物舔舐。此類暴露無感染風(fēng)險(xiǎn)，無需特殊處置，但需指導(dǎo)暴露者清潔接觸部位皮膚。II級暴露：裸露皮膚被輕咬，或無出血的輕微抓傷、擦傷。處置原則為立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。若暴露部位為頭面部、頸部、手部等神經(jīng)豐富區(qū)域，或暴露動(dòng)物為高風(fēng)險(xiǎn)物種（如流浪犬、野生動(dòng)物），需提高警惕，必要時(shí)結(jié)合暴露動(dòng)物健康狀況調(diào)整處置方案。III級暴露：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷（即皮膚破損出血），或黏膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐眼部、口腔），或暴露于蝙蝠環(huán)境（如密閉空間內(nèi)發(fā)現(xiàn)蝙蝠且無法排除接觸可能）。此類暴露感染風(fēng)險(xiǎn)極高，處置原則為立即處理傷口、接種狂犬病疫苗并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（RIG）。二、傷口處理規(guī)范傷口處理是暴露后預(yù)防的首要環(huán)節(jié)，需在暴露后盡早進(jìn)行（理想情況為暴露后15分鐘內(nèi)），延遲處理仍應(yīng)盡可能實(shí)施。（一）沖洗與消毒1.沖洗液選擇：優(yōu)先使用20%肥皂水（或弱堿性清潔劑）與流動(dòng)清水交替沖洗，二者比例為1:1，總沖洗時(shí)間不少于15分鐘。若無條件，可用生理鹽水或清水替代，但需延長沖洗時(shí)間至20分鐘以上。2.沖洗方法：使用注射器或?qū)Ｓ脹_洗設(shè)備對傷口進(jìn)行高壓脈沖沖洗，確保沖洗液覆蓋傷口所有創(chuàng)面及盲端。對貫穿性傷口，需從傷口近心端向遠(yuǎn)心端沖洗，避免病毒隨沖洗液向深部組織擴(kuò)散。3.消毒處理：沖洗完成后，用0.5%碘伏（或2%~3%碘酒）、0.05%~0.1%苯扎氯銨等對皮膚無明顯刺激性的消毒劑涂擦傷口。黏膜部位（如眼、口腔）可用生理鹽水沖洗后，用0.05%氯己定或0.1%聚維酮碘消毒。（二）傷口縫合與包扎1.延遲縫合原則：除頭面部等影響功能或容貌的特殊部位外，III級暴露傷口應(yīng)避免立即縫合。需縫合時(shí)，應(yīng)在徹底沖洗、消毒并注射被動(dòng)免疫制劑（RIG）后，采用松散縫合方式，確保傷口引流通暢。2.感染傷口處理：若傷口已感染，需先清創(chuàng)引流，控制感染后再評估是否縫合。禁止使用粉劑、軟膏等覆蓋傷口，以免影響病毒清除。三、狂犬病疫苗接種疫苗接種是建立主動(dòng)免疫的關(guān)鍵，需嚴(yán)格遵循接種程序及技術(shù)要求。（一）疫苗選擇我國目前批準(zhǔn)使用的狂犬病疫苗包括人二倍體細(xì)胞疫苗（HDCV）、Vero細(xì)胞疫苗（PVRV）、地鼠腎細(xì)胞疫苗（PHKCV）等。優(yōu)先推薦免疫原性強(qiáng)、不良反應(yīng)少的人二倍體細(xì)胞疫苗或Vero細(xì)胞疫苗。對疫苗成分過敏者（如對慶大霉素過敏），需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用不含相關(guān)成分的疫苗，并備好急救措施。（二）接種程序1.5針法程序：于暴露后0（當(dāng)天）、3、7、14、28天各接種1劑，適用于所有暴露等級及人群。2.2-1-1程序：于暴露后0天接種2劑（左右上臂三角肌各1劑），7天、21天各接種1劑，僅適用于16歲及以上人群（兒童需按5針法接種）。（三）接種部位與劑量疫苗應(yīng)接種于上臂三角肌肌內(nèi)注射，嬰幼兒可選擇大腿前外側(cè)肌。成人與兒童接種劑量相同（每劑0.5ml或1.0ml，具體按疫苗說明書執(zhí)行），禁止臀部注射（因脂肪組織可能影響疫苗吸收）。（四）特殊情況處理1.延遲接種：若因特殊原因延遲接種，后續(xù)劑次應(yīng)按原程序間隔時(shí)間順延，無需重新開始接種。2.再次暴露：全程接種后3個(gè)月內(nèi)再次暴露，無需接種疫苗；3個(gè)月至1年內(nèi)再次暴露，需于0、3天各接種1劑；1年以上再次暴露，需重新全程接種。四、被動(dòng)免疫制劑使用被動(dòng)免疫制劑（RIG）可直接中和傷口局部病毒，為疫苗誘導(dǎo)的主動(dòng)免疫提供“橋接保護(hù)”，III級暴露及高風(fēng)險(xiǎn)II級暴露（如頭面部暴露）需聯(lián)合使用。（一）制劑選擇1.人源RIG（HRIG）：推薦優(yōu)先使用，劑量為20IU/kg，免疫原性低，過敏風(fēng)險(xiǎn)小。2.馬源RIG（ERIG）：僅在HRIG不可及時(shí)使用，劑量為40IU/kg，使用前需進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（1:10稀釋液0.1ml皮內(nèi)注射，15分鐘后觀察結(jié)果），陽性者需脫敏注射。（二）注射方法1.局部浸潤注射：將RIG總量的1/2~2/3沿傷口周圍做環(huán)形浸潤注射，確保覆蓋所有暴露創(chuàng)面。對多個(gè)傷口或復(fù)雜傷口，可采用多點(diǎn)注射，避免集中注射導(dǎo)致局部壓力過高。2.剩余劑量注射：局部注射后剩余的RIG需肌內(nèi)注射（HRIG可選擇大腿或上臂，ERIG需選擇臀部），禁止血管內(nèi)注射。（三）注意事項(xiàng)RIG與疫苗應(yīng)分開部位接種（間隔至少2cm），避免在同一部位注射。RIG需在暴露后7天內(nèi)使用（最佳時(shí)間為暴露后24小時(shí)內(nèi)），超過7天但未完成疫苗全程接種者仍可使用。五、特殊人群處置要點(diǎn)（一）孕婦與哺乳期女性狂犬病疫苗與RIG均無致畸性證據(jù)，孕婦暴露后需按常規(guī)程序接種，無需延遲或調(diào)整劑量。哺乳期女性接種不影響哺乳，無需中斷。（二）兒童兒童接種部位首選大腿前外側(cè)?。?歲以下嬰兒避免臀部注射），劑量與成人相同。需家屬陪同并做好心理安撫，減少接種恐懼。（三）免疫功能低下者HIV感染者、惡性腫瘤患者、長期使用免疫抑制劑者等，需加強(qiáng)免疫：全程接種疫苗后，可于14天檢測中和抗體（目標(biāo)值≥0.5IU/ml），若未達(dá)標(biāo)需加強(qiáng)接種1~2劑；III級暴露時(shí)，RIG劑量可增加至25~30IU/kg（HRIG）或50IU/kg（ERIG）。（四）合并其他暴露者同時(shí)存在破傷風(fēng)暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需在不同部位接種破傷風(fēng)疫苗（如破傷風(fēng)類毒素），與狂犬病疫苗接種間隔≥24小時(shí)。若需接種其他疫苗（如流感疫苗），建議間隔14天以上。六、隨訪與監(jiān)測（一）接種期間隨訪接種后30分鐘內(nèi)需留觀，監(jiān)測過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。出現(xiàn)輕度局部反應(yīng)（紅腫、疼痛）可自行緩解，無需特殊處理；中重度反應(yīng)（如高熱、過敏性休克）需立即給予腎上腺素等急救措施，并記錄不良反應(yīng)報(bào)告。（二）全程接種后評估對免疫功能低下者、頭面部III級暴露者，建議全程接種后14天檢測狂犬病病毒中和抗體?？贵w水平＜0.5IU/ml者，需加強(qiáng)接種1劑疫苗并再次檢測。（三）疑似預(yù)防失敗處理若暴露者接種后出現(xiàn)狂犬病癥狀（如恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣），需立即隔離治療，采集腦脊液、唾液等樣本