特需醫(yī)療知情同意書(shū)為充分保障您在接受特需醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的知情權(quán)與選擇權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)就您本次申請(qǐng)的特需醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事項(xiàng)向您進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，請(qǐng)您在充分理解后自主決定是否接受服務(wù)。一、服務(wù)對(duì)象與范圍您（以下稱(chēng)“患方”）因【具體病情或需求，如“慢性疾病長(zhǎng)期管理”“復(fù)雜手術(shù)術(shù)前評(píng)估”“產(chǎn)后康復(fù)”等】申請(qǐng)?zhí)匦栳t(yī)療服務(wù)，經(jīng)我院（以下稱(chēng)“醫(yī)方”）評(píng)估，符合特需醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入條件。特需醫(yī)療服務(wù)范圍包括但不限于：1.優(yōu)先診療服務(wù)：為您提供門(mén)診、檢查、住院等環(huán)節(jié)的優(yōu)先預(yù)約與安排，縮短候診、檢查及住院等待時(shí)間（具體等待時(shí)長(zhǎng)以實(shí)際資源調(diào)配為準(zhǔn)）；2.專(zhuān)屬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：由具備副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的主診醫(yī)師、專(zhuān)屬責(zé)任護(hù)士、個(gè)案管理師組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)全程跟蹤您的診療過(guò)程，協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診（如需）；3.個(gè)性化診療方案：結(jié)合您的病情特點(diǎn)、身體狀況、生活習(xí)慣及個(gè)人意愿，制定個(gè)體化診療計(jì)劃（包括但不限于藥物治療、手術(shù)方案、康復(fù)訓(xùn)練等），并根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整；4.延伸照護(hù)服務(wù)：針對(duì)需要長(zhǎng)期管理的慢性病或術(shù)后康復(fù)患者，提供出院后隨訪（電話、線上或上門(mén)）、用藥指導(dǎo)、康復(fù)評(píng)估等延伸服務(wù)；5.隱私保護(hù)服務(wù)：為您提供獨(dú)立診室、檢查室及病房（如需住院），診療過(guò)程僅限授權(quán)醫(yī)療人員參與，病歷資料嚴(yán)格加密存儲(chǔ)，未經(jīng)您書(shū)面同意，不向任何第三方披露（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不確定性告知醫(yī)療行為具有高度專(zhuān)業(yè)性與不確定性，即使在特需醫(yī)療模式下，仍可能面臨以下風(fēng)險(xiǎn)或限制，需您充分知悉：1.病情本身的風(fēng)險(xiǎn)：疾病發(fā)展受個(gè)體差異、病理類(lèi)型、病程階段等多重因素影響，可能出現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)無(wú)法完全預(yù)判的病情變化（如感染擴(kuò)散、器官功能惡化、藥物過(guò)敏反應(yīng)等）；部分疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、神經(jīng)退行性疾病）目前尚無(wú)根治手段，治療目標(biāo)以控制癥狀、延緩進(jìn)展為主。2.診療措施的局限性：任何檢查、治療均存在一定誤差或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。例如：影像學(xué)檢查可能出現(xiàn)漏診或誤診；手術(shù)可能導(dǎo)致出血、感染、神經(jīng)損傷等；藥物可能引發(fā)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)（具體風(fēng)險(xiǎn)將由主診醫(yī)師在實(shí)施前單獨(dú)告知并簽署專(zhuān)項(xiàng)知情同意書(shū)）。3.特需服務(wù)的特定限制：-優(yōu)先服務(wù)以醫(yī)療資源可調(diào)配為前提，若遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大搶救任務(wù)等特殊情況，可能需調(diào)整服務(wù)優(yōu)先級(jí)；-專(zhuān)屬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員可能因緊急醫(yī)療任務(wù)、學(xué)術(shù)會(huì)議等臨時(shí)變更，醫(yī)方將提前告知并安排同級(jí)別醫(yī)師接替；-個(gè)性化方案需基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，若您對(duì)治療方式有特殊要求（如指定未經(jīng)驗(yàn)證的療法），醫(yī)方將如實(shí)說(shuō)明其循證依據(jù)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，由您自主決定是否采納。4.不可預(yù)見(jiàn)因素：包括但不限于設(shè)備突發(fā)故障、藥品供應(yīng)短缺、不可抗力（如自然災(zāi)害）等，可能影響服務(wù)連續(xù)性，醫(yī)方將盡力采取替代方案并及時(shí)告知。三、患方權(quán)利與義務(wù)（一）您依法享有以下權(quán)利：1.知情選擇權(quán)：有權(quán)了解病情現(xiàn)狀、診療方案（含替代方案）、風(fēng)險(xiǎn)收益、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息；有權(quán)要求醫(yī)方以通俗易懂的語(yǔ)言解釋專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；有權(quán)在充分知情的基礎(chǔ)上選擇是否接受某項(xiàng)檢查、治療或服務(wù)。2.隱私保護(hù)權(quán)：有權(quán)要求醫(yī)方對(duì)您的個(gè)人信息（姓名、聯(lián)系方式、病史、檢查結(jié)果等）及診療過(guò)程予以保密；有權(quán)拒絕無(wú)關(guān)人員參與診療（如實(shí)習(xí)人員觀摩需提前征得您同意）。3.服務(wù)監(jiān)督權(quán)：有權(quán)對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量等提出意見(jiàn)或投訴，醫(yī)方將在收到反饋后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查并給予書(shū)面答復(fù)。4.服務(wù)終止權(quán)：在服務(wù)過(guò)程中，您可隨時(shí)書(shū)面提出終止特需服務(wù)（已發(fā)生費(fèi)用按實(shí)際支出結(jié)算）；若因病情需要繼續(xù)常規(guī)醫(yī)療，醫(yī)方將協(xié)助轉(zhuǎn)接普通診療流程。（二）您需履行以下義務(wù)：1.如實(shí)告知義務(wù)：需向醫(yī)方如實(shí)提供個(gè)人健康史（包括既往疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史、用藥史等）、生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）及心理狀態(tài)等信息；若隱瞞或虛構(gòu)信息導(dǎo)致診療失誤，責(zé)任由您自行承擔(dān)。2.配合診療義務(wù)：需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成檢查、治療及康復(fù)計(jì)劃（如按時(shí)服藥、定期復(fù)查）；若因不配合導(dǎo)致病情延誤或加重，醫(yī)方不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。3.遵守管理義務(wù)：需遵守醫(yī)院規(guī)章制度（如病房探視時(shí)間、設(shè)備使用規(guī)范）；不得干擾醫(yī)療秩序，不得威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員，否則醫(yī)方有權(quán)終止服務(wù)并移交相關(guān)部門(mén)處理。4.及時(shí)繳費(fèi)義務(wù)：需按約定時(shí)間繳納特需服務(wù)費(fèi)用（具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本同意書(shū)第四部分）；若逾期未繳，醫(yī)方有權(quán)暫停部分非緊急服務(wù)直至費(fèi)用結(jié)清。四、費(fèi)用說(shuō)明與支付方式特需醫(yī)療服務(wù)屬于非基本醫(yī)療范疇，費(fèi)用由您自行承擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。具體費(fèi)用構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)如下：1.診療類(lèi)費(fèi)用：包括特需門(mén)診診查費(fèi)（XX元/次）、特需病房床位費(fèi)（XX元/日，含基礎(chǔ)護(hù)理）、多學(xué)科會(huì)診費(fèi)（XX元/次，根據(jù)參與專(zhuān)家職稱(chēng)調(diào)整）等；2.檢查/治療類(lèi)費(fèi)用：常規(guī)檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)）按物價(jià)部門(mén)核定標(biāo)準(zhǔn)收??；特殊檢查（如基因檢測(cè)、細(xì)胞治療）按實(shí)際成本加合理利潤(rùn)定價(jià)（具體單價(jià)將在實(shí)施前書(shū)面告知）；3.藥品/耗材類(lèi)費(fèi)用：使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品按醫(yī)保規(guī)定自費(fèi)比例收取，目錄外藥品/耗材（如進(jìn)口靶向藥、特殊醫(yī)用材料）按實(shí)際采購(gòu)價(jià)加不超過(guò)15%的加成收?。?.延伸服務(wù)類(lèi)費(fèi)用：出院隨訪（XX元/次）、上門(mén)護(hù)理（XX元/次，含交通成本）、健康管理咨詢(xún)（XX元/小時(shí)）等，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已在醫(yī)院官網(wǎng)及特需服務(wù)中心公示。支付方式支持現(xiàn)金、銀行卡、電子支付（微信/支付寶），費(fèi)用需在服務(wù)結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清。若您因特殊情況需分期支付，需提前與醫(yī)方簽訂書(shū)面協(xié)議，逾期未付將按日收取0.1%的滯納金。五、醫(yī)方責(zé)任承諾醫(yī)方將嚴(yán)格履行以下責(zé)任：1.專(zhuān)業(yè)診療責(zé)任：安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為您提供服務(wù)，確保診療行為符合臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范；2.風(fēng)險(xiǎn)防范責(zé)任：在實(shí)施有創(chuàng)檢查、手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)操作前，向您充分說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)并簽署專(zhuān)項(xiàng)知情同意書(shū)；備齊急救設(shè)備與藥品，建立突發(fā)病情變化應(yīng)急處理流程（如心跳驟停3分鐘內(nèi)啟動(dòng)急救）；3.信息管理責(zé)任：建立特需患者專(zhuān)屬電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，僅允許參與診療的醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱；病歷保存期限為自服務(wù)結(jié)束之日起30年；4.爭(zhēng)議處理責(zé)任：若發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，您可通過(guò)以下途徑解決：（1）與醫(yī)方協(xié)商；（2）向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；（3）向人民法院提起訴訟。醫(yī)方將積極配合調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)病歷資料。六、同意簽署您已閱讀并完全理解本知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容（包括但不限于服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利義務(wù)及費(fèi)用等），確認(rèn)無(wú)疑問(wèn)或異議?，F(xiàn)自愿選擇接受特需醫(yī)療服務(wù)，并授權(quán)以下人員（如為未成年人或無(wú)民事行為能力人，由法定代理人簽署）代為行使相關(guān)權(quán)利、履行相關(guān)義務(wù)?；挤剑ɑ蚴跈?quán)人）簽名：____