醫(yī)療文書與病歷管理制度醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，是醫(yī)療活動(dòng)的客觀記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，更是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)。病歷管理涵蓋醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、歸檔、保存、借閱、復(fù)制、銷毀等全流程環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，確保醫(yī)療文書的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和安全性。一、醫(yī)療文書書寫規(guī)范（一）基本要求醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；電子病歷系統(tǒng)需采用實(shí)名認(rèn)證登錄，書寫內(nèi)容需符合衛(wèi)生健康行政部門制定的格式與內(nèi)容要求，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或刪除原始記錄。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；電子病歷修改需保留修改痕跡，顯示修改時(shí)間、修改人信息及修改前后內(nèi)容對(duì)比。（二）時(shí)限要求門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診留觀病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者留觀期間由經(jīng)治醫(yī)師每4小時(shí)書寫1次病情記錄，搶救患者時(shí)應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間；住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次；上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后及時(shí)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師或科主任查房記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要及時(shí)進(jìn)行，至少每周2次；疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成并簽名確認(rèn)。（三）內(nèi)容規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，需準(zhǔn)確記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果及處理意見(jiàn)；住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等，其中手術(shù)同意書需明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患者或其法定代理人簽署意見(jiàn)；病危（重）通知書需一式兩份，一份交患者家屬，一份歸病歷中保存，內(nèi)容需包含患者病情危重情況、可能出現(xiàn)的不良后果及醫(yī)療措施建議。（四）簽名要求醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置醫(yī)務(wù)人員身份標(biāo)識(shí)和數(shù)字簽名功能，確保簽名的唯一性、可靠性和可追溯性。二、病歷質(zhì)量控制管理（一）質(zhì)控體系建立三級(jí)質(zhì)控體系：一級(jí)質(zhì)控由經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及科室質(zhì)控員組成，在醫(yī)療文書書寫過(guò)程中實(shí)時(shí)自查，重點(diǎn)核查內(nèi)容完整性、時(shí)限合規(guī)性及邏輯一致性；二級(jí)質(zhì)控由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每周對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面檢查，抽查比例不低于出院病歷的30%，記錄檢查問(wèn)題并督促整改；三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦）牽頭，聯(lián)合護(hù)理部、信息中心等部門每月開(kāi)展全院病歷質(zhì)量檢查，抽查比例不低于出院病歷的10%，重點(diǎn)檢查終末病歷的合法性、規(guī)范性及診療合理性，形成質(zhì)控報(bào)告并全院通報(bào)。（二）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》制定《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，總分100分，其中及時(shí)性（20分）、完整性（30分）、規(guī)范性（30分）、診療合理性（20分）為核心指標(biāo)。評(píng)分≤75分為丙級(jí)病歷，76-89分為乙級(jí)病歷，90分及以上為甲級(jí)病歷。丙級(jí)病歷需在24小時(shí)內(nèi)完成整改，未整改或整改不合格的，扣除經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)月績(jī)效500元，科室質(zhì)控負(fù)責(zé)人連帶扣罰200元；連續(xù)2次出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)1個(gè)月并參加病歷書寫培訓(xùn)；年度內(nèi)3次及以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師，納入醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為記錄，影響職稱晉升及評(píng)優(yōu)評(píng)先。（三）反饋與改進(jìn)質(zhì)控部門每月將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋至科室，科室需在5個(gè)工作日內(nèi)提交整改報(bào)告，分析問(wèn)題原因并制定改進(jìn)措施；每季度召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)共性問(wèn)題（如手術(shù)記錄缺如、知情同意書簽署不規(guī)范等）開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)；每年對(duì)病歷質(zhì)量控制效果進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，修訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及管理流程，形成PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）閉環(huán)管理。三、病歷歸檔與保存管理（一）歸檔要求患者出院（死亡）后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于3個(gè)工作日內(nèi)完成病歷終末質(zhì)控（包括上級(jí)醫(yī)師審核、簽名確認(rèn)、電子病歷數(shù)據(jù)提交等），護(hù)士完成護(hù)理記錄及體溫單等資料的整理；科室病歷管理員需在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)將完整病歷（紙質(zhì)版與電子版）移交至醫(yī)院病案室；急診留觀病歷參照住院病歷管理，患者離觀后5個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔；死亡病例討論記錄、尸檢報(bào)告等特殊資料需在完成后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。（二）歸檔流程紙質(zhì)病歷歸檔前需按《住院病歷排列順序》進(jìn)行排序（體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病案首頁(yè)、住院患者疾病分類與代碼ICD-10、住院患者手術(shù)操作分類與代碼ICD-9-CM-3、體溫單逆序等），確保順序正確、無(wú)缺失頁(yè)；電子病歷歸檔需通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)鎖定，生成唯一的歸檔標(biāo)識(shí)，同時(shí)備份至醫(yī)院核心存儲(chǔ)系統(tǒng)及異地容災(zāi)系統(tǒng)，確保電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，且電子病歷的元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建時(shí)間、修改時(shí)間、操作人等）完整保存。（三）保存管理紙質(zhì)病歷保存期限為：門（急）診病歷自患者最后一次就診之日起保存15年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存30年），住院病歷自患者出院之日起保存30年；電子病歷保存期限與紙質(zhì)病歷一致，存儲(chǔ)介質(zhì)需采用符合國(guó)家規(guī)定的可靠存儲(chǔ)設(shè)備（如磁盤陣列、光盤等），每5年對(duì)存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，每10年進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移，防止數(shù)據(jù)丟失；死亡患者的病歷需單獨(dú)標(biāo)記，長(zhǎng)期保存；具有科研、教學(xué)價(jià)值的特殊病例（如罕見(jiàn)病、疑難重癥），經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核后可延長(zhǎng)保存期限至50年或永久保存。（四）環(huán)境要求病案室需配備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等設(shè)施，溫度控制在18-22℃，濕度控制在40%-60%；電子病歷存儲(chǔ)機(jī)房需符合《電子信息系統(tǒng)機(jī)房設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50174）要求，具備不間斷電源（UPS）、氣體滅火系統(tǒng)及監(jiān)控報(bào)警裝置，確保存儲(chǔ)環(huán)境安全穩(wěn)定。四、病歷借閱與復(fù)制管理（一）借閱管理因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，需填寫《病歷借閱申請(qǐng)單》，注明借閱理由、借閱期限（一般不超過(guò)7個(gè)工作日）及借閱人信息；住院病歷借閱需經(jīng)科室主任審核、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，門（急）診病歷借閱需經(jīng)門診部主任審核、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；借閱人需為本院在職醫(yī)務(wù)人員，不得轉(zhuǎn)借他人；借閱期間需妥善保管病歷，禁止折疊、涂改、撕頁(yè)或丟失，歸還時(shí)病案室需核對(duì)病歷完整性，發(fā)現(xiàn)損壞或缺失的，按《病歷損壞丟失處理辦法》追究責(zé)任（賠償標(biāo)準(zhǔn)為每缺失1頁(yè)200元，損壞影響使用的每處100元）。（二）復(fù)制管理患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)制病歷；復(fù)制內(nèi)容包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等客觀資料，主觀病歷（如病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等）不予復(fù)制，但在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，醫(yī)患雙方可共同對(duì)主觀病歷進(jìn)行封存；申請(qǐng)人需提供有效身份證明（患者本人需身份證，代理人需患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書，死亡患者繼承人需死亡證明、繼承人身份證及關(guān)系證明）；復(fù)制流程為：申請(qǐng)→審核→登記→復(fù)制→蓋章→發(fā)放，復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專用章，每頁(yè)標(biāo)注“病歷復(fù)制件，僅供參考”；復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行（一般為A4紙0.5元/頁(yè)，A3紙1元/頁(yè)，醫(yī)學(xué)影像資料按成本收取）。（三）特殊情況處理司法機(jī)關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)制病歷的，需出具縣級(jí)以上司法機(jī)關(guān)公函及執(zhí)行人員工作證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，在病案室工作人員陪同下查閱，不得帶離病案室；復(fù)制病歷需由病案室工作人員操作，禁止司法人員自行復(fù)制；患者因移民、保險(xiǎn)理賠等需要翻譯病歷的，需由患者委托具有資質(zhì)的翻譯機(jī)構(gòu)進(jìn)行，翻譯件需經(jīng)醫(yī)院審核并加蓋病歷專用章后生效。五、病歷銷毀管理（一）銷毀條件病歷達(dá)到法定保存期限后，由病案室提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、法務(wù)部門、檔案管理部門聯(lián)合鑒定，確認(rèn)無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值（如無(wú)醫(yī)療糾紛未結(jié)、無(wú)科研教學(xué)價(jià)值等）；未達(dá)到保存期限但因自然災(zāi)害、庫(kù)房搬遷等特殊原因需要銷毀的，需提供相關(guān)證明材料并經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)。（二）銷毀流程制定《病歷銷毀清單》，詳細(xì)記錄病歷編號(hào)、患者姓名、入院時(shí)間、出院時(shí)間、保存期限等信息；銷毀申請(qǐng)及清單需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息中心、病案室負(fù)責(zé)人簽字，報(bào)分管院長(zhǎng)審批，院長(zhǎng)簽署同意后實(shí)施；紙質(zhì)病歷銷毀可采用焚燒或碎紙機(jī)粉碎（碎紙需達(dá)到3mm×15mm以下規(guī)格），電子病歷銷毀需使用符合國(guó)家規(guī)定的數(shù)據(jù)擦除工具（如DoD5220.22-M標(biāo)準(zhǔn)），確保數(shù)據(jù)不可恢復(fù)；銷毀過(guò)程需有2名以上工作人員在場(chǎng)監(jiān)督，填寫《病歷銷毀記錄表》，記錄銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、監(jiān)督人等信息，銷毀記錄與銷毀清單一并保存30年。六、責(zé)任與監(jiān)督（一）責(zé)任劃分經(jīng)治醫(yī)師是病歷書寫的第一責(zé)任人，對(duì)病歷的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性負(fù)責(zé)；科室主任是本科室病歷管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)病歷質(zhì)控制度；病案室工作人員是病歷歸檔、保存的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的安全管理；信息中心工作人員是電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)責(zé)任人，負(fù)責(zé)保障系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)完整。（二）違規(guī)處理對(duì)未按規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫的醫(yī)師，每延遲1天扣罰績(jī)效100元，延遲超過(guò)3天的按丙級(jí)病歷處理；對(duì)篡改、偽造病歷的醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十五條規(guī)定，由縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)因管理不善導(dǎo)致病歷丟失、損壞或泄露患者隱私的工作人員，依據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)進(jìn)行處罰，造成嚴(yán)重后果的，解除勞動(dòng)合同并追究法律責(zé)任。（三）監(jiān)督機(jī)制