基層心血管疾病綜合防治指南基層心血管疾病防治是我國(guó)慢性病防控體系的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到居民健康水平和醫(yī)療資源利用效率?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為疾病防控的“網(wǎng)底”，需結(jié)合區(qū)域流行病學(xué)特征、居民健康需求及自身服務(wù)能力，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-干預(yù)-管理-轉(zhuǎn)診”全流程防治模式，重點(diǎn)關(guān)注可干預(yù)危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化早期識(shí)別與規(guī)范管理，切實(shí)降低心血管事件發(fā)生率與死亡率。一、基層心血管疾病流行特征與防控重點(diǎn)我國(guó)基層地區(qū)心血管疾病呈現(xiàn)“三高三低”特點(diǎn)：患病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率低、治療率低、控制率低。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，基層居民高血壓患病率達(dá)30%以上，糖尿病合并心血管疾病比例超40%，且農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死死亡率增速快于城市。常見類型以高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭為主，其中高血壓是基層最主要的心血管危險(xiǎn)因素，約70%的腦卒中、50%的心肌梗死與血壓未達(dá)標(biāo)直接相關(guān)。防控重點(diǎn)需聚焦“早”與“準(zhǔn)”：一方面通過(guò)人群篩查早期發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體，另一方面針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)?；鶎有杼貏e關(guān)注65歲以上老年人、肥胖人群（BMI≥28kg/m2）、有心血管疾病家族史者、長(zhǎng)期吸煙者及合并糖尿病、慢性腎病的患者，此類人群10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，屬極高?；蚋呶Ｈ后w，需優(yōu)先納入管理。二、危險(xiǎn)因素綜合管理策略（一）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是心血管疾病防治的基石，需貫穿全人群、全周期?；鶎俞t(yī)生應(yīng)結(jié)合居民飲食習(xí)慣與運(yùn)動(dòng)偏好，制定個(gè)體化指導(dǎo)方案：1.飲食管理：推廣“少鹽、少油、多蔬果、適量蛋白”模式。每日鹽攝入量≤5g（約1啤酒瓶蓋），避免腌制食品；烹調(diào)油選擇植物油（如橄欖油、菜籽油），每日≤25g；蔬菜每日≥500g（深色蔬菜占1/2以上），水果200-350g（避免果汁）；優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、禽、蛋、豆類）占總蛋白50%以上，限制紅肉（每日≤75g）及加工肉類。對(duì)合并糖尿病者，需控制精制碳水化合物（如白米、白面）攝入，增加全谷物（燕麥、糙米）比例。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：建議每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車），或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如游泳、跳繩），可分次完成（每次≥10分鐘）。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率=（220-年齡）×60%-70%為宜，合并冠心病者需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)處方（如從每日10分鐘步行開始，逐步增加至30分鐘）。強(qiáng)調(diào)“動(dòng)則有益，少坐多站”，避免連續(xù)靜坐≥1小時(shí)。3.戒煙限酒：基層需建立“詢問(wèn)-建議-幫助-隨訪”戒煙流程。首次接診時(shí)詢問(wèn)吸煙史（包括二手煙暴露），對(duì)吸煙者明確告知“吸煙是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，戒煙20分鐘后血壓開始下降，1年后冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低50%”；提供尼古丁替代療法（如貼片、口香糖）或轉(zhuǎn)診至戒煙門診；每2周隨訪1次，持續(xù)3個(gè)月。限酒標(biāo)準(zhǔn)為男性每日酒精量≤25g（約啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒50ml），女性≤15g（約啤酒450ml、葡萄酒150ml），合并高血壓或房顫者建議戒酒。（二）生物指標(biāo)控制1.血壓管理：基層需規(guī)范血壓測(cè)量（靜坐5分鐘后測(cè)坐位右上臂血壓，連續(xù)2次測(cè)量間隔1-2分鐘，取平均值），建議高血壓患者每日早晚各測(cè)1次（早晨服藥前、早餐前，晚上睡前），初診或血壓未達(dá)標(biāo)者記錄7天，達(dá)標(biāo)后每周記錄2-3天。目標(biāo)值：一般患者＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎病或年齡≥65歲者可放寬至＜150/90mmHg（但需避免＜130/60mmHg導(dǎo)致腦灌注不足）；老年收縮期高血壓患者（收縮壓150-179mmHg，舒張壓＜90mmHg）優(yōu)先選擇長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或利尿劑（如氫氯噻嗪），避免舒張壓過(guò)低（＜60mmHg）。2.血脂管理：基層需重點(diǎn)關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高危/極高危患者目標(biāo)值分別為＜2.6mmol/L、＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）。對(duì)LDL-C未達(dá)標(biāo)者，首選他汀類藥物（如阿托伐他汀10-20mg/日），起始用中等強(qiáng)度劑量，每4-8周復(fù)查血脂及肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）；對(duì)他汀不耐受或LDL-C仍高者，可聯(lián)合依折麥布（10mg/日）。3.血糖管理：基層需加強(qiáng)空腹血糖（FPG）與糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)，2型糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值一般為＜7.0%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至＜8.0%）。優(yōu)先選擇對(duì)心血管有益的藥物（如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。三、篩查與早期識(shí)別規(guī)范（一）人群篩查基層需建立“1+X”篩查模式：“1”為常規(guī)體檢必查項(xiàng)目（血壓、血糖、血脂、心電圖），“X”為針對(duì)高危人群的擴(kuò)展項(xiàng)目（如頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）。建議35歲以上居民每年至少測(cè)1次血壓、空腹血糖；40歲以上每年查1次血脂（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）；50歲以上或有胸痛癥狀者加做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（二）癥狀識(shí)別基層醫(yī)生需掌握心血管疾病“預(yù)警信號(hào)”：①胸痛（胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)＞10分鐘，可放射至左肩、下頜）；②心悸（突發(fā)心跳過(guò)快/過(guò)慢，伴頭暈、黑朦）；③呼吸困難（活動(dòng)后加重，夜間不能平臥）；④下肢水腫（雙側(cè)對(duì)稱性，晨起減輕、傍晚加重）；⑤暈厥（無(wú)誘因短暫意識(shí)喪失）。對(duì)出現(xiàn)上述癥狀者，需立即評(píng)估生命體征（心率、血壓、血氧），排除急性冠脈綜合征（ACS）、惡性心律失常等急癥。四、分級(jí)干預(yù)與轉(zhuǎn)診機(jī)制（一）低危人群（10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)＜5%）以健康教育為主，通過(guò)社區(qū)講座、健康手冊(cè)、微信公眾號(hào)推送等方式普及“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）知識(shí)，每2年進(jìn)行1次健康評(píng)估。（二）中危人群（5%-9%）納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，每6個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，指導(dǎo)生活方式調(diào)整，必要時(shí)啟動(dòng)藥物干預(yù)（如高血壓患者經(jīng)3個(gè)月生活方式干預(yù)未達(dá)標(biāo)，開始降壓治療）。（三）高危/極高危人群（≥10%）建立“一人一檔”，每月隨訪1次（電話或入戶），動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。對(duì)出現(xiàn)以下情況者需立即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院：①胸痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解；②收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥120mmHg伴頭痛、視力模糊；③靜息狀態(tài)下心率＜40次/分或＞150次/分；④突發(fā)呼吸困難伴咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰）；⑤心電圖ST段抬高或壓低≥1mm（ACS可能）。轉(zhuǎn)診時(shí)需攜帶近期檢查報(bào)告（如心電圖、血壓記錄），并與上級(jí)醫(yī)院對(duì)接醫(yī)生詳細(xì)溝通病情。五、患者教育與長(zhǎng)期管理基層需構(gòu)建“醫(yī)生-患者-家屬”三方聯(lián)動(dòng)教育模式。醫(yī)生通過(guò)門診、隨訪時(shí)進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)（如示范血壓測(cè)量、解釋藥物作用）；患者加入“心血管健康管理小組”，每月參加1次小組活動(dòng)（如飲食實(shí)操課、運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)分享）；家屬學(xué)習(xí)急救技能（如心肺復(fù)蘇、硝酸甘油使用）。利用信息化工具（如家庭醫(yī)生APP）推送個(gè)性化提醒（服藥時(shí)間、復(fù)診日期），定期發(fā)送科普視頻（如“10分鐘家庭運(yùn)動(dòng)操”“低鹽飲食食譜”）。長(zhǎng)期管理的核心是提高患者依從性，需重點(diǎn)解決“三不”問(wèn)題：不規(guī)律服藥（通過(guò)分藥盒、手機(jī)鬧鐘提醒）、不控制飲食（提供“一周食譜模板”）、不定期復(fù)查（建立隨訪提醒系統(tǒng)）。對(duì)老年患者，需簡(jiǎn)化治療方案（如選擇長(zhǎng)效藥物、每日1次服藥），并取得家屬支持，避免漏服或誤服?；鶎有难?/p>