第九章作者:李雪蘭單位:西安交通大學單位:北京大學妊娠合并內(nèi)外科疾?。ǖ?～2節(jié)）作者:楊慧霞第一節(jié)心臟病第二節(jié)糖尿病第三節(jié)病毒性肝炎第四節(jié)TORCH綜合征第五節(jié)性傳播疾病第六節(jié)血液系統(tǒng)疾病第七節(jié)甲狀腺疾病第八節(jié)急性闌尾炎第九節(jié)急性胰腺炎重點難點掌握掌握妊娠期特有心臟病的定義、診斷；掌握妊娠合并心臟病的分類；掌握妊娠合并心臟病終止妊娠的時機和方式；掌握妊娠合并糖尿病的分類；掌握妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷；掌握妊娠合并糖尿病的處理；掌握妊娠期肝臟的生理變化，妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理及預防；掌握妊娠期性傳播疾病的分類及概念；掌握妊娠期性傳播疾病的傳播途徑，臨床表現(xiàn)、診斷、處理；掌握妊娠合并血液系統(tǒng)疾病的定義、分類、診斷標準、臨床表現(xiàn)、治療；掌握妊娠合并甲狀腺疾病的常見類型、診斷指標及處理。重點難點熟悉熟悉妊娠、分娩期心血管方面的變化；熟悉妊娠合并心臟病的并發(fā)癥；熟悉妊娠對糖尿病的影響；熟悉糖尿病對妊娠的影響；熟悉TORCH綜合征的概念；熟悉弓形蟲、風疹病毒和巨細胞病毒母嬰傳播途徑，診斷和治療原則；熟悉弓形蟲、風疹病毒和巨細胞病毒對母兒的影響；熟悉TORCH感染預防；熟悉妊娠期性傳播疾病隨訪和預防；熟悉妊娠合并血液系統(tǒng)疾病的預防策略；熟悉甲狀腺疾病和妊娠之間的臨床表現(xiàn)。重點難點了解了解心功能分級；了解妊娠合并心臟病對胎兒的影響；了解妊娠期糖代謝的特點;了解妊娠和病毒性肝炎的相互影響;了解妊娠期性傳播疾病流行病學及新生兒感染的治療；了解妊娠與血液系統(tǒng)疾病之間的相互影響；了解甲狀腺疾病和妊娠之間的相互影響；了解妊娠期闌尾位置的變化、妊娠合并急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、及治療原則。心臟病

heartdisease第一節(jié)包括妊娠前已有心臟病及妊娠后新發(fā)生的心臟病流行病學：在我國孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位。其發(fā)病率各國報道為1%~4%，我國約為1%。妊娠合并心臟病婦產(chǎn)科學（第9版）妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后三天一、妊娠、分娩期對心臟病的影響婦產(chǎn)科學（第9版）最危險的三個時期妊娠合并心臟病結構異常性心臟病功能異常性心臟病妊娠期特有心臟病二、妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響婦產(chǎn)科學（第9版）

（一）先天性心臟病1.左向右分流型：房、室間隔缺損和動脈導管未閉：能否妊娠與缺損面積有關2.右向左分流型：法洛四聯(lián)癥及艾森門格綜合征等：不宜妊娠；早期終止3.無分流型：肺動脈口狹窄、主動脈狹窄及馬方綜合征：不宜妊娠；早期終止婦產(chǎn)科學（第9版）

（二）風濕性心臟病1.二尖瓣狹窄最多見，占2/3~3/42.二尖瓣關閉不全3.主動脈關閉不全及狹窄婦產(chǎn)科學（第9版）1.妊娠期高血壓性心臟病在妊娠期高血壓疾病基礎上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。2.圍產(chǎn)期心肌病指既往無心血管疾病病史的孕婦，在妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生的擴張性心肌病。心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。（三）妊娠期特有的心臟病婦產(chǎn)科學（第9版）三、妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥（一）心力衰竭（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（三）缺氧和發(fā)紺（四）靜脈栓塞和肺栓塞（五）惡性心律失常婦產(chǎn)科學（第9版）主要死亡原因——心力衰竭和感染識別早期心衰征象：輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；夜間常因胸悶而做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。婦產(chǎn)科學（第9版）

四、對胎兒的影響1.流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。2.圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。3.治療心臟病的某些藥物對胎兒也存在潛在的毒性。4.患先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生率高。婦產(chǎn)科學（第9版）

五、診斷（一）病史妊娠前有心臟病史。（二）癥狀有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛等。（三）體征慢性缺氧的體征及心臟查體異常。（四）心電圖異常。（五）X線超聲心臟結構異常等。婦產(chǎn)科學（第9版）I級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級一般體力活動不受限制一般體力活動輕度受限制一般體力活動顯著受限制一般體力活動嚴重受限制（六）心功能分級婦產(chǎn)科學（第9版）（一）可以妊娠（1）心臟病變較輕（2）心功能Ⅰ~Ⅱ級（3）既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者。六、評估與咨詢婦產(chǎn)科學（第9版）（二）不宜妊娠（1）心臟病變較重（2）心功能Ⅱ~Ⅳ級（3）既往有心力衰竭史（4）肺動脈高壓，右向左分流型先天性心臟?。?）嚴重心律失常，風濕熱活動期（6）＞35歲，病史長對于有可能行矯治手術的心臟病患者，應建議在孕前行心臟手術治療，術后再行妊娠風險評估。婦產(chǎn)科學（第9版）七、處理（一）妊娠期

不宜妊娠的心臟病孕婦應于12周前終止。

若已發(fā)生心衰，須在心衰控制后再終止妊娠。

1.決定能否繼續(xù)妊娠2.可以繼續(xù)妊娠者加強孕期保?。簷z查頻率、檢查內(nèi)容、胎兒監(jiān)測；防治心力衰竭：保證充分休息、合理飲食、預防和積極治療引起心力衰竭的誘因、動態(tài)觀察心臟功能、積極救治心力衰竭。婦產(chǎn)科學（第9版）

3.終止妊娠的時機終止時機病情評估可以妊娠至足月心臟病妊娠風險低且心功能I級者可以妊娠至32-36周妊娠風險較高但心功能I級一旦診斷盡快終止妊娠妊娠禁忌的嚴重心臟病患者婦產(chǎn)科學（第9版）終止妊娠的時機（二）分娩期心功能Ⅰ~Ⅱ級胎兒不大胎位正常宮頸條件良好者（1）第一產(chǎn)程：消除緊張，密切監(jiān)測，預防感染（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程（3）第三產(chǎn)程：放置沙袋，預防產(chǎn)后出血，限制輸液1.經(jīng)陰道分娩及分娩期處理婦產(chǎn)科學（第9版）（二）分娩期

2.剖宮產(chǎn)不宜陰道分娩限制輸液量硬膜外麻醉預防感染婦產(chǎn)科學（第9版）（三）產(chǎn)褥期（1）產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)須充分休息并密切監(jiān)護。（2）重點預防產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞。（3）心臟病妊娠風險低且心功能Ⅰ級者建議哺乳；對于疾病嚴重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功能Ⅰ級，也建議人工喂養(yǎng)；長期服用華法林者建議人工喂養(yǎng)。（4）不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術。婦產(chǎn)科學（第9版）第二節(jié)

糖尿病

孕前糖尿病的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分類婦產(chǎn)科學（第9版）二、妊娠期糖尿病一、孕前糖尿病孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素需求量相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖代謝的特點婦產(chǎn)科學（第9版）一、早中期二、中晚期妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應立即減少。妊娠與糖尿病的相互影響婦產(chǎn)科學（第9版）一、妊娠對糖尿病的影響（一）對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血；1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。GDM孕婦再次妊娠時，復發(fā)率高達33%～69%。婦產(chǎn)科學（第9版）二、糖尿病對妊娠的影響（二）對胎兒的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達25%～42%。胎兒生長受限：發(fā)生率為21%。流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導致胚胎死亡而流產(chǎn)。胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)胎兒畸形婦產(chǎn)科學（第9版）（三）對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。婦產(chǎn)科學（第9版）一、孕前糖尿病的診斷（符合下列2項中任意一項可確診）（一）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（二）妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者首次產(chǎn)前檢查時應明確是否存在妊娠前糖尿病（達到以下任何一項標準應診斷為PGDM）。臨床表現(xiàn)與診斷婦產(chǎn)科學（第9版）達到以下任何一項標準應診斷為PGDM1.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2.75g口服葡萄糖耐量試驗：服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。3.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4.糖化血紅蛋白≥6.5%。婦產(chǎn)科學（第9版）（一）推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時行OGTT。75gOGTT的診斷標準：空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。（二）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。婦產(chǎn)科學（第9版）二、妊娠期糖尿病的診斷（三）GDM的高危因素1.孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2.家族史：糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌病者。婦產(chǎn)科學（第9版）依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴重程度及預后：A級：妊娠期診斷的糖尿病；A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L；B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年；C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達10～19年；妊娠合并糖尿病的分期婦產(chǎn)科學（第9版）妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病；F級：糖尿病性腎?。籖級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血；H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。籘級：有腎移植史；婦產(chǎn)科學（第9版）一、糖尿病患者可否妊娠的指標糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的處理婦產(chǎn)科學（第9版）（一）妊娠期血糖控制目標1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。2.PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。婦產(chǎn)科學（第9版）二、糖尿病孕婦的管理（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療妊娠前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）

能量系數(shù)kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期體重增長值（kg）

妊娠中晚期每周體重增長值（kg）

均數(shù)范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標準婦產(chǎn)科學（第9版）（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療每日攝入總能量應根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定?？偰芰浚喝焉镌缙趹ＷC不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。熱卡分配：碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。早中晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。婦產(chǎn)科學（第9版）（三）運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，每餐30分鐘后進行中等強度的運動對母兒無不良影響（四）藥物治療1.口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應用的安全性和有效性不斷得到證實，在患者知情同意的基礎上，可謹慎用于部分GDM患者。2.胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標準。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。3.目前應用最普遍的一種方法是長效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用，即三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長效胰島素。從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標準。婦產(chǎn)科學（第9版）（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理1.血糖過高者（＞16.6mmol/L），先予胰島素0.2～0.4U/kg一次性靜脈注射。2.胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/（kg·h）或4～6U/h的速度輸入。3.監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降3.9～5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。婦產(chǎn)科學（第9版）（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理4.當血糖降至13.9mmol/L時，將0.9%氯化鈉注射液改為5％葡萄糖或葡萄糖鹽水，每2～4g葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止。補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。婦產(chǎn)科學（第9版）三、孕期母兒監(jiān)護孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。每1～2個月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。GDM患者主要依據(jù)病情程度需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。婦產(chǎn)科學（第9版）四、分娩時機無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產(chǎn)期，到預產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。婦產(chǎn)科學（第9版）五、分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應適當放寬剖宮產(chǎn)手術指征。婦產(chǎn)科學（第9版）六、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。陰道分娩：臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9％氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。婦產(chǎn)科學（第9版）剖宮產(chǎn)：在手術日停止皮下注射所有胰島素，監(jiān)測血糖及尿酮體，根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時靜脈輸入2～3U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2小時測1次血糖，盡量使術中血糖控制在6.7～10.0mmol/L。術后每2～4小時測1次血糖，直到飲食恢復。產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。婦產(chǎn)科學（第9版）新生兒出生時處理：留臍血，進行血糖監(jiān)測。無論出生時狀況如何，均應視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。婦產(chǎn)科學（第9版）第九章作者:陳敦金單位:廣州醫(yī)科大學作者:鄧東銳單位:華中科技大學妊娠合并內(nèi)外科疾病（第3～5節(jié)）病毒性肝炎viralhepatitis第三節(jié)病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊“l(fā)病率約為0.8%～17.8%

甲型：消化道傳播

乙型：母嬰傳播、血液傳播

丙型：母嬰傳播

丁型：依賴HBV的存在

戊型：消化道傳播

分類與傳播定義婦產(chǎn)科學（第9版）肝內(nèi)糖原儲備降低肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄降低胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝臟代謝解毒肝臟抗病能力下降肝臟負擔加重

妊娠期及分娩期肝臟的生理變化婦產(chǎn)科學（第9版）對母體的影響加重早孕反應妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加易發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡率增加病毒性肝炎對母兒的影響對圍生兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和新生兒死亡，慢性病毒攜帶狀態(tài)婦產(chǎn)科學（第9版）惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、腹瀉等消化道癥狀乏力、身體不適、全身酸痛、畏寒、發(fā)熱等流感樣癥狀皮膚黃染、尿色深黃，肝臟腫大，肝區(qū)疼痛、肝區(qū)叩擊痛血常規(guī)：

白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞異常

肝功能檢查：

血清ALT、AST升高水平

膽紅素異常或與ALT、AST分離的現(xiàn)象

凝血酶原時間與凝血酶原時間百分活度判斷疾病進展及預后

血清學及病原學檢測輔助檢查臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學（第9版）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐導致的肝損害藥物性肝損害鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝重癥肝炎肝炎標志物陰性多數(shù)為陽性上腹痛常見相對少見尿膽紅素陰性陽性尿酸明顯升高變化不明顯肝臟超聲肝臟彌漫性回聲及反射增強有“亮肝”之稱肝臟縮小，肝包膜皺縮肝靜脈顯示不清肝穿刺組織學肝細胞脂肪變性肝細胞壞死預后產(chǎn)后1周左右病情常趨于穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)恢復相對較慢病程可長達數(shù)月婦產(chǎn)科學（第9版）重癥肝炎與妊娠期急性脂肪肝的鑒別診斷與非妊娠期相同注意休息，加強營養(yǎng)護肝治療預防感染，以防感染誘發(fā)肝性腦病孕前：抗病毒治療

妊娠早期：

輕癥急性肝炎，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎者妊娠后可加重，母兒危害大，應適當治療后終止妊娠。妊娠中晚期：加強胎兒監(jiān)護，抗病毒治療，防治妊娠期高血壓疾病。分娩期：根據(jù)肝功、并發(fā)癥、產(chǎn)科情況決定分娩方式褥期：注意休息、護肝治療、預防感染產(chǎn)科處理處理原則婦產(chǎn)科學（第9版）早期診斷、早期治療，積極控制24小時后迅速終止妊娠一般支持治療：

臥床休息

，加強病情監(jiān)測，推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，積極糾正低蛋白血癥，注意消毒隔離病因治療：乙型肝炎使用核苷類藥物抗病毒治療其他治療：腎上腺皮質(zhì)激素、促肝細胞生長治療、微生態(tài)治療防治并發(fā)癥：腦水腫、肝性腦病、出血等肝衰竭等嚴重情況可進行人工肝支持治療或肝移植重癥肝炎或肝衰竭的處理婦產(chǎn)科學（第9版）原則是以切斷傳播途徑為重度肝炎的綜合預防措施。加強圍生期保健：肝炎病毒血清學檢測甲型肝炎的預防：有接觸史的孕婦肌注丙種球蛋白乙型肝炎的預防：接種乙型肝炎疫苗HBVDNA水平高的患者應用抗病毒藥物丙型肝炎的預防：減少醫(yī)源性感染、注射免疫球蛋白新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻斷HBV母嬰傳播HBIG：生后24小時內(nèi)盡早肌內(nèi)注射，劑量100~200IU乙型肝炎疫苗：0，1，6個月各注射1次乙型肝炎疫苗與HBIG，在不同部位注射新生兒乙肝疫苗接種預防婦產(chǎn)科學（第9版）第四節(jié)

TORCH綜合征TORCHsyndrome一、概念TORCH:由一組病原微生物英文名稱第一個字母組合而成T指弓形蟲O指其他（如梅毒螺旋體、微小病毒B19等）R指風疹病毒C指巨細胞病毒H主要指單純皰疹病毒婦產(chǎn)科學（第9版）風疹病毒電鏡照片弓形蟲滋養(yǎng)體（直接涂片）弓形蟲滋養(yǎng)體（吉氏染色）婦產(chǎn)科學（第9版）二、傳播途徑1.孕婦感染TOX：食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉、蛋等；帶有蟲卵的貓等動物排泄物。

RV：直接傳播或經(jīng)呼吸道飛沫傳播。CMV：主要通過飛沫、唾液、尿液和性接觸感染，也可經(jīng)輸血、人工透析和器官移植感染。2.胎兒及新生兒感染宮內(nèi)感染：血行性經(jīng)胎盤感染；上行性經(jīng)生殖道進入羊膜腔或沿胎膜外再經(jīng)胎盤感染。產(chǎn)道感染：分娩過程中通過被病原體感染的軟產(chǎn)道而感染。出生后感染：通過母親的乳汁、唾液和血液等感染。婦產(chǎn)科學（第9版）三、對母兒的影響1.對孕婦的影響大多無明顯癥狀或癥狀輕微，部分可表現(xiàn)為不典型的感冒癥狀：如低熱、乏力、關節(jié)肌肉酸痛、局部淋巴結腫大等。特征性表現(xiàn)RV：顏面部廣泛出現(xiàn)斑丘疹，可擴散至軀干和四肢，還可伴有關節(jié)痛或關節(jié)炎、頭頸部淋巴結病和結膜炎等。婦產(chǎn)科學（第9版）2.對胎兒和新生兒的影響

原發(fā)感染孕婦通過胎盤或生殖道感染胎兒，感染時胎齡越小，先天畸形發(fā)生率愈高，畸形越嚴重。（1）弓形蟲病宮內(nèi)感染率隨孕周增加而增加，但妊娠早期感染對胎兒影響最嚴重。大多數(shù)宮內(nèi)感染兒出生時沒有明顯弓形蟲病特征，隨后可逐漸出現(xiàn)肝脾大、黃疸、貧血及顱內(nèi)鈣化、腦積水和小頭畸形等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可發(fā)展為脈絡膜視網(wǎng)膜炎、學習障礙等。婦產(chǎn)科學（第9版）（2）RV感染1）在器官發(fā)生過程中感染的胎兒后遺癥最嚴重。2）妊娠20周以后感染者出生缺陷的發(fā)生率很低。3）先天性風疹綜合征可包括一個或多個臟器損害：①眼部缺陷：先天性白內(nèi)障、青光眼等；②先天性心臟?。簞用}導管未閉、肺動脈狹窄等；③感覺神經(jīng)性耳聾；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：小頭畸形、腦膜腦炎等；⑤新生兒紫癜；⑥肝脾大和黃疸；⑦射線可透過性骨病。遠期后遺癥有糖尿病、性早熟和進行性全腦炎等。婦產(chǎn)科學（第9版）（3）CMV感染CMV宮內(nèi)感染發(fā)生率：原發(fā)感染（30%～40%），復發(fā)感染（0.15%～2%）。大多數(shù)CMV宮內(nèi)感染兒出生時無癥狀，僅5%～10%有癥狀。主要表現(xiàn)：FGR、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、肝脾大、皮膚瘀點、黃疸、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、血小板減少性紫癜及溶血性貧血等。遠期可發(fā)生感覺神經(jīng)性耳聾、視力障礙、神經(jīng)功能缺陷、精神運動發(fā)育遲緩和學習障礙等。婦產(chǎn)科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷2.實驗室診斷（1）病原學檢查標本采集：母血、尿、乳汁、羊水、臍血、胎盤和胎兒血、尿等；檢測方法：循環(huán)抗原檢測；細胞學檢查；病毒分離；核酸擴增試驗。妊娠21周后且距孕婦首次感染6周以后，檢測羊水中病原體特異性DNA或RNA，

是診斷胎兒宮內(nèi)感染的首選方法。1.病史和臨床表現(xiàn)反復流產(chǎn)、不明原因死胎或出生缺陷等病史。孕前或孕期寵物接觸史，有攝食生肉或未熟肉類等生活習慣。超聲影像學發(fā)現(xiàn)胎兒水腫等宮內(nèi)發(fā)育異常。婦產(chǎn)科學（第9版）（2）血清學檢查①檢測血清中特異性抗體IgM、IgG，結合IgG親和力指數(shù)確定孕婦感染狀況。IgG出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換、IgM陽性和IgG陽性，若IgG親和力指數(shù)低，則為原發(fā)感染；若IgG親和力指數(shù)高，則為復發(fā)感染；IgG抗體滴度持續(xù)升高，病毒分離和基因測序鑒定為新病毒株可診斷再次感染；IgG陽性、IgM陰性為既往感染。②IgM分子量大，不能通過胎盤，故臍血中檢測到IgM抗體，可診斷為宮內(nèi)感染。（3）影像學診斷超聲檢查異常大多缺乏特異性，敏感度僅15%左右。磁共振（MRI）在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結構異常診斷方面具有優(yōu)勢。婦產(chǎn)科學（第9版）五、處理建議育齡婦女孕前進行TORCH感染篩查，以明確孕前感染狀態(tài)。不推薦對所有孕婦進行常規(guī)篩查。對TORCH宮內(nèi)感染兒預后評估和處理需要根據(jù)孕婦感染病原體種類、狀態(tài)、孕周、介入性產(chǎn)前診斷結果，以及是否合并有胎兒超聲異常表現(xiàn)等多方面信息進行綜合評估。不能僅僅依據(jù)血清學檢測結果而建議孕婦終止妊娠。婦產(chǎn)科學（第9版）1.弓形蟲病妊娠早期急性感染者：乙酰螺旋霉素。妊娠18周后感染的孕婦或懷疑胎兒感染者：聯(lián)合應用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氫葉酸。2.RV感染和CMV感染目前尚無特效治療方法。RV及CMV宮內(nèi)感染兒：不推薦使用抗病毒藥物，但需要綜合評估胎兒預后。婦產(chǎn)科學（第9版）六、預防1.對易感人群應早期檢查，早期診斷，及時治療。2.對RV抗體陰性的育齡婦女建議孕前接種麻風腮三聯(lián)疫苗，避孕1～3個月后計劃妊娠。婦產(chǎn)科學（第9版）第五節(jié)

性傳播疾病1.定義由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的STD。一、淋病革蘭陰性雙球菌2.傳播途徑主要通過性接觸傳播。間接傳播比例很小。孕婦感染后可累及絨毛膜、羊膜導致胎兒感染。新生兒也可在分娩時通過感染產(chǎn)道而傳染。婦產(chǎn)科學（第9版）3.對母兒的影響妊娠早期：感染性流產(chǎn)和人工流產(chǎn)后感染。妊娠晚期：絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、宮內(nèi)感染和早產(chǎn)。分娩后：易致產(chǎn)褥感染，嚴重者可引起播散性淋病（DGI)。新生兒：淋菌性結膜炎、肺炎、甚至淋菌敗血癥。新生兒淋菌性結膜炎婦產(chǎn)科學（第9版）淋菌性子宮頸管炎4.臨床表現(xiàn)陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢或灼熱，偶有下腹痛；婦科檢查可見子宮頸水腫、充血等子宮頸炎表現(xiàn)；可有尿道炎、前庭大腺炎、輸卵管炎和子宮內(nèi)膜炎等癥狀。婦產(chǎn)科學（第9版）5.診斷可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查做出診斷。實驗室檢查：分泌物涂片；淋菌培養(yǎng)及藥敏實驗；核酸擴增試驗。6.處理（1）孕婦處理治療以及時、足量、規(guī)范化用藥為原則。推薦聯(lián)合使用頭孢菌素和阿奇霉素。首選頭孢曲松鈉250mg，單次肌肉注射加阿奇霉素1g頓服。（2）新生兒處理盡快使用0.5%紅霉素眼膏預防淋菌性眼炎，并預防用頭孢曲松鈉。婦產(chǎn)科學（第9版）1.定義由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染病。（1）早期梅毒——病程在兩年以內(nèi)①一期梅毒；②二期梅毒；③早期潛伏梅毒（2）晚期梅毒——病程在兩年以上①皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神經(jīng)梅毒；④內(nèi)臟梅毒；⑤晚期潛伏梅毒。二、梅毒直接免疫熒光顯微鏡下的梅毒螺旋體暗視野顯微鏡下的梅毒螺旋體2.傳播途徑性接觸（最主要）；偶可間接感染；血液傳播。垂直傳播：經(jīng)胎盤感染；分娩時通過軟產(chǎn)道感染；產(chǎn)后哺乳等。婦產(chǎn)科學（第9版）3.對胎兒和新生兒影響可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒或先天梅毒兒。先天梅毒兒占死胎30%左右；幸存者可表現(xiàn)為：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴結腫大；晚期：楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾等。楔狀齒鞍鼻4.臨床表現(xiàn)早期：硬下疳、硬化性淋巴結炎、全身皮膚黏膜損害。晚期：永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官而危及生命。婦產(chǎn)科學（第9版）5.診斷除病史和臨床表現(xiàn)外，主要根據(jù)以下實驗室檢查方法：病原體檢查：取病損處分泌物涂片，見梅毒螺旋體確診。血清學檢查：非梅毒螺旋體試驗（VDRL，RPR）：用于篩查、觀察療效和判斷復發(fā)或再感染。梅毒螺旋體試驗（FTA-ABS，TP-PA）。腦脊液檢查：主要用于診斷神經(jīng)梅毒。先天梅毒先天性梅毒的臨床表現(xiàn)；病變部位、胎盤、羊水或臍血找到梅毒螺旋體；體液中抗梅毒螺旋體IgM抗體（+)；臍血或新生兒血非梅毒螺旋體試驗抗體滴度較母血增高4倍以上。婦產(chǎn)科學（第9版）處理（1）篩查人群所有孕婦首次產(chǎn)前檢查時；

高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，妊娠晚期和臨產(chǎn)時均應再次篩查；妊娠20周后出現(xiàn)死胎者。（2）治療原則首選青霉素治療。如梅毒患者妊娠時，已接受正規(guī)治療和隨診，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象者，應再接受一個療程治療。妊娠早期和晚期應各一個療程的治療，妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)梅毒，爭取完成2個療程治療，間隔2周。婦產(chǎn)科學（第9版）（3）治療方案

據(jù)梅毒分期采用相應的青霉素治療方案，必要時增加療程。青霉素過敏者首選脫敏和脫敏后青霉素治療。脫敏無效時，可選擇紅霉素、頭孢曲松鈉或阿奇霉素。孕婦禁用四環(huán)素和多西環(huán)素。先天梅毒血清學陽性孕婦分娩新生兒均應采用非梅毒螺旋體試驗進行定量評價。對確診或高度懷疑的先天梅毒兒均應治療：首選水劑青霉素；或普魯卡因青霉素。婦產(chǎn)科學（第9版）（4）產(chǎn)科處理梅毒感染孕婦妊娠24～26周行超聲檢查時應注意胎兒有無肝脾大等先天梅毒征象；

妊娠合并梅毒不是剖宮產(chǎn)的指征；

分娩前已接受規(guī)范抗梅毒治療且效果良好者，在排除胎兒感染后，可行母乳喂養(yǎng)。

7.隨訪經(jīng)規(guī)范化抗梅毒治療后，應用非梅毒螺旋體試驗評價療效。分娩后隨訪與未孕梅毒患者一致，對感染梅毒的孕婦分娩的新生兒應密切隨診。婦產(chǎn)科學（第9版）1.定義由人乳頭瘤病毒感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變。主要與低危型HPV6和HPV11感染有關。常與多種STD同時存在。三、尖銳濕疣HPV病毒2.傳播途徑HPV主要經(jīng)性接觸傳播。不排除間接傳播可能。垂直傳播：胎兒通過軟產(chǎn)道時因吞咽含HPV羊水、血或分泌物而感染。婦產(chǎn)科學（第9版）3.對母兒的影響（1）對母體的影響妊娠期易患尖銳濕疣，且病灶生長迅速，數(shù)目多、體積大、多區(qū)域、多形態(tài)、質(zhì)脆易碎，陰道分娩時容易導致大出血。巨大尖銳濕疣可阻塞產(chǎn)道。（2）對胎兒的影響孕婦患尖銳濕疣，有垂直傳播危險。宮內(nèi)感染極罕見。嬰幼兒感染HPV6和HPV11可引起呼吸道乳頭狀瘤。婦產(chǎn)科學（第9版）4.臨床表現(xiàn)外陰瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適等表現(xiàn)。病灶初為散在或簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細而柔軟的指樣突起。增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀等。病變多發(fā)生在性交易受損部位，也可累及陰道和子宮頸等部位。5.診斷典型的尖銳濕疣肉眼即可診斷。如癥狀不典型、診斷不明確、病情加重，建議行活組織病理檢查以明確診斷。不建議行HPV檢查。婦產(chǎn)科學（第9版）尖銳濕疣巨大尖銳濕疣婦產(chǎn)科學（第9版）6.處理治療目的：主要是緩解癥狀，減少藥物治療的母胎毒性。外陰較小病灶：局部藥物治療。病灶大且有蒂：物理治療和手術治療。妊娠期禁用足葉草堿、咪喹莫特乳膏和干擾素。妊娠合并尖銳濕疣不是剖宮產(chǎn)的指征。7.預防HPV疫苗注射可通過阻斷HPV感染預防尖銳濕疣的發(fā)生。孕婦不推薦使用HPV疫苗。哺乳期可注射HPV疫苗。婦產(chǎn)科學（第9版）1.定義單純皰疹病毒感染引起的STD，主要表現(xiàn)為生殖器及肛門皮膚潰瘍，易復發(fā)。四、生殖器皰疹單純皰疹病毒2.傳播途徑主要通過性接觸傳播。垂直傳播：85%產(chǎn)時通過感染產(chǎn)道被感染，10%產(chǎn)后感染，僅5%宮內(nèi)感染。3.對胎兒和新生兒的影響妊娠晚期的原發(fā)性感染可能與早產(chǎn)和FGR有關。新生兒感染40%局限在皮膚、眼或口腔，30%發(fā)生腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，32%出現(xiàn)伴多個重要臟器損害的播散性疾病。婦產(chǎn)科學（第9版）4.臨床表現(xiàn)生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍；疼痛；常伴腹股溝淋巴結腫痛；發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。生殖器皰疹5.診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷需依據(jù)以下實驗室檢查：病毒培養(yǎng)核酸擴增試驗抗原檢測血清學檢查婦產(chǎn)科學（第9版）6.處理（1）治療原則：減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性。妊娠36周起使用阿昔洛韋或伐昔洛韋抑制病毒復制，可降低病毒垂直傳播風險及剖宮產(chǎn)率。（2）產(chǎn)科處理有HSV感染史，分娩前對可疑病變行病毒培養(yǎng)或PCR檢測，并建議在妊娠35～36周定量檢測血清IgG、IgM抗體。對有活動性生殖道皰疹病變或前驅(qū)癥狀者，建議行剖宮產(chǎn)術。分娩時應避免進行有創(chuàng)操作。HSV活動性感染產(chǎn)婦，乳房若沒有活動性損傷可以哺乳，但應嚴格洗手。婦產(chǎn)科學（第9版）1.定義沙眼衣原體感染是常見的STD之一。五、沙眼衣原體感染CT始體鏡下形態(tài)CT包涵體鏡下形態(tài)（碘染色）2.傳播途徑主要經(jīng)性接觸傳播，間接傳播少見。孕婦感染后可發(fā)生宮內(nèi)感染，通過產(chǎn)道感染（主要）或出生后感染新生兒。3.對胎兒和新生兒的影響是否與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、圍產(chǎn)期死亡相關均存在爭議。胎兒經(jīng)污染產(chǎn)道而感染CT，主要引起新生兒肺炎和眼炎。4.臨床表現(xiàn)多無癥狀或癥狀輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見。婦產(chǎn)科學（第9版）5.診斷臨床表現(xiàn)無特征性，診斷需根據(jù)如下實驗室檢查：①CT培養(yǎng)（金標準）；②抗原檢測；③核酸擴增試驗；④血清學檢測。6.處理首選阿奇霉素，或阿莫西林。不推薦使用紅霉素，禁用多西環(huán)素、喹諾酮類和四環(huán)素。同時治療性伴侶。治療3～4周后復查CT?？赡芨腥镜男律鷥杭t霉素或阿奇霉素混懸劑0.5%紅霉素眼膏或1%四環(huán)素眼膏出生后立即滴眼。若有CT結膜炎可用1%硝酸銀液滴眼。婦產(chǎn)科學（第9版）1.與泌尿生殖道感染有關的支原體解脲支原體人型支原體生殖道支原體六、支原體感染2.傳播途徑主要通過性接觸傳播；可經(jīng)胎盤垂直傳播，或經(jīng)生殖道上行擴散引起宮內(nèi)感染；分娩過程中經(jīng)污染的產(chǎn)道感染胎兒。支原體頂端結構3.對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒影響

目前是否與不良妊娠結局有關尚存爭議。婦產(chǎn)科學（第9版）4.臨床表現(xiàn)支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，多與宿主共存，不表現(xiàn)感染癥狀。也可具有陰道炎、子宮頸炎和輸卵管炎等臨床表現(xiàn)。5.診斷實驗室檢查協(xié)助診斷①支原體培養(yǎng)；②血清學檢查；③PCR技術。6.處理

不需對下生殖道檢出

支原體而無癥狀的孕婦進行干預和治療。有癥狀的孕婦首選阿奇霉素，替代療法為紅霉素。新生兒感染選用紅霉素。婦產(chǎn)科學（第9版）1.定義獲得性免疫缺陷綜合征，又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種STD。七、獲得性免疫缺陷綜合征2.傳播途徑主要經(jīng)性接觸傳播，其次為血液傳播。孕婦感染HIV可通過胎盤傳染給胎兒，或分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道感染。出生后也可經(jīng)母乳喂養(yǎng)感染新生兒。婦產(chǎn)科學（第9版）HIV病毒的結構模式圖A.性傳播；B.母嬰傳播；C和D.血液、體液傳播婦產(chǎn)科學（第9版）傳播途徑4.臨床表現(xiàn)急性HIV感染期：發(fā)熱、盜汗、疲勞、皮疹、頭痛、淋巴結病、咽炎

、肌痛、關節(jié)痛、惡心、嘔吐和腹瀉。無癥狀期：

癥狀消退，大概10年。艾滋病期：發(fā)熱、體重下降，全身淺表淋巴結腫大，常合并各種條件性感染和腫瘤，約半數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.對母兒的影響妊娠可影響HIV感染病程，加速從無癥狀期發(fā)展為AIDS，并可加重病情。HIV感染可增加不良妊娠結局的發(fā)生和新生兒HIV感染等。婦產(chǎn)科學（第9版）診斷對高危人群應進行HIV抗體檢測?？筛鶕?jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷。實驗室檢查：抗HIV抗體陽性；CD4T淋巴細胞總數(shù)＜200/mm3，或200～500/mm3；CD4/CD8比值＜1；血清p24抗原陽性；外周血白細胞計數(shù)及血紅蛋白含量下降；β2微球蛋白水平增高；合并機會性感染病原學或腫瘤病理依據(jù)均可協(xié)助診斷。無癥狀HIV感染：無任何臨床表現(xiàn)，HIV抗體陽性，CD4T淋巴細胞總數(shù)正常，CD4/CD8比值＞1，血清p24抗原陰性。婦產(chǎn)科學（第9版）6.處理目前尚無治愈方法，主要采取抗病毒藥物治療和一般支持對癥處理。（1）抗病毒藥物具體方案應根據(jù)是否進行過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療、是否耐藥、孕周、HIVRNA水平、CD4+T淋巴細胞計數(shù)等制定。（2）其他免疫調(diào)節(jié)藥及支持對癥治療（3）產(chǎn)科處理

①盡可能縮短破膜時間；②盡量避免有創(chuàng)操作；③建議妊娠38周時選擇性剖宮產(chǎn)；④不推薦HIV感染者母乳喂養(yǎng)；⑤產(chǎn)后出血建議用催產(chǎn)素和前列腺素類藥物，不主張用麥角生物堿類藥物。7.預防宣傳教育，取締吸毒，高危人群檢測，獻血前篩查，防止醫(yī)源性感染等措施。婦產(chǎn)科學（第9版）第九章作者:陳敦金單位:廣州醫(yī)科大學作者:楊慧霞單位:北京大學妊娠合并內(nèi)外科疾?。ǖ?～9節(jié)）第六節(jié)

血液系統(tǒng)疾病1.對孕婦的影響貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術和麻醉的耐受能力也差，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩期間的風險也會增加。【對妊娠的影響】2.對胎兒的影響孕婦骨髓和胎兒在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒組織占優(yōu)勢。而鐵通過胎盤由孕婦運至胎兒是單向運輸。胎兒缺鐵程度不會太嚴重。孕婦患重度貧血時，容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎，同時對胎兒遠期也構成一定影響。一、貧血婦產(chǎn)科學（第9版）【妊娠期貧血的診斷標準】血紅蛋白濃度100~109g/L70~99g/L40~69g/L<40g/L妊娠期貧血分級輕度中度重度極重度孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細胞比容＜0.33為妊娠期貧血。妊娠期貧血分級標準婦產(chǎn)科學（第9版）（一）

缺鐵性貧血1.原因妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因。2.診斷病史：既往有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史；有長期偏食、妊娠早期嘔吐、胃腸功能紊亂導致的營養(yǎng)不良病史等。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結膜稍蒼白；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。婦產(chǎn)科學（第9版）（一）

缺鐵性貧血2.診斷實驗室檢查

血象：外周血涂片為小紅細胞低血紅蛋白性貧血。血清鐵濃度：能靈敏反映缺鐵狀況，若孕婦血清鐵＜6.5μmol/L，可以診斷為缺鐵性貧血。鐵代謝檢查婦產(chǎn)科學（第9版）（一）

缺鐵性貧血3.治療原則：補充鐵劑和去除導致缺鐵性貧血的原因補充鐵劑口服給藥：適用于血紅蛋白在70g/L以上者；深部肌內(nèi)注射：適用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑、依從性不確定者。輸血當血紅蛋白＜70g/L者建議輸血婦產(chǎn)科學（第9版）（一）

缺鐵性貧血3.治療產(chǎn)時及產(chǎn)后的處理重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后應配血備用。嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，防止產(chǎn)程過長，可陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，但應避免發(fā)生產(chǎn)傷。積極預防產(chǎn)后出血。出血多時應及時輸血。產(chǎn)程中嚴格無菌操作，產(chǎn)時及產(chǎn)后應用廣譜抗生素預防感染。婦產(chǎn)科學（第9版）（二）

巨幼細胞貧血1.原因妊娠期本病95%是因孕婦缺乏葉酸，少數(shù)因缺乏維生素B12而發(fā)病。2.巨幼細胞貧血對母兒的影響重度貧血時，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等疾病的發(fā)病率明顯增多。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形。3.臨床表現(xiàn)與診斷貧血消化道癥狀周圍神經(jīng)炎癥狀其他婦產(chǎn)科學（第9版）（二）

巨幼細胞貧血3.臨床表現(xiàn)與診斷實驗室檢查外周血象：為大細胞性貧血，血細胞比容降低.骨髓象：紅細胞系統(tǒng)呈巨幼細胞增生，不同成熟期的巨幼細胞系列占骨髓細胞總數(shù)的30%～50%，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂。葉酸及維生素B12值婦產(chǎn)科學（第9版）（二）

巨幼細胞貧血4.防治加強孕期營養(yǎng)指導補充葉酸維生素B12

血紅蛋白＜70g/L時，應少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。分娩時避免產(chǎn)程延長，預防產(chǎn)后出血，預防感染。婦產(chǎn)科學（第9版）（三）

再生障礙性貧血1.定義簡稱再障，是因骨髓造血干細胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導致造血障礙，引起外周全血細胞

（紅細胞、白細胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。婦產(chǎn)科學（第9版）（三）

再生障礙性貧血2.再障與妊娠的相互影響孕婦血液相對稀釋，使貧血加重，易發(fā)生貧血性心臟病，甚至造成心力衰竭；血小板數(shù)量減少和質(zhì)的異常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道黏膜出血；由于外周血粒細胞、單核細胞及丙種球蛋白減少、淋巴組織萎縮，使孕婦防御功能低下，易引起感染；再障孕婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，使病情進一步加重；分娩后宮腔內(nèi)胎盤剝離創(chuàng)面易發(fā)生感染，甚至引起敗血癥；妊娠期血紅蛋白≤60g/L對胎兒不利，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)；婦產(chǎn)科學（第9版）（三）

再生障礙性貧血3.臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn)為進行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血及反復感染。4.處理妊娠期治療性人工流產(chǎn)支持療法糖皮質(zhì)激素治療預防感染婦產(chǎn)科學（第9版）（三）

再生障礙性貧血4.處理分娩期盡量經(jīng)陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程，防止第二產(chǎn)程用力過度，造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內(nèi)出血?？蛇m當助產(chǎn)，但要防止產(chǎn)傷。產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，認真縫合傷口，防止產(chǎn)道血腫形成。有產(chǎn)科手術指征者，行剖宮產(chǎn)術時一并將子宮切除為宜，以免引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥期繼續(xù)支持療法，應用宮縮劑加強宮縮，預防產(chǎn)后出血，廣譜抗生素預防感染。婦產(chǎn)科學（第9版）二、特發(fā)性血小板減少性紫癜定義是一種常見的自身免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板破壞過多致外周血血小板減少。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過多，嚴重者可致內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而死亡。本病是產(chǎn)科常見的血液系統(tǒng)合并癥?！景l(fā)病機制】分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多見于成年女性。慢性型與自身免疫有關，80%～90%的患者血液中可測到血小板相關免疫球蛋白，包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等。當結合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾、肝時，可被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少。婦產(chǎn)科學（第9版）【ITP與妊娠的相互影響】1.妊娠對ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復發(fā)及使活動型ITP婦女病情加重的傾向，使ITP患者出血機會增多。2.

ITP對孕產(chǎn)婦的影響

ITP對妊娠的影響主要是出血。在分娩過程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。ITP患者妊娠時，自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦。3.

ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導致胎兒、新生兒血小板減少。血小板＜50×109/L，孕婦的胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率為9%～45%。婦產(chǎn)科學（第9版）【臨床表現(xiàn)及診斷】1.主要表現(xiàn)皮膚黏膜出血和貧血。

2.實驗室檢查血小板低于100×109/L。一般血小板低于50×109/L時才有臨床癥狀。骨髓檢查，巨核細胞正?；蛟龆?，成熟型血小板減少。血小板抗體測定大部分為陽性。婦產(chǎn)科學（第9版）【治療】1.妊娠期處理糖皮質(zhì)激素：是治療ITP的首選藥物。輸入丙種球蛋白脾切除，輸入血小板2.分娩期處理分娩方式原則上以陰道分娩為主。ITP孕婦的最大危險是分娩時出血。若行剖宮產(chǎn)，手術創(chuàng)口大、增加出血危險。3.產(chǎn)后處理妊娠期應用糖皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后應繼續(xù)應用。婦產(chǎn)科學（第9版）第七節(jié)

甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進（一）

定義是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，導致體內(nèi)甲狀腺激素過高，引起機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列變化，妊娠合并甲亢在診斷、治療上與非孕期存在一定差異。婦產(chǎn)科學（第9版）（二）妊娠對甲亢的影響妊娠早期游離T3（FT3）、T4（FT4）達到高峰值。妊娠中、晚期由于TBG的增加，使結合型T3、T4增多。與妊娠早期相比FT3、FT4處于低水平，故臨床上妊娠早期可以出現(xiàn)類甲亢癥狀，給甲亢的診斷帶來一定難度，也可加重甲亢病情。（三）甲亢對妊娠的影響甲亢對妊娠影響主要取決病情控制程度輕癥或經(jīng)治療能控制的甲亢病例，通常對妊娠影響不大。重癥或未經(jīng)治療控制的甲亢病例，容易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)，胎兒生長受限，低體重兒出生率高。某些治療甲亢的藥物可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起胎兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。婦產(chǎn)科學（第9版）（四）臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢癥狀與非孕期相同，輕癥甲亢及妊娠期首次發(fā)生的甲亢有時與正常妊娠時代

謝亢進、易激動、脈搏快等癥狀相混淆，常與GTT難以鑒別。妊娠早期惡心嘔吐、體重

下降也有類似甲亢之處。因此，妊娠期單獨出現(xiàn)以上癥狀不能作為妊娠期甲亢的診斷依

據(jù)。對既往有甲亢病史者較易診斷，但當孕婦反復出現(xiàn)心悸、休息時心率超過100次/

分、食欲旺盛、但體重不能按孕周增加、脈壓差＞50mmHg、怕熱多汗、皮膚潮紅、

腹瀉等，應警惕本病的可能。體格檢查可見皮溫升高、突眼、手震顫、心律不齊、心界

擴大，血清T3、T4增高。婦產(chǎn)科學（第9版）（四）臨床表現(xiàn)

甲狀腺危象（thyroidcrisis）是本病惡化時的嚴重癥狀，多發(fā)生在較嚴重甲亢且未予

治療或治療不充分的患者。常見誘因為手術、分娩、感染以及各種應激，孕產(chǎn)婦死亡率

較高，必須緊急處理。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量

失水引起虛脫、休克甚至昏迷，體溫＞39℃，脈率＞140次/分、甚至＞160次/分，脈

壓差增大，常因房顫或房撲而病情危重，有時伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸，血白細胞

及FT3、FT4增高。婦產(chǎn)科學（第9版）（五）診斷根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高代謝率、甲狀腺對稱性彌漫性腫大以及突眼等體征，結合實驗室檢查多可確診。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲狀腺功能亢進可能。應當進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以確定診斷及病因。血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4高于妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷可以成立。妊娠期禁忌131I碘攝取率和放射性核素掃描檢查。婦產(chǎn)科學（第9版）（六）處理1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在備孕前應該達到甲狀腺功能正常的穩(wěn)定狀態(tài)。每一種治

療手段都有各自的風險和益處，包括131I治療，甲狀腺切除術或抗甲狀腺藥物治療?？?/p>

慮131I對胎兒影響，治療后至少6個月開始懷孕。2.妊娠合并甲亢處理一般應與內(nèi)科醫(yī)師共同處置，原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保

胎兒的正常發(fā)育，安全度過妊娠及分娩期。甲亢不是終止妊娠的指征，應全面評估包括

心臟、血壓等指標，如伴甲亢性心臟病以及高血壓等嚴重情況，才能考慮終止妊娠。婦產(chǎn)科學（第9版）（六）處理妊娠期甲亢治療原則上首選藥物治療，只有藥物治療不能控制甲亢癥狀，抗甲狀腺藥物過敏者等到妊娠中期可以考慮行甲狀腺部分切除術。丙基硫氧嘧啶（PTU）與甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首選藥物。PTU通過胎盤量少、速度慢，能阻止甲狀腺激素合成并阻斷T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。為降低藥物對胎兒影響，PTU是妊娠期前16周的首選藥物。由于抗甲狀腺藥物均可通過胎盤，服用抗甲狀腺藥物時應該為其最低有效劑量，臨床上甲亢療效是使FT4值接近或輕度高于參考值上限，每4周監(jiān)測一次FT4和TSH。婦產(chǎn)科學（第9版）（六）處理3.產(chǎn)科處理妊娠期：除孕期應加強監(jiān)護，注意宮高、腹圍增長、每1~2個月進行胎兒超聲檢查、評估胎兒體重。妊娠足月后加強母兒監(jiān)護，決定分娩方式，適時終止妊娠。分娩期：除有產(chǎn)科因素外原則上可選擇陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后給予精神安慰或?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛，吸氧，注意補充能量，病情嚴重者行手術助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應預防感染，預防并發(fā)癥的發(fā)生，注意產(chǎn)后出血及甲狀腺危象。婦產(chǎn)科學（第9版）（六）處理4.新生兒的處理注意甲狀腺大小，有無雜音，有無甲亢或甲狀腺功能低下的癥狀和體征。5.產(chǎn)后哺乳問題部分甲亢患者產(chǎn)后有病情加重傾向，需要繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物，MMI是哺乳期首選

藥物。20～30mg/d劑量是安全的。PTU作為二線藥物。服用方法是哺乳后分次服藥，

且應定期檢查嬰兒甲狀腺功能。婦產(chǎn)科學（第9版）二、妊娠合并甲狀腺功能減退癥（一）

定義是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征。主要

分為臨床甲減和亞臨床甲減。婦產(chǎn)科學（第9版）（二）

對母兒的影響1.對孕產(chǎn)婦的影響甲減患者孕早、晚期產(chǎn)科并發(fā)癥均明顯增加。流產(chǎn)增加60%，子癇前

期風險增加20%，除此之外，胎盤早剝、胎兒窘迫、心力衰竭、低出生體重兒、胎死宮

內(nèi)發(fā)生率也會增加。多次流產(chǎn)者體內(nèi)抗甲狀腺抗體水平增加明顯。2.對圍產(chǎn)兒的影響嚴重甲減的孕婦經(jīng)過合理治療，圍產(chǎn)兒預后良好。但未經(jīng)治療的甲減

孕婦，其胎兒死亡、流產(chǎn)、循環(huán)系統(tǒng)畸形、低出生體重新生兒發(fā)生率明顯增加，先天性

缺陷與智力發(fā)育遲緩的發(fā)生率也增加。婦產(chǎn)科學（第9版）（三）

臨床表現(xiàn)

妊娠期甲減的癥狀及體征主要有全身疲乏、困倦、記憶力減退、食欲減退、聲音嘶啞、

便秘、言語徐緩和精神活動遲鈍等，但常與妊娠早期表現(xiàn)相混淆。水腫主要在面部，

特別是眼眶腫脹并下垂，面部表情呆滯，頭發(fā)稀疏，皮膚干燥，出汗少，低體溫，下

肢粘液性水腫，非凹陷性。嚴重者出現(xiàn)心臟擴大、心包積液、心動過緩、腱反射遲鈍

等。先天性甲減治療較晚的患者，身材矮小。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺腫

大，質(zhì)地偏韌，表面光滑或呈結節(jié)狀。婦產(chǎn)科學（第9版）（四）

診斷1.早期篩查高危因素妊娠前已服用甲狀腺激素制劑者；有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺部分切除及131I治療者；有甲狀腺病家族史者；已知存在甲狀腺自身抗體者；甲狀腺腫大者；提示存在甲減癥狀或體征者；患有1型糖尿病患者；患有其他自身免疫疾病者；婦產(chǎn)科學（第9版）（四）

診斷1.早期篩查高危因素有頸部不適病史者；不育婦女也應行TSH檢查以除外甲減。2.臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4小于妊娠期參考值下限，結合癥狀可診斷3.亞臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值的上限，F(xiàn)T4正常；單純低T4血癥（isolatedhypothyroxinemia）：TSH正常，僅FT4降低。婦產(chǎn)科學（第9版）（五）

處理1.孕前處理既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L。2.臨床甲減妊娠期處理妊娠期母體與胎兒對甲狀腺激素的需求量從妊娠第6周開始增加，直到孕20周達到平衡狀態(tài)。所以，妊娠期間L-T4用量較非孕期增加30%~50%，于妊娠1~20周，應每4周監(jiān)測1次甲功，妊娠26~32周至少監(jiān)測1次，根據(jù)甲功調(diào)整用藥量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分別控制在0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L。婦產(chǎn)科學（第9版）（五）

處理3.亞臨床甲減妊娠期處理對單純亞臨床甲減孕婦是否需要治療，目前尚無統(tǒng)一意見。4.對單純低T4血癥患者目前不推薦L-T4治療。5.分娩后，L-T4應減至孕前的劑量，產(chǎn)后6周需要再進行甲狀腺功能檢測。6.除上述治療外，孕期應加強營養(yǎng)指導，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況遲緩；加強孕期和分娩期胎兒的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫；除外其他產(chǎn)科因素應鼓勵陰道試產(chǎn)，注意預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。7.新生兒監(jiān)護新生兒出生后應查甲狀腺功能，孕婦血中TGAb和TPOAb均可通過胎盤，導致胎兒甲減，影響胎兒發(fā)育。婦產(chǎn)科學（第9版）急性闌尾炎第八節(jié)妊娠合并急性闌尾炎妊娠期最常見的外科急腹癥妊娠各期均可發(fā)生，但常見于妊娠期前6個月妊娠期闌尾炎位置的特點妊娠初期闌尾的位置與非妊娠期相似，右髂前上棘至臍連線中外1/3處（麥氏點）隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外移位，產(chǎn)后14日回到非妊娠位置妊娠期急性闌尾炎對母兒的影響對母體的影響:闌尾炎穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎較非孕期多對圍產(chǎn)兒的影響：胎兒缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、增加圍產(chǎn)兒死亡率婦產(chǎn)科學（第9版）臨床表現(xiàn)與診斷

妊娠早期：與非妊娠期基本相同。腹疼、右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，常合并消化道癥狀。妊娠中、晚期：臨床表現(xiàn)常不典型。常無明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾位于子宮背面時，疼痛可位于右側腰部。約80%的孕婦其壓痛點在右下腹，但壓痛點位置常偏高。

壓痛、反跳痛和腹肌緊張常不明顯。妊娠期白細胞計數(shù)＞15×109/L