作者:薛鳳霞單位:天津醫(yī)科大學(xué)第十八章外陰及陰道炎癥（第1節(jié)）第一節(jié)陰道微生態(tài)重點難點了解了解女性陰道微生態(tài)及其評價系統(tǒng)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰及陰道炎癥是婦科最常見的疾病，各年齡組均可發(fā)病外陰及陰道炎癥可單獨存在，也可兩者同時存在常見的陰道炎癥包括：細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎需氧菌性陰道炎萎縮性陰道炎婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）概述陰道微生態(tài)第一節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)陰道局部免疫系統(tǒng)陰道微生物群陰道解剖結(jié)構(gòu)陰道微生態(tài)陰道微生態(tài)是由陰道微生物群、宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及陰道局部免疫系統(tǒng)共同組成的生態(tài)系統(tǒng)陰道內(nèi)正常微生物群婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）正常陰道微生物群其它專性厭氧菌革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌加德納菌大腸埃希菌摩根菌類桿菌、動彎桿菌消化球菌、消化鏈球菌梭桿菌、普雷沃菌支原體假絲酵母菌婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)平衡及影響因素雌激素乳桿菌陰道黏膜免疫系統(tǒng)陰道pH值使陰道鱗狀上皮增厚并增加糖原含量維持陰道酸性環(huán)境維持陰道黏膜免疫功能陰道內(nèi)優(yōu)勢菌分泌H2O2、細(xì)菌素等競爭排斥，防御感染黏膜屏障作用免疫調(diào)節(jié)作用陰道正常pH值≤4.5，多在3.8～4.4有利于乳酸桿菌生長抑制其他病原菌生長婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）相互依賴相互制約動態(tài)平衡陰道微生態(tài)平衡示意圖婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)平衡破壞，陰道炎癥發(fā)生雌激素水平低下嬰幼兒可發(fā)生嬰幼兒外陰炎絕經(jīng)后女性可發(fā)生萎縮性陰道炎萎縮性陰道炎的臨床表現(xiàn)陰道壁充血水腫、可見出血點婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道的酸性環(huán)境改變，不利于乳桿菌生長：如頻繁性交（性交后陰道pH值可上升至7.2并維持6～8小時）、陰道灌洗等，若厭氧菌過度生長，可導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)陰道分泌物稀薄、均質(zhì)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）長期應(yīng)用廣譜抗生素，可抑制乳桿菌生長若真菌過度生長，可導(dǎo)致外陰陰道假絲酵母菌病外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物性狀陰道分泌物呈豆渣樣婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外源性病原體入侵如陰道毛滴蟲的侵入，可導(dǎo)致滴蟲陰道炎滴蟲陰道炎陰道分泌物性狀陰道分泌物泡沫、膿性婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)評價及臨床應(yīng)用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)檢測和功能學(xué)檢測兩部分目前以形態(tài)學(xué)檢測為主，功能學(xué)檢測為輔形態(tài)學(xué)檢測陰道分泌物濕片主要檢查線索細(xì)胞、陰道毛滴蟲及白細(xì)胞陰道分泌物革蘭染色涂片主要評價優(yōu)勢菌、Nugent評分以及有無

假絲酵母菌的假菌絲、芽生孢子功能學(xué)檢測pH值H2O2反映中性粒細(xì)胞的白細(xì)胞酯酶厭氧菌代謝產(chǎn)物唾液酸苷酶其它婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)評價——形態(tài)學(xué)檢查正常陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000×）背景菌落為陰道內(nèi)優(yōu)勢菌乳桿菌（箭頭所指）正常陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）背景菌落為陰道內(nèi)優(yōu)勢菌乳桿菌（箭頭所指）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）細(xì)菌性陰道病陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000×）細(xì)菌性陰道病陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）線索細(xì)胞線索細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000×）外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物濕片鏡檢圖片（400×）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）滴蟲陰道炎陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000×）滴蟲陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲白細(xì)胞白細(xì)胞陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）需氧菌性陰道炎陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片背景菌落非乳桿菌，為革蘭染色陰性菌箭頭所指為白細(xì)胞（1000×）需氧菌性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）箭頭所指為白細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）萎縮性陰道炎陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000×）萎縮性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）基底細(xì)胞白細(xì)胞基底細(xì)胞白細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰陰道假絲酵母菌病合并細(xì)菌性陰道病陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）外陰陰道假絲酵母菌病合并細(xì)菌性陰道病陰道分泌物革蘭染色圖片（1000×）假菌絲線索細(xì)胞假菌絲線索細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰陰道假絲酵母菌病合并需氧菌性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400×）外陰陰道假絲酵母菌病合并需氧菌性陰道炎陰道分泌物革蘭染色圖片（1000×）假菌絲基底細(xì)胞中毒性白細(xì)胞假菌絲白細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)在陰道感染的診治中起著主要作用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)：可準(zhǔn)確診斷單一病原體的陰道感染可及時發(fā)現(xiàn)各種混合陰道感染對評價殺滅病原體后陰道微生態(tài)的恢復(fù)也具有指導(dǎo)意義雌激素、局部pH值、乳桿菌以及陰道黏膜免疫系統(tǒng)在維持陰道微生態(tài)平衡中具有重要作用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)檢測（為主）功能學(xué)檢測（為輔）作者:李小毛單位:中山大學(xué)第十八章外陰及陰道炎癥（第2~7節(jié)）第一節(jié)陰道微生態(tài)系統(tǒng)第二節(jié)非特異性外陰炎（略）第三節(jié)前庭大腺炎癥第四節(jié)滴蟲陰道炎第五節(jié)外陰陰道假絲酵母菌病第六節(jié)細(xì)菌性陰道炎第七節(jié)萎縮性陰道炎第八節(jié)嬰幼兒外陰陰道炎（略）重點難點熟悉了解掌握掌握外陰陰道假絲酵母菌病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；掌握細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；掌握滴蟲陰道炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。熟悉前庭大腺炎癥的臨床表現(xiàn)及治療原則；熟悉萎縮性陰道炎及嬰幼兒外陰陰道炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解女性生殖道生理防御機制。陰道分泌物濕片顯示乳酸桿菌革蘭染色圖片顯示乳酸桿菌優(yōu)勢菌——乳酸桿菌乳酸桿菌乳酸桿菌婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前庭大腺炎癥第三節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前庭大腺炎前庭大腺膿腫前庭大腺囊腫發(fā)生感染炎癥進(jìn)行性加重膿腫吸收繼發(fā)感染手術(shù)治療前庭大腺膿腫切開引流術(shù)前庭大腺囊腫切除術(shù)前庭大腺囊腫造口術(shù)藥物治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療前庭大腺膿腫滴蟲陰道炎第四節(jié)病因病原體：陰道毛滴蟲屬厭氧的寄生性原蟲可寄生于陰道、尿道、尿道旁腺等。適宜生長溫度25~40oC，pH5.2~6.6傳播途徑：直接傳播：性接觸傳播間接傳播：浴器、泳池、衣物其他：醫(yī)源性（污染的器械）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道毛滴蟲臨床表現(xiàn)癥狀：陰道分泌物增多：稀薄膿性、泡沫狀、有異味

外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等

其他：尿道感染癥狀、不孕體征：陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量稀薄膿性、泡沫狀陰道分泌物婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）滴蟲陰道炎窺診圖診斷檢測方法：

0.9％氯化鈉溶液濕片法（簡便）培養(yǎng)法注意事項：取分泌物前24～48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥陰道窺器不涂潤滑劑及時送檢并注意保暖婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道分泌物濕片顯示滴蟲（+）革蘭染色圖片顯示滴蟲（+）滴蟲滴蟲婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療原則：全身用藥全身用藥甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。性伴侶的治療性伴侶同時進(jìn)行治療避免無保護(hù)性交及陰道沖洗妊娠期滴蟲陰道炎的治療甲硝唑（B類藥物）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰陰道假絲酵母菌病第五節(jié)病因病原體：

80%～90%病原體為白假絲酵母菌10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌假絲酵母菌：條件致?。杭纳?0%非孕婦，30%孕婦適宜生長pH4.0~4.7不耐熱，對干燥、紫外線、化學(xué)制劑抵抗婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）發(fā)病誘因：長期應(yīng)用廣譜抗生素妊娠糖尿病大量應(yīng)用免疫抑制劑接受大量雌激素治療傳播途徑：內(nèi)源性感染：條件致?。谇?、腸道、陰道）外源性感染：性接觸傳播、間接傳播婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)癥狀：

外陰奇癢、灼痛、性交痛以及排尿痛

（尿液刺激水腫的外陰導(dǎo)致疼痛）陰道分泌物增多：白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣

體征：

外陰紅斑、水腫，可伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落

小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外陰陰道假絲酵母菌病窺診圖診斷陰道分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診。檢測方法：10%氫氧化鉀溶液濕片法

革蘭染色檢查

培養(yǎng)法

其他婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）培養(yǎng)法：假絲酵母菌菌落婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）單純性VVC復(fù)雜性VVC正常健康的非孕婦女（免疫功能正常）、偶發(fā)、輕中度、白假絲酵母菌,

VVC評分<7分VVC評分≥

7分妊娠期、未控制的糖尿病、免疫抑制等一年內(nèi)有癥狀性VVC發(fā)作3次或3次以上重度VVC特殊宿主VVC復(fù)發(fā)性VVCVVC非白假絲酵母菌所致VVCVVC的分類婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）VVC臨床評分標(biāo)準(zhǔn)評分項目0123瘙癢無偶有發(fā)作，可被忽略能引起重視持續(xù)發(fā)作，坐立不安疼痛無輕中重陰道黏膜充血、水腫無輕中重外陰抓痕、皸裂、糜爛無//有分泌物量無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出評分＜7分為輕、中度VVC；評分≥7分為重度VVC。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療原則：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物消除誘因：積極治療糖尿病及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾用開水燙洗婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）單純性VVC：局部用藥①克霉唑制劑，1粒（500mg），單次用藥；或每晚1粒（150mg），連用7日②咪康唑制劑，每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg），單次用藥③制霉菌素制劑，每晚1粒（10萬U），連用10～14日全身用藥：氟康唑150mg，頓服婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）復(fù)雜性VVC：重度VVC：在單純性VVC的治療的基礎(chǔ)上延長一個療程的治療時間局部用藥3～7日療法，延長為7～14日口服或局部用藥一日療法，則在72小時后加用1次婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）復(fù)雜性VVC：復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。簭娀委?鞏固治療定義：1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實的VVC發(fā)作4次或以上，稱為RVVC強化治療方案：強化治療若為局部治療，延長治療時間為7～14日；若口服氟康唑150mg，則第4日、第7日各加服1次鞏固治療：目前國內(nèi)外尚無成熟方案，可口服氟康唑150mg，每周1次；也可根據(jù)復(fù)發(fā)規(guī)律，在每月給予一個療程局部用藥，連續(xù)6個月。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）復(fù)雜性VVC：妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病以局部治療為主，禁用口服唑類抗真菌藥物非白假絲酵母菌病非氟康唑口服抗真菌藥如伊曲康唑婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）細(xì)菌性陰道病第六節(jié)定義細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的加德納菌及厭氧菌等混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病因陰道內(nèi)的細(xì)菌生態(tài)平衡失調(diào)（菌群失調(diào)）→陰道乳酸桿菌↓→細(xì)菌繁殖↑（主要為厭氧菌，如加德納菌）原因頻繁性交陰道灌洗使陰道堿化婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)癥狀：10%～40%患者無臨床癥狀有癥狀者：陰道分泌物增多，可伴輕度外陰瘙癢或燒灼感，性交后加重。陰道分泌物增多：灰白色、均勻一致、稀薄分泌物，有魚腥臭味體征：陰道黏膜可無充血的炎癥表現(xiàn)灰白色、均勻一致、稀薄分泌物常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易從陰道壁拭去婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷檢測方法：濕片法胺試驗：取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀溶液1～2滴，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭氣味，系因胺遇堿釋放氨所致。培養(yǎng)法（少用）其他：Nugent革蘭染色評分、陰道分泌物智能識別系統(tǒng)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷必備條件：線索細(xì)胞陽性線索細(xì)胞：表面粘附了大量細(xì)小顆粒的陰道脫落鱗狀上皮細(xì)胞這些細(xì)小顆粒為加德納菌及其他厭氧菌顯微鏡下所見的鱗狀上皮細(xì)胞表面毛糙、模糊、邊界不清，邊緣呈鋸齒狀婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道分泌物濕片顯示線索細(xì)胞（+）革蘭染色圖片顯示線索細(xì)胞（+）線索細(xì)胞線索細(xì)胞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）線索細(xì)胞陰道分泌物濕片顯示線索細(xì)胞（+）革蘭染色圖片顯示線索細(xì)胞（+）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.線索細(xì)胞陽性：細(xì)菌性陰道病時線索細(xì)胞需大于20％2.勻質(zhì)、稀薄、灰白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁3.陰道分泌物pH＞4.54.胺試驗陽性Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，上述4項中有3項陽性，多數(shù)認(rèn)為1為必備條件。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無或輕度瘙癢重度瘙癢，燒灼感，分泌物增多分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點白色，勻質(zhì)，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄膿性，泡沫狀陰道黏膜正常水腫、紅斑散在出血點陰道pH＞4.5＜4.5＞4.5胺試驗陽性陰性可為陽性顯微鏡檢查線索細(xì)胞，極少白細(xì)胞芽生孢子及假菌絲，少量白細(xì)胞陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞細(xì)菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷治療治療指征：有癥狀的患者、進(jìn)行宮腔手術(shù)操作的無癥狀患者治療方案：口服用藥：甲硝唑、替硝唑或克林霉素局部用藥：甲硝唑制劑或克林霉素軟膏可選用恢復(fù)陰道正常菌群的制劑妊娠期和哺