醫(yī)療保障方案工作計劃為進一步提升醫(yī)療保障服務水平，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，結合實際情況，特制定本。一、工作目標1.提升保障水平：逐步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的保障標準，降低參保人員的醫(yī)療費用負擔，確保醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例穩(wěn)定在合理水平。2.優(yōu)化服務質量：加強醫(yī)保經辦服務體系建設，提高服務效率和便捷性，推進醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、信息化，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務“網上辦”“掌上辦”“一次辦”，提升參保人員的滿意度。3.加強基金監(jiān)管：建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行，提高基金使用效率。4.促進三醫(yī)聯(lián)動：加強與衛(wèi)生健康、財政、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進醫(yī)療資源合理配置，推動分級診療制度建設，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務整體效能。二、工作重點（一）完善醫(yī)保政策體系1.調整基本醫(yī)保政策-深入調研參保人員的醫(yī)療需求和醫(yī)保基金運行情況，根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，適時調整基本醫(yī)保的籌資標準、報銷范圍和報銷比例。-優(yōu)化門診統(tǒng)籌政策，擴大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，提高門診報銷待遇，將更多的常見病、多發(fā)病納入門診統(tǒng)籌保障范圍，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。-完善異地就醫(yī)直接結算政策，進一步擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，簡化異地就醫(yī)備案流程，提高異地就醫(yī)結算效率，方便參保人員異地就醫(yī)。2.強化大病保險保障功能-完善大病保險制度，提高大病保險的保障水平和保障范圍，將更多的高額醫(yī)療費用納入大病保險報銷范圍，降低參保人員大病醫(yī)療費用負擔。-建立大病保險動態(tài)調整機制，根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況和大病醫(yī)療費用發(fā)生情況，適時調整大病保險的籌資標準、報銷比例和起付線，確保大病保險制度可持續(xù)運行。3.健全醫(yī)療救助制度-加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險的有效銜接，建立健全多層次醫(yī)療救助體系，提高醫(yī)療救助的精準性和有效性。-完善醫(yī)療救助對象認定標準和救助方式，擴大醫(yī)療救助覆蓋范圍，將更多的困難群眾納入醫(yī)療救助保障范圍，提高醫(yī)療救助的保障水平。-加強醫(yī)療救助資金管理，提高資金使用效率，確保醫(yī)療救助資金安全穩(wěn)定運行。（二）加強醫(yī)保經辦服務1.推進醫(yī)保服務標準化建設-制定醫(yī)保經辦服務標準和規(guī)范，明確各項醫(yī)保業(yè)務的辦理流程、辦理時限和服務要求，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化。-加強醫(yī)保經辦服務窗口建設，優(yōu)化服務環(huán)境，提高服務質量，為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務。2.提升醫(yī)保信息化水平-加快醫(yī)保信息化建設步伐，推進醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造，提高醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。-推廣應用醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)醫(yī)保繳費、就醫(yī)結算、報銷查詢等業(yè)務的線上辦理，提高醫(yī)保服務的便捷性和效率。-加強醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)質量，為醫(yī)保政策制定、基金監(jiān)管和服務優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。3.優(yōu)化醫(yī)保經辦服務流程-簡化醫(yī)保業(yè)務辦理手續(xù)，減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦理時限，提高醫(yī)保經辦服務效率。-推進醫(yī)保業(yè)務“一網通辦”，整合醫(yī)保服務資源，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務線上線下一體化辦理，讓參保人員“最多跑一次”。-加強醫(yī)保經辦服務機構與醫(yī)療機構、藥店的合作，建立健全醫(yī)保費用結算機制，提高醫(yī)保費用結算效率。（三）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.建立健全監(jiān)管機制-完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，加強醫(yī)保基金監(jiān)管的制度化、規(guī)范化建設。-加強醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設，提高監(jiān)管人員的業(yè)務素質和執(zhí)法能力，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供有力的人才保障。-建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報獎勵制度，鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成全社會共同監(jiān)管的良好氛圍。2.加強日常監(jiān)督檢查-加大醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)督檢查力度，定期對醫(yī)療機構、藥店的醫(yī)保服務行為進行檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為。-建立醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術手段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和預警醫(yī)保基金風險。-加強醫(yī)保費用審核結算管理，嚴格審核醫(yī)保費用報銷憑證，確保醫(yī)保費用合理合規(guī)支出。3.開展專項治理行動-針對醫(yī)保領域的突出問題，定期開展專項治理行動，嚴厲打擊惡意騙保、虛假住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為。-加強與公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機制，形成打擊欺詐騙保的工作合力。-對欺詐騙保行為實行“零容忍”，依法依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。（四）促進三醫(yī)聯(lián)動改革1.推進醫(yī)保支付方式改革-積極推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構合理診療，控制醫(yī)療費用不合理增長。-建立醫(yī)保支付標準動態(tài)調整機制，根據(jù)醫(yī)療服務成本、物價指數(shù)等因素，適時調整醫(yī)保支付標準，確保醫(yī)保支付標準合理、科學。-加強醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務價格改革的協(xié)同推進，促進醫(yī)療服務價格合理調整，提高醫(yī)療服務質量和效率。2.加強藥品和耗材集中采購-積極參與國家和省級藥品和耗材集中采購工作，擴大集中采購范圍，降低藥品和耗材價格，減輕參保人員用藥負擔。-加強藥品和耗材采購管理，規(guī)范采購流程，確保采購質量，提高采購效率。-建立藥品和耗材價格監(jiān)測機制，加強對藥品和耗材價格的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理價格異常波動問題。3.推動分級診療制度建設-加強醫(yī)保政策引導，完善分級診療醫(yī)保支付政策，提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例，引導參保人員合理就醫(yī)，促進分級診療制度建設。-加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提高基層醫(yī)療機構的服務能力和水平，為分級診療制度建設提供有力的技術支撐。-建立健全雙向轉診機制，加強醫(yī)療機構之間的協(xié)作配合，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和有效利用。三、工作安排（一）第一階段（[具體時間段1]）1.政策研究與制定-開展醫(yī)保政策調研，收集參保人員、醫(yī)療機構、藥店等方面的意見和建議，為醫(yī)保政策調整提供依據(jù)。-研究制定基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等政策調整方案，報上級部門批準后組織實施。2.信息化建設推進-制定醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造方案，明確建設目標、任務和時間節(jié)點。-啟動醫(yī)保電子憑證推廣應用工作，開展宣傳培訓活動，引導參保人員使用醫(yī)保電子憑證。3.基金監(jiān)管準備-建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報獎勵制度，向社會公布舉報電話和郵箱。-組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員業(yè)務培訓，提高監(jiān)管人員的業(yè)務素質和執(zhí)法能力。（二）第二階段（[具體時間段2]）1.政策實施與宣傳-正式實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等政策調整方案，加強政策宣傳解讀，確保參保人員了解政策內容和辦理流程。-開展醫(yī)保政策進社區(qū)、進企業(yè)、進學校等宣傳活動，提高政策知曉率和覆蓋面。2.經辦服務優(yōu)化-推進醫(yī)保服務標準化建設，制定并公布醫(yī)保經辦服務標準和規(guī)范。-優(yōu)化醫(yī)保經辦服務流程，簡化業(yè)務辦理手續(xù)，提高服務效率。3.基金監(jiān)管檢查-開展醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)督檢查工作，對醫(yī)療機構、藥店的醫(yī)保服務行為進行抽查。-建立醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)控。（三）第三階段（[具體時間段3]）1.支付方式改革-全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，制定并公布醫(yī)保支付標準。-加強醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務價格改革的協(xié)同推進，促進醫(yī)療服務價格合理調整。2.藥品耗材采購-積極參與國家和省級藥品和耗材集中采購工作，組織醫(yī)療機構簽訂采購合同。-加強藥品和耗材采購管理，確保采購質量和供應穩(wěn)定。3.專項治理行動-開展醫(yī)保領域專項治理行動，嚴厲打擊欺詐騙保行為，對違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理。-加強與公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，形成打擊欺詐騙保的工作合力。（四）第四階段（[具體時間段4]）1.總結評估-對全年醫(yī)療保障工作進行總結評估，分析工作中存在的問題和不足，提出改進措施和建議。-收集參保人員、醫(yī)療機構、藥店等方面的意見和建議，為下一年度工作提供參考。2.持續(xù)改進-根據(jù)總結評估結果，制定下一年度醫(yī)療保障工作計劃，明確工作目標、任務和措施。-持續(xù)推進醫(yī)保政策完善、經辦服務優(yōu)化、基金監(jiān)管加強和三醫(yī)聯(lián)動改革等工作，不斷提升醫(yī)療保障服務水平。四、保障措施（一）加強組織領導成立醫(yī)療保障工作領導小組，明確各成員單位的職責分工，加強對醫(yī)療保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調和指導。定期召開工作會議，研究解決工作中存在的問題，確保各項工作順利推進。（二）強化部門協(xié)作加強與衛(wèi)生健康、財政、藥品監(jiān)管等部門的溝通協(xié)調，建立健全部門間信息共享、協(xié)同合作機制。各部門要各司其職、各負其責，形成工作