2025CSCO子宮內(nèi)膜癌診療指南解讀精準診療，規(guī)范前行目錄第一章第二章第三章疾病概述與分類更新診斷標準優(yōu)化手術治療策略目錄第四章第五章第六章內(nèi)科治療進展特殊病例管理臨床實踐要點疾病概述與分類更新1.01子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，主要分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型），其中I型占多數(shù)且預后較好。疾病定義02近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在發(fā)達國家，可能與肥胖、糖尿病等代謝綜合征的增加有關。發(fā)病率趨勢03絕經(jīng)后女性、長期無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征患者、接受雌激素替代治療者及Lynch綜合征患者是子宮內(nèi)膜癌的高危人群。高危人群04北美和歐洲發(fā)病率最高，亞洲國家相對較低，但城市化進程加快導致亞洲國家的發(fā)病率逐年上升。地域差異定義與流行病學特征分子分型最新進展基于癌癥基因組圖譜（TCGA）研究，子宮內(nèi)膜癌分為POLE超突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）、低拷貝數(shù)型和高拷貝數(shù)型，具有不同的預后和治療反應。TCGA分子分型結(jié)合POLE突變、MSI狀態(tài)和p53狀態(tài)，將子宮內(nèi)膜癌分為四類，指導個體化治療策略的制定。臨床實用簡化分型研究發(fā)現(xiàn)HER2擴增、PIK3CA突變和PTEN缺失等分子改變在部分子宮內(nèi)膜癌中較為常見，為靶向治療提供潛在方向。分子靶點探索2025版指南采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）最新分期標準，強調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和宮旁組織侵犯的評估對分期的影響。FIGO分期更新根據(jù)腫瘤細胞分化程度分為G1（高分化）、G2（中分化）和G3（低分化），其中G3腫瘤侵襲性更強且預后較差。病理分級標準新版指南建議將分子分型結(jié)果納入病理報告中，以輔助臨床治療決策和預后評估。分子標志物整合全面手術分期包括全子宮及雙附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，必要時進行大網(wǎng)膜切除和腹膜活檢。手術病理分期要點臨床病理分期標準診斷標準優(yōu)化2.多模態(tài)影像融合技術結(jié)合MRI、PET-CT和超聲造影，提高腫瘤定位精度和分期準確性。人工智能輔助診斷通過深度學習算法分析影像特征，實現(xiàn)微小病灶的自動化識別和良惡性鑒別。動態(tài)增強掃描標準化統(tǒng)一造影劑注射協(xié)議和掃描時序，確保不同醫(yī)療機構間影像數(shù)據(jù)的可比性。影像學技術革新要點標本處理全流程質(zhì)控要求新鮮標本30分鐘內(nèi)固定，肌層浸潤深度測量精確到0.5mm，并強制標注測量參照點（漿膜面或腫瘤-正常組織交界）。分子分型整合診斷將POLE突變、MMR缺失、p53異常和NSMP分型納入常規(guī)報告，需同時提供免疫組化（MLH1/PMS2/MSH2/MSH6+p53）和二代測序結(jié)果。淋巴脈管浸潤判定標準明確CD31/D2-40雙染法的應用場景，規(guī)定脈管內(nèi)癌栓需見到內(nèi)皮細胞被覆或與管壁黏附的客觀證據(jù)。特殊類型診斷規(guī)范對漿液性癌要求ER/PR/HER2三標檢測，癌肉瘤需注明肉瘤成分比例（＜30%或≥30%），神經(jīng)內(nèi)分泌癌必須附加Syn/CgA/CD56陽性率報告。病理診斷流程規(guī)范

HER2靶向治療篩選采用2018ASCO/CAP胃癌標準判讀HER2（免疫組化3+或FISH陽性），明確漿液性癌和癌肉瘤患者適用曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案。免疫治療預測標志物要求所有復發(fā)/轉(zhuǎn)移病例檢測PD-L1（CPS評分）和TMB（≥10mut/Mb為閾值），指導帕博利珠單抗等藥物的使用。POLE超突變型輔助決策對POLE核酸外切酶域致病突變病例，即使存在高危因素也可考慮降階梯治療，但需排除PTEN/CTNNB1共突變情形。分子檢測臨床應用手術治療策略3.技術安全性驗證隨機對照試驗及Cochrane數(shù)據(jù)庫回顧證實，微創(chuàng)手術在深肌層浸潤或高級別腫瘤中應用的安全性，但需結(jié)合術中評估確保無腫瘤播散風險。腫瘤局限患者的優(yōu)選對于病灶局限于子宮的患者，微創(chuàng)手術（腹腔鏡或機器人輔助）可顯著降低手術部位感染、輸血及靜脈血栓栓塞風險，同時縮短住院時間并減少護理成本，且不影響腫瘤學結(jié)局。特殊病理類型考量漿液性腺癌、透明細胞腺癌等侵襲性亞型需謹慎選擇微創(chuàng)路徑，需術者經(jīng)驗豐富且術中嚴格遵循無瘤原則。微創(chuàng)手術適應癥擴展前哨淋巴結(jié)活檢優(yōu)先推薦前哨淋巴結(jié)活檢作為淋巴結(jié)評估的首選方式，尤其適用于低?；颊?，可減少系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥?？梢闪馨徒Y(jié)的強制切除無論影像學或術中發(fā)現(xiàn)的腫大/可疑淋巴結(jié)均需完整切除，以明確分期并指導后續(xù)治療。個體化豁免評估合并嚴重基礎疾病或高齡患者，若淋巴結(jié)狀態(tài)不影響治療決策，可經(jīng)多學科討論后豁免清掃。高危病理類型的擴展清掃深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌等需聯(lián)合盆腔±主動脈旁淋巴結(jié)切除，范圍需達腸系膜下動脈及腎血管水平。淋巴結(jié)清掃指征更新術后病理評估標準淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預后意義：明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及部位（盆腔/主動脈旁）是分期核心指標，直接影響輔助治療選擇及生存預測。子宮外病變的病理確認：腹膜、橫膈或漿膜層活檢陽性提示IV期疾病，需在報告中詳細記錄病灶分布范圍。腹水細胞學的輔助價值：雖非獨立分期因素，但腹水細胞學陽性需結(jié)合其他指標評估腫瘤負荷，尤其對漿液性癌具有潛在提示意義。內(nèi)科治療進展4.要點三分子分型指導治療：基于POLE突變、MSI-H/dMMR、TP53突變等分子特征進行風險分層，POLE超突變型可考慮降階梯治療，而TP53突變型需強化輔助治療。要點一要點二整合臨床病理因素：結(jié)合傳統(tǒng)組織學分級、肌層浸潤深度和淋巴結(jié)狀態(tài)，對中高危患者推薦放療聯(lián)合化療的個體化方案。保留生育功能適應癥擴展：對早期低級別子宮內(nèi)膜樣癌且強烈保留生育需求者，在嚴格隨訪下可試用大劑量孕激素治療。要點三輔助治療分層決策卡鉑/紫杉醇仍為一線基礎，新增脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合方案用于特定人群；二線推薦拓撲替康或貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；煼桨竷?yōu)化ER/PR陽性患者可優(yōu)先選擇甲地孕酮聯(lián)合他莫昔芬，需動態(tài)監(jiān)測受體表達變化。激素治療精準化HER2過表達型（3+或FISH+）晚期患者可選用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，客觀緩解率提升至40%以上。靶向治療突破對鉑耐藥復發(fā)患者，優(yōu)先推薦ADC藥物（如T-DXd）或帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼。耐藥后策略晚期系統(tǒng)治療方案免疫檢查點抑制劑適應證：MSI-H/dMMR患者一線帕博利珠單抗單藥治療寫入指南，PD-L1CPS≥10者亦可考慮納武利尤單抗。02聯(lián)合方案增效：非MSI-H患者中，抗血管生成藥（如侖伐替尼）聯(lián)合PD-1抑制劑顯示PFS顯著延長（Ⅲ期SERCA試驗）。03新興靶點探索：針對FGFR2b過表達患者的Bemarituzumab、CLDN18.2靶向藥進入Ⅱ期臨床推薦。01靶向/免疫治療新證據(jù)特殊病例管理5.遺傳高風險人群管理推薦對Lynch綜合征相關基因（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）進行檢測，陽性患者需提供家族遺傳風險評估及定期篩查方案?；驒z測與遺傳咨詢針對BRCA1/2突變攜帶者制定每6個月的子宮內(nèi)膜活檢聯(lián)合TVUS監(jiān)測，同時納入卵巢癌篩查流程。個體化篩查策略完成生育的遺傳高風險患者，建議40歲后行全子宮+雙附件切除術，并配合激素替代治療管理更年期癥狀。預防性手術指征僅限G1級子宮內(nèi)膜樣腺癌，MRI確認病灶局限內(nèi)膜層且無肌層浸潤/轉(zhuǎn)移證據(jù)。嚴格適應證篩選藥物選擇標準療效評估節(jié)點妊娠時機規(guī)劃首選大劑量孕激素治療（如甲羥孕酮500mg/日），需同步補充鈣劑預防骨質(zhì)疏松。治療3個月后必須行宮腔鏡復查，病理完全緩解者繼續(xù)治療6-9個月。獲得病理完全緩解后6個月內(nèi)建議輔助生殖技術助孕，完成生育后需行根治性手術。保留生育功能策略局部復發(fā)處理遠處轉(zhuǎn)移策略系統(tǒng)治療選擇姑息治療重點孤立陰道頂端復發(fā)首選放療（50-60Gy）+同步順鉑化療，盆腔復發(fā)考慮擴大切除術。激素受體陽性者首選來曲唑+阿貝西利，陰性患者采用卡鉑/紫杉醇+PD-1抑制劑。肺/肝寡轉(zhuǎn)移灶可行立體定向放療，骨轉(zhuǎn)移需聯(lián)合雙膦酸鹽+局部放療。頑固性陰道出血建議介入栓塞，癌性疼痛需早期啟動多模式鎮(zhèn)痛方案。復發(fā)病例處理路徑臨床實踐要點6.分子分型整合新版指南將子宮內(nèi)膜癌分子分型（POLE突變、MSI-H、低拷貝數(shù)和高拷貝數(shù)）納入診療流程，強調(diào)基于分子特征的個體化治療策略，如POLE突變型患者可能豁免輔助治療。免疫治療適應癥擴展針對MSI-H/dMMR晚期或復發(fā)患者，推薦帕博利珠單抗等PD-1抑制劑作為一線或二線治療選擇，并新增聯(lián)合治療方案（如免疫+抗血管生成藥物）的循證依據(jù)。手術標準細化明確微創(chuàng)手術（腹腔鏡/機器人輔助）在高?；颊咧械膽孟拗?，強調(diào)全面分期手術中淋巴結(jié)評估的指征（如深肌層浸潤或高級別腫瘤需系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除）。關鍵更新總結(jié)復發(fā)患者MDT管理針對復發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，聯(lián)合介入科（局部治療）、疼痛科（癥狀控制）及心理科（情緒支持）制定姑息或根治性策略。術前評估團隊由婦科腫瘤、影像科、病理科組成聯(lián)合討論組，通過MRI評估肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)侵犯及淋巴結(jié)狀態(tài)，病理科確認組織學類型和分級。術中決策協(xié)作術中冰凍病理結(jié)果需實時溝通，外科醫(yī)生與病理科共同決定淋巴結(jié)清掃范圍；麻醉科參與高?；颊哐鲃恿W管理。術后綜合治療討論放療科、腫瘤內(nèi)科基于術后病理和分子檢測結(jié)果制定輔助治療方案（如放療靶區(qū)設計、化療周期數(shù)或靶向治療選擇）。多學科協(xié)作流程隨訪頻率分層低?；颊咝g后2年內(nèi)每6個月隨訪1次，3-5年每年1次；高?；颊咔?年每3個