急診危重患者病情評(píng)估演講人：日期:目錄CONTENTS急診初篩原則1呼吸系統(tǒng)評(píng)估2循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估3神經(jīng)功能評(píng)估4創(chuàng)傷專項(xiàng)評(píng)估5動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系6急診初篩原則PART01氣道（Airway）評(píng)估與處理神經(jīng)功能（Disability）快速篩查暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)（Circulation）評(píng)估與干預(yù)呼吸（Breathing）評(píng)估與支持ABCDE快速評(píng)估法優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，觀察有無(wú)梗阻（如舌后墜、異物、分泌物等），必要時(shí)采用抬頜法、氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道。評(píng)估呼吸頻率、深度及氧飽和度，識(shí)別氣胸、連枷胸等危及生命的呼吸異常，立即給予氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。檢查脈搏、血壓及末梢灌注，識(shí)別大出血、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，快速建立靜脈通路并啟動(dòng)液體復(fù)蘇或輸血。通過(guò)AVPU量表（清醒、語(yǔ)言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、無(wú)反應(yīng)）或GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)水平，排查腦卒中、顱腦外傷等急癥。徹底檢查患者全身以發(fā)現(xiàn)隱匿損傷（如骨折、燒傷），同時(shí)注意保暖避免低體溫。生命體征危急值識(shí)別呼吸頻率異常呼吸>30次/分或<8次/分可能提示呼吸衰竭或中樞抑制，需輔助通氣或藥物干預(yù)。血壓異常收縮壓<90mmHg或>180mmHg提示休克或高血壓危象，需緊急干預(yù)以防止終末器官損傷。體溫極端值體溫<35℃（低體溫）或>40℃（高熱危象）需主動(dòng)復(fù)溫或降溫措施，避免多器官功能障礙。心率與心律紊亂心率<40次/分或>140次/分，或出現(xiàn)室顫、無(wú)脈性電活動(dòng)，需立即心肺復(fù)蘇或除顫。01020403意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)確，能正常交流，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能基本正常。清醒（Alert）僅對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)，可能表現(xiàn)為嗜睡或混亂，提示輕度腦功能障礙（如代謝性腦?。?。對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，可能為腦疝、腦死亡或深度昏迷，需緊急神經(jīng)影像學(xué)檢查和生命支持。語(yǔ)言反應(yīng)（Verbal）僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（如壓眶反射），常見(jiàn)于中重度顱腦損傷或中毒。疼痛反應(yīng)（Painful）01020403無(wú)反應(yīng)（Unresponsive）呼吸系統(tǒng)評(píng)估PART02氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)01020304動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ㄟ^(guò)采集動(dòng)脈血樣檢測(cè)PaO?、PaCO?等指標(biāo)，結(jié)合FiO?計(jì)算氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），評(píng)估肺部氧交換效率。呼吸頻率與深度觀察記錄患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏幅度，輔助判斷氧合狀態(tài)是否受呼吸肌疲勞影響。脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?數(shù)值變化，觀察其與FiO?的關(guān)聯(lián)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥趨勢(shì)?；旌响o脈血氧飽和度通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)SvO?，反映組織氧供需平衡狀態(tài)，間接評(píng)估全身氧合情況。氣道通暢性判斷方法使用聽(tīng)診器對(duì)比雙側(cè)肺野呼吸音強(qiáng)度，局部減弱或消失提示可能存在氣道阻塞或肺不張。聽(tīng)診呼吸音分布直視下觀察氣道黏膜水腫、分泌物潴留或異物存留情況，為機(jī)械通氣患者提供精準(zhǔn)氣道管理依據(jù)。纖維支氣管鏡檢查觀察患者自主呼吸時(shí)是否存在三凹征、喉鳴音或輔助呼吸肌參與，評(píng)估上氣道梗阻程度。氣道阻力測(cè)試010302通過(guò)便攜式峰流速儀測(cè)定最大呼氣流量，動(dòng)態(tài)追蹤氣道阻塞性疾?。ㄈ缦┑闹委熜Ч?。呼氣峰流速監(jiān)測(cè)04患者出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能為嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥的早期表現(xiàn)?？诖桨l(fā)紺、甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示外周組織灌注不足及氧合功能障礙。心動(dòng)過(guò)速、血壓升高后期轉(zhuǎn)為下降，反映機(jī)體對(duì)缺氧的失代償性反應(yīng)。PaO?持續(xù)低于60mmHg或PaCO?進(jìn)行性升高超過(guò)50mmHg，需立即啟動(dòng)呼吸支持干預(yù)。呼吸衰竭預(yù)警體征意識(shí)狀態(tài)惡化皮膚黏膜改變循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)血?dú)庵笜?biāo)臨界值循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估PART03休克早期患者常出現(xiàn)代償性心率加快（＞100次/分），而血壓可能暫時(shí)維持正?；蜉p微下降，需結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒）及脈壓差縮小（＜25mmHg）綜合判斷。心率增快與血壓變化每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg提示腎灌注不足，是休克早期敏感指標(biāo)之一，需持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管輸出量。尿量減少表現(xiàn)為蒼白、濕冷或花斑樣紋路，尤其見(jiàn)于四肢末端，反映外周血管收縮和微循環(huán)灌注不足。皮膚黏膜改變患者可能出現(xiàn)焦慮、煩躁或淡漠，與腦組織缺氧相關(guān)，需警惕進(jìn)展為意識(shí)障礙。精神狀態(tài)異常休克早期識(shí)別指標(biāo)01020304灌注狀態(tài)評(píng)估技巧通過(guò)下腔靜脈變異度（IVC）及心臟收縮功能超聲（如LVEF）快速鑒別低血容量性、心源性或分布性休克。床旁超聲評(píng)估ScvO?＜70%提示氧供不足或氧耗增加，需優(yōu)化氧合及心輸出量。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L且持續(xù)升高提示組織缺氧，每2小時(shí)復(fù)測(cè)可指導(dǎo)休克復(fù)蘇效果。乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)按壓甲床或胸骨前皮膚后顏色恢復(fù)時(shí)間＞2秒提示微循環(huán)障礙，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估容量狀態(tài)。毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)心律失常危險(xiǎn)分級(jí)包括心室顫動(dòng)（VF）、無(wú)脈性室速（VT）及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需立即電復(fù)律或起搏治療，同時(shí)排查電解質(zhì)紊亂（如血鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L）。01040302致命性心律失常如持續(xù)性室速（＞30秒）、多形性室早（R-on-T現(xiàn)象）或新發(fā)房顫伴快速心室率（＞150次/分），需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備抗心律失常藥物（如胺碘酮）。潛在高危心律失常偶發(fā)房早、室早（＜5次/分）或竇性心動(dòng)過(guò)緩（＞50次/分且無(wú)癥狀），需觀察并糾正誘因（如疼痛、缺氧）。低危心律失常任何心律失常若伴隨低血壓（收縮壓＜90mmHg）、胸痛或意識(shí)改變，均需緊急干預(yù)，優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)而非單純節(jié)律控制。血流動(dòng)力學(xué)影響評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估PART04瞳孔反應(yīng)觀察要點(diǎn)對(duì)光反射靈敏度用光源照射瞳孔，評(píng)估直接和間接對(duì)光反射。反射遲鈍或消失可能反映中腦或動(dòng)眼神經(jīng)損傷，需緊急排查腦出血或腦梗死。眼球運(yùn)動(dòng)異常檢查眼球是否居中、有無(wú)斜視或凝視麻痹。異常眼球運(yùn)動(dòng)（如分離性斜視）可能提示腦干病變或顱神經(jīng)受損。瞳孔大小與對(duì)稱性觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，直徑正常范圍為2-5mm。若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（如＞5mm）或縮小（如＜2mm），可能提示顱內(nèi)壓增高、腦疝或腦干損傷等危急情況。格拉斯哥昏迷量表應(yīng)用睜眼反應(yīng)（E）評(píng)分分為4級(jí)（1-4分），評(píng)估患者自主睜眼（4分）、語(yǔ)言刺激后睜眼（3分）、疼痛刺激后睜眼（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）。低分提示腦干上行激活系統(tǒng)功能障礙。語(yǔ)言反應(yīng)（V）評(píng)分分為5級(jí)（1-5分），包括定向力完整（5分）、混亂對(duì)話（4分）、不恰當(dāng)詞匯（3分）、無(wú)法理解聲音（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）。語(yǔ)言障礙可能源于額葉或顳葉損傷。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）評(píng)分分為6級(jí)（1-6分），從遵囑動(dòng)作（6分）到疼痛定位（5分）、屈曲逃避（4分）、異常屈曲（3分）、伸直反應(yīng)（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）。低分提示皮質(zhì)或錐體束嚴(yán)重受損。通過(guò)面部不對(duì)稱（Face）、肢體無(wú)力（Arm）、言語(yǔ)障礙（Speech）及時(shí)間窗（Time）快速識(shí)別卒中。若三項(xiàng)中任意一項(xiàng)異常，需立即啟動(dòng)卒中綠色通道。急性卒中快速甄別FAST原則應(yīng)用采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損，包括意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力、共濟(jì)失調(diào)等11項(xiàng)，總分≥6分提示需緊急血管再通治療。NIHSS量表評(píng)估對(duì)疑似卒中患者需在25分鐘內(nèi)完成頭顱CT或MRI，鑒別缺血性卒中與出血性卒中，并評(píng)估大血管閉塞情況以指導(dǎo)溶栓或取栓決策。影像學(xué)優(yōu)先策略創(chuàng)傷專項(xiàng)評(píng)估PART05CRASHPLAN查體流程循環(huán)系統(tǒng)（Circulation）評(píng)估檢查脈搏、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮膚黏膜顏色，識(shí)別休克早期表現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速、脈壓差縮小，重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)活動(dòng)性出血或心包填塞征象。01呼吸系統(tǒng)（Respiration）評(píng)估觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性，聽(tīng)診雙肺呼吸音，排查張力性氣胸、連枷胸或血?dú)庑氐任＜吧膿p傷。02腹部（Abdomen）評(píng)估通過(guò)觸診判斷有無(wú)腹膜刺激征、臟器破裂或腹腔內(nèi)出血，結(jié)合超聲FAST檢查快速識(shí)別游離液體。03脊柱（Spine）保護(hù)性評(píng)估在未排除脊柱損傷前，保持軸線翻身，檢查有無(wú)局部壓痛、畸形或神經(jīng)功能障礙，避免二次損傷。04活動(dòng)性出血定位方法外出血直接壓迫法使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓包扎出血點(diǎn)，若穿透?jìng)杼钊蠹訅?，避免盲目鉗夾血管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。內(nèi)出血影像學(xué)定位通過(guò)CT血管造影（CTA）或超聲快速定位腹腔、胸腔或盆腔出血源，如脾破裂、肝損傷或骨盆骨折伴血管撕裂。介入栓塞技術(shù)對(duì)于難以手術(shù)控制的出血（如盆腔動(dòng)脈破裂），立即啟動(dòng)介入放射科團(tuán)隊(duì)行選擇性血管栓塞術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)固定原則疑似脊柱損傷者立即佩戴頸托，使用脊柱板整體搬運(yùn)，頭部?jī)蓚?cè)用沙袋固定，避免屈曲、旋轉(zhuǎn)或軸向負(fù)荷。轉(zhuǎn)運(yùn)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)期間每15分鐘評(píng)估一次神經(jīng)功能（如肌力、感覺(jué)及反射），記錄任何惡化跡象以提示脊髓壓迫。影像學(xué)確認(rèn)流程優(yōu)先完成全脊柱CT三維重建，若條件受限則按頸、胸、腰順序X線排查，MRI用于評(píng)估韌帶或脊髓實(shí)質(zhì)損傷。減壓時(shí)機(jī)決策確診脊髓受壓后，6小時(shí)內(nèi)行手術(shù)減壓可顯著改善預(yù)后，尤其適用于進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙或脊柱不穩(wěn)定病例。脊柱保護(hù)操作規(guī)范動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系PART06預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用MEWS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)綜合評(píng)估心率、血壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)狀態(tài)等生理參數(shù)，量化患者病情危重程度，早期識(shí)別潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)，為臨床干預(yù)提供客觀依據(jù)。SOFA評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)多器官功能障礙患者，動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸、凝血、肝臟、心血管、神經(jīng)和腎臟六大系統(tǒng)功能，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)ICU患者病死率及器官衰竭進(jìn)展趨勢(shì)。qSOFA快速篩查工具適用于急診環(huán)境，通過(guò)意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率和收縮壓三項(xiàng)指標(biāo)快速識(shí)別膿毒癥高?；颊?，縮短診斷至治療的時(shí)間窗。器官功能趨勢(shì)分析結(jié)合血?dú)夥治?、氧合指?shù)及呼吸力學(xué)參數(shù)（如平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓），實(shí)時(shí)評(píng)估肺通氣/換氣功能變化，指導(dǎo)機(jī)械通氣策略調(diào)整。呼吸功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、心輸出量測(cè)定及乳酸清除率分析，判斷組織灌注是否改善，優(yōu)化血管活性藥物使用方案。循環(huán)功能連續(xù)評(píng)估基于尿量趨勢(shì)、肌酐動(dòng)態(tài)變化及腎臟阻力指數(shù)超聲檢查，早期鑒別腎前性與腎性損傷，避免不