演講人：日期:腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護理目錄CATALOGUE01疾病概述02血液透析原理03護理評估04護理干預(yù)05并發(fā)癥管理06患者教育與隨訪PART01疾病概述慢性腎衰竭定義與分期定義慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能因各種慢性腎臟疾病持續(xù)損害而逐漸喪失，導(dǎo)致代謝廢物和毒素蓄積、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能異常的臨床綜合征。分期標準（KDIGO指南）根據(jù)腎小球濾過率（GFR）分為G1期（GFR≥90ml/min，腎功能正常但存在腎損傷標志物）、G2期（GFR60-89ml/min，輕度下降）、G3a期（GFR45-59ml/min，輕中度下降）、G3b期（GFR30-44ml/min，中重度下降）、G4期（GFR15-29ml/min，重度下降）及G5期（GFR<15ml/min或透析，終末期腎?。?。病理生理機制包括腎單位進行性減少、殘余腎單位高濾過、腎小管間質(zhì)纖維化及腎血管硬化等，最終導(dǎo)致不可逆性腎功能喪失。全球約10%的成年人患有慢性腎臟?。–KD），其中約1%進展至終末期腎衰竭，每年新增透析患者約80萬例，亞洲地區(qū)發(fā)病率顯著高于歐美。流行病學(xué)特點全球患病率高血壓（占病因的35%）、糖尿病（30%）、原發(fā)性腎小球腎炎（15%）、多囊腎及自身免疫性疾病是主要原發(fā)病因，老齡化、肥胖及吸煙是重要促進因素。危險因素發(fā)展中國家因高血壓和糖尿病控制率低導(dǎo)致CRF發(fā)病率逐年攀升，發(fā)達國家則因早期篩查和干預(yù)使終末期腎病增長率趨于平穩(wěn)。地域差異表現(xiàn)為夜尿增多（早期）、少尿（晚期）、高鉀血癥（肌肉無力、心律失常）、代謝性酸中毒（Kussmaul呼吸）及低鈣高磷血癥（繼發(fā)性甲旁亢）。水電解質(zhì)紊亂包括皮膚瘙癢（尿素霜沉積）、惡心嘔吐（胃腸道黏膜炎癥）、認知障礙（尿毒素腦?。┘靶陌祝ɡw維素性滲出），嚴重者可出現(xiàn)尿毒癥昏迷。尿毒癥癥狀心血管系統(tǒng)（高血壓危象、心力衰竭、尿毒癥性心肌?。?、血液系統(tǒng)（腎性貧血、出血傾向）、骨骼系統(tǒng)（腎性骨營養(yǎng)不良）及內(nèi)分泌紊亂（甲狀腺功能異常）。系統(tǒng)并發(fā)癥010203主要臨床表現(xiàn)PART02血液透析原理透析機制與過程溶質(zhì)清除原理通過半透膜兩側(cè)的濃度梯度差，利用擴散作用清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐），同時通過超濾作用去除多余水分，維持電解質(zhì)平衡。01血流動力學(xué)管理透析過程中需精確控制血流量（通常200-400ml/min）和透析液流量（500-800ml/min），防止低血壓或凝血事件發(fā)生?？鼓夹g(shù)應(yīng)用常規(guī)使用肝素或低分子肝素抗凝，特殊情況下采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝，避免體外循環(huán)凝血風(fēng)險。酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液含碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)（30-35mmol/L），可糾正代謝性酸中毒，維持pH值在7.35-7.45范圍。020304絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥包括尿毒癥腦病、難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）、容量負荷過重導(dǎo)致急性肺水腫、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）等危及生命的情況。慢性腎衰竭患者eGFR<10ml/min/1.73m2伴營養(yǎng)不良、難治性瘙癢或心包炎等尿毒癥癥狀時需啟動透析。適應(yīng)癥與禁忌癥絕對禁忌癥顱內(nèi)出血或嚴重腦水腫、難以糾正的低血壓（收縮壓<80mmHg）、晚期惡性腫瘤終末期等不可逆疾病狀態(tài)。相對禁忌癥活動性出血、嚴重心肺功能不全、血管通路建立困難等需個體化評估風(fēng)險收益比。設(shè)備與技術(shù)簡介包括血泵系統(tǒng)（精度±5%）、透析液配比系統(tǒng)（電導(dǎo)度13.5-14.5ms/cm）、超濾控制系統(tǒng)（誤差<100ml/次）及安全監(jiān)測模塊（空氣探測器、漏血報警等）。01040302透析機核心組件高通量透析器采用聚砜膜或聚醚砜膜，β2微球蛋白清除率>40ml/min，生物相容性顯著優(yōu)于早期銅仿膜。膜材料進展在線血液透析濾過（HDF）結(jié)合對流與擴散清除，中分子毒素清除效率比常規(guī)HD提高30-50%，需使用超純透析液（內(nèi)毒素<0.03EU/ml）。特殊技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)代透析機配備數(shù)據(jù)接口，可實時記錄Kt/V、URR等透析充分性參數(shù)，并與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)無縫對接。信息化管理系統(tǒng)PART03護理評估營養(yǎng)狀態(tài)分析通過血清白蛋白、前白蛋白及人體成分分析，評估患者是否存在蛋白質(zhì)-能量消耗綜合征，指導(dǎo)營養(yǎng)支持策略。生理指標監(jiān)測全面評估患者血壓、心率、體重、電解質(zhì)水平及腎功能指標（如血肌酐、尿素氮），為制定個體化透析方案提供依據(jù)。合并癥篩查重點檢查心血管疾病、糖尿病、貧血等常見合并癥，分析其對透析耐受性的影響，并制定相應(yīng)干預(yù)措施?；颊呋€評估血管通路檢查動靜脈內(nèi)瘺評估檢查瘺管震顫、雜音、血流速度及通暢性，識別早期狹窄或血栓形成跡象，確保透析充分性。中心靜脈導(dǎo)管護理必要時采用超聲或血管造影評估通路結(jié)構(gòu)異常，為手術(shù)修復(fù)或重建提供精準定位依據(jù)。觀察導(dǎo)管出口處有無感染、滲血或纖維鞘形成，定期進行導(dǎo)管功能測試（如血流量監(jiān)測），預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。影像學(xué)輔助診斷疾病認知與治療態(tài)度采用標準化量表（如PHQ-9、GAD-7）評估患者情緒狀態(tài)，早期識別心理障礙并轉(zhuǎn)介心理干預(yù)。抑郁焦慮篩查社會支持系統(tǒng)分析評估家庭照護能力、經(jīng)濟負擔(dān)及社區(qū)資源可及性，協(xié)助制定社會支持方案以改善治療持續(xù)性。通過結(jié)構(gòu)化訪談了解患者對透析治療的認知程度、治療依從性及長期預(yù)后期望，針對性開展健康教育。心理社會評估PART04護理干預(yù)透析前準備步驟評估患者生命體征全面測量血壓、心率、體溫等指標，確認患者無發(fā)熱、低血壓等禁忌癥，確保透析安全進行。血管通路檢查與維護檢查動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，觀察有無感染、血栓或滲血跡象，必要時進行局部清潔和消毒。心理疏導(dǎo)與健康教育向患者解釋透析流程及注意事項，緩解其焦慮情緒，指導(dǎo)患者正確配合治療，如控制飲水量和飲食調(diào)整。設(shè)備與耗材準備確保透析機、透析器、管路及置換液等物品齊全且經(jīng)過嚴格消毒，避免因設(shè)備問題導(dǎo)致治療中斷。透析中監(jiān)護要點實時監(jiān)測生命體征每15-30分鐘記錄一次血壓、心率及血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥的發(fā)生。觀察血管通路狀態(tài)持續(xù)檢查內(nèi)瘺或?qū)Ч苎魇欠裢〞?，防止管路扭曲、脫落或凝血，及時處理異常情況。電解質(zhì)與液體平衡管理根據(jù)患者脫水量和電解質(zhì)水平調(diào)整超濾速率及透析液成分，避免過快脫水導(dǎo)致低血壓或肌肉痙攣?；颊甙Y狀觀察關(guān)注患者是否出現(xiàn)惡心、頭痛、胸悶等不適癥狀，及時與醫(yī)生溝通并調(diào)整治療方案。透析后護理措施血管通路壓迫止血透析結(jié)束后正確壓迫穿刺點或?qū)Ч艹隹?，避免出血或血腫形成，指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥。營養(yǎng)與水分管理根據(jù)患者干體重和實驗室結(jié)果制定個性化飲食方案，限制高鉀、高磷食物攝入，嚴格控制每日液體入量。并發(fā)癥預(yù)防與隨訪定期評估患者貧血、骨代謝異常等并發(fā)癥風(fēng)險，安排復(fù)查腎功能、血常規(guī)等指標，調(diào)整用藥方案。居家護理指導(dǎo)教會患者及家屬自我監(jiān)測血壓、體重及血管通路的方法，強調(diào)規(guī)律透析的重要性，并提供緊急情況聯(lián)系方式。PART05并發(fā)癥管理常見并發(fā)癥識別低血壓透析過程中由于超濾速度過快或血容量不足，患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、冷汗等癥狀，需密切監(jiān)測血壓變化。02040301失衡綜合征因血液與腦脊液滲透壓差引發(fā)頭痛、嘔吐甚至意識障礙，常見于首次透析或高效透析患者，需降低血流量及超濾率。肌肉痙攣多因電解質(zhì)紊亂或快速脫水導(dǎo)致，表現(xiàn)為腓腸肌或腹部肌肉突發(fā)性疼痛性收縮，需及時調(diào)整透析參數(shù)。感染風(fēng)險長期導(dǎo)管置入或動靜脈瘺使用可能引發(fā)局部或全身感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、紅腫或膿性分泌物，需嚴格無菌操作并定期評估。針對高鉀血癥或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常，立即終止透析，給予鈣劑或抗心律失常藥物，并啟動心電監(jiān)護。心律失常處理對于肝素化導(dǎo)致的穿刺點或消化道出血，需局部壓迫止血，并調(diào)整抗凝方案，嚴重時輸注新鮮冰凍血漿。出血控制01020304立即停止超濾，采取頭低腳高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時使用血管活性藥物。低血壓干預(yù)出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等過敏癥狀時，立即停用透析器，靜脈注射腎上腺素及糖皮質(zhì)激素，維持氣道通暢。過敏反應(yīng)急救緊急處理方案預(yù)防策略制定個體化透析方案通路維護營養(yǎng)與水分管理多學(xué)科協(xié)作根據(jù)患者干體重、心血管狀態(tài)調(diào)整超濾速率及透析液鈉濃度，避免容量波動過大。指導(dǎo)患者限制鈉、鉀、磷攝入，控制interdialytic體重增長在3%-5%以內(nèi)，減少透析間期并發(fā)癥。定期評估動靜脈瘺功能，避免壓迫或感染，導(dǎo)管患者需每日消毒換藥，延長通路使用壽命。聯(lián)合營養(yǎng)師、心血管科醫(yī)師制定綜合管理計劃，定期監(jiān)測甲狀旁腺激素及鐵代謝指標，延緩疾病進展。PART06患者教育與隨訪自我管理培訓(xùn)透析操作規(guī)范指導(dǎo)患者掌握透析機操作流程、導(dǎo)管護理及消毒方法，強調(diào)無菌操作的重要性，避免感染風(fēng)險。用藥依從性管理詳細講解降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細胞生成素等藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)，確?；颊甙磿r按量服藥。并發(fā)癥識別與處理培訓(xùn)患者識別低血壓、肌肉痙攣、心律失常等常見透析并發(fā)癥，并掌握緊急處理措施如調(diào)整超濾速率、補充生理鹽水等。飲食與生活指導(dǎo)水分與電解質(zhì)控制制定個性化限水方案（每日尿量+500ml），限制高鉀食物（如香蕉、土豆）及高磷食物（如奶制品、動物內(nèi)臟）攝入。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化推薦優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉）攝入量0.8-1.0g/kg/d，避免營養(yǎng)不良與