急診科創(chuàng)傷性休克急救演講人：日期:目錄/CONTENTS2快速評(píng)估流程3急救干預(yù)措施4治療原則與技術(shù)5并發(fā)癥處理6后續(xù)護(hù)理與康復(fù)1概述與定義概述與定義PART01創(chuàng)傷性休克概念簡(jiǎn)述臨床分期分為代償期（血壓正常但脈壓差縮?。?、失代償期（血壓下降、尿量減少）和不可逆期（多器官衰竭），強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)預(yù)后的決定性作用。與低血容量性休克的關(guān)系創(chuàng)傷性休克常合并低血容量性休克，但可能因疼痛、脊髓損傷等復(fù)合因素加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。病理生理學(xué)定義創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注不足，引發(fā)細(xì)胞缺氧、代謝紊亂及多器官功能障礙的臨床綜合征。核心機(jī)制包括失血性休克、神經(jīng)源性休克及炎癥介質(zhì)釋放。030201常見(jiàn)致病因素分析高能量創(chuàng)傷交通事故、高處墜落等導(dǎo)致的多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂，直接造成大出血或血管損傷，是創(chuàng)傷性休克的首要病因。特殊創(chuàng)傷類型骨盆骨折（可失血2000ml以上）、嚴(yán)重?zé)齻ㄑ獫{丟失致低血容量）及擠壓傷（肌紅蛋白血癥）需針對(duì)性處理。穿透性損傷槍彈傷、刀刺傷等可迅速破壞血管完整性，引發(fā)難以控制的出血，尤其在胸腔或腹腔內(nèi)出血時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床特征與早期識(shí)別生命體征變化早期表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（>120次/分）、呼吸急促、脈壓差縮?。煌砥诔霈F(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）、意識(shí)模糊或昏迷。組織灌注不足征象乳酸水平升高（>4mmol/L）、堿剩余負(fù)值增大、血紅蛋白進(jìn)行性下降提示持續(xù)出血，需緊急干預(yù)。皮膚濕冷、蒼白或花斑樣改變，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），尿量減少（<0.5ml/kg/h）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警快速評(píng)估流程PART02ABCD初始篩查方法優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充足。氣道評(píng)估（Airway）檢查脈搏、血壓及末梢灌注情況，快速識(shí)別活動(dòng)性出血并加壓止血，必要時(shí)建立靜脈通路快速補(bǔ)液或輸血。循環(huán)評(píng)估（Circulation）觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，排查張力性氣胸、連枷胸等致命性損傷，及時(shí)給予氧氣支持或機(jī)械通氣。呼吸評(píng)估（Breathing）010302通過(guò)GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，排查顱腦損傷或脊髓損傷，監(jiān)測(cè)瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（Disability）04生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及脈壓差，結(jié)合心率變化判斷休克分期（如代償期或失代償期），指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。血壓與心率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?及呼吸頻率，警惕低氧血癥或呼吸衰竭，必要時(shí)調(diào)整氧療方案或啟動(dòng)呼吸支持。監(jiān)測(cè)核心體溫防止低體溫，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸水平（>4mmol/L提示組織缺氧），指導(dǎo)休克糾正效果評(píng)估。血氧飽和度與呼吸頻率記錄每小時(shí)尿量評(píng)估腎灌注，結(jié)合CVP值判斷容量狀態(tài)，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。尿量與中心靜脈壓（CVP）01020403體溫與乳酸水平實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)輔助診斷緊急血液檢測(cè)包括血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT/APTT）、電解質(zhì)及血?dú)夥治?，評(píng)估貧血、凝血障礙及酸堿平衡狀態(tài)。床旁超聲（FAST）檢查快速排查腹腔游離液體（如肝脾破裂）、心包填塞或氣胸，為緊急手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。CT掃描指征針對(duì)疑似顱腦損傷、胸腹部臟器損傷或多發(fā)骨折患者，在生命體征穩(wěn)定后行增強(qiáng)CT明確損傷范圍及程度。血管造影與介入治療對(duì)活動(dòng)性出血（如骨盆骨折、內(nèi)臟動(dòng)脈破裂）患者，及時(shí)行血管造影并栓塞止血，減少外科手術(shù)創(chuàng)傷。急救干預(yù)措施PART03使用無(wú)菌敷料或清潔布料對(duì)出血部位施加持續(xù)壓力，適用于淺表或中等量出血，需保持壓迫至少5-10分鐘以避免反復(fù)出血。對(duì)于四肢大血管破裂導(dǎo)致的嚴(yán)重出血，需在近心端使用專業(yè)止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔1-2小時(shí)松解一次，防止組織缺血壞死。當(dāng)常規(guī)止血無(wú)效時(shí)，需緊急進(jìn)行血管結(jié)扎、電凝或填塞術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合介入放射科實(shí)施栓塞治療。靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少創(chuàng)傷性凝血功能障礙，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板。出血控制技術(shù)直接壓迫止血法止血帶應(yīng)用外科止血干預(yù)藥物輔助止血晶體液首選原則初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），快速輸注以恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免過(guò)量導(dǎo)致稀釋性凝血病。膠體液補(bǔ)充對(duì)于嚴(yán)重低血容量休克，可聯(lián)合羥乙基淀粉或明膠類膠體液，提高血漿膠體滲透壓，但需監(jiān)測(cè)腎功能和凝血功能。限制性液體管理在活動(dòng)性出血未控制前，實(shí)施“允許性低血壓”策略，維持收縮壓80-90mmHg，避免過(guò)度復(fù)蘇加重出血。血液制品輸注根據(jù)血紅蛋白和凝血功能評(píng)估，及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正貧血和凝血異常。液體復(fù)蘇策略循環(huán)穩(wěn)定支持血管活性藥物應(yīng)用在液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，使用去甲腎上腺素或多巴胺提升外周血管阻力，維持重要器官灌注壓。01心功能監(jiān)測(cè)與支持通過(guò)超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估心輸出量，必要時(shí)給予正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心肌收縮力。體溫管理采取加溫輸液、保溫毯等措施維持患者核心體溫＞36℃，防止低體溫加重凝血功能障礙和酸中毒。器官功能保護(hù)優(yōu)化氧供與氧耗平衡，通過(guò)機(jī)械通氣、腎臟替代治療等支持手段預(yù)防多器官功能衰竭。020304治療原則與技術(shù)PART04血管活性藥物選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，合理選用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物，以維持有效循環(huán)血量和器官灌注壓，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。在保證通氣功能的前提下，使用芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物控制疼痛和焦慮，避免因應(yīng)激反應(yīng)加重休克。對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷或污染傷口，早期覆蓋廣譜抗生素如頭孢三代，降低感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)嚴(yán)重出血患者，氨甲環(huán)酸可抑制纖溶亢進(jìn)，減少失血量，但需注意血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物使用藥物應(yīng)用規(guī)范01020304輸血與血液制品管理成分輸血策略根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果，針對(duì)性輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿或血小板，糾正貧血和凝血功能障礙。當(dāng)預(yù)計(jì)輸血量超過(guò)全身血容量時(shí)，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，維持凝血平衡。密切觀察有無(wú)發(fā)熱、溶血或過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)異常立即停止輸血并給予腎上腺素等對(duì)癥處理。嚴(yán)格遵循冷鏈運(yùn)輸和儲(chǔ)存要求，確保血小板恒溫振蕩保存，血漿解凍后及時(shí)使用。大量輸血協(xié)議啟動(dòng)輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè)血液制品儲(chǔ)存規(guī)范胸腔閉式引流無(wú)效時(shí)，立即行開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)肺或支氣管損傷，解除心臟壓迫。張力性氣胸處理CT顯示硬膜外血腫伴腦疝形成者，需在1小時(shí)內(nèi)完成去骨瓣減壓和血腫清除術(shù)。顱內(nèi)壓危急干預(yù)01020304對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂或大血管損傷，需緊急剖腹探查止血，延遲手術(shù)將顯著增加死亡率?；顒?dòng)性出血控制動(dòng)脈損傷導(dǎo)致6小時(shí)以上缺血時(shí)，行血管吻合或旁路移植術(shù)恢復(fù)血流，避免截肢。肢體缺血挽救緊急手術(shù)指征并發(fā)癥處理PART05早期識(shí)別與干預(yù)合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）及容量復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量，同時(shí)避免過(guò)度輸液導(dǎo)致組織水腫，加重器官負(fù)擔(dān)。改善微循環(huán)灌注營(yíng)養(yǎng)與代謝支持根據(jù)患者代謝狀態(tài)提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠熱量與蛋白質(zhì)，減少分解代謝對(duì)器官功能的進(jìn)一步損害。通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、器官灌注指標(biāo)（如乳酸、尿量）及影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、肺、腎等器官功能異常，采取針對(duì)性支持治療，如機(jī)械通氣、血液凈化等。器官功能障礙防治感染風(fēng)險(xiǎn)控制在侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管插管）中遵循無(wú)菌原則，定期更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作合理使用抗生素免疫調(diào)節(jié)與傷口管理根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生及二重感染概率。對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷患者及時(shí)清創(chuàng)，必要時(shí)使用免疫增強(qiáng)劑（如免疫球蛋白），并監(jiān)測(cè)炎癥標(biāo)志物（如PCT、CRP）動(dòng)態(tài)變化。電解質(zhì)平衡調(diào)整動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與糾正通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥、高鈉血癥等紊亂，尤其關(guān)注腎功能不全患者的電解質(zhì)排泄能力。個(gè)體化補(bǔ)液方案根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及尿量調(diào)整補(bǔ)液成分，如限制氯化鈉輸注以預(yù)防高氯性酸中毒，或補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。內(nèi)分泌因素干預(yù)針對(duì)腎上腺功能不全或抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）等內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，給予激素替代或限水治療。后續(xù)護(hù)理與康復(fù)PART06ICU過(guò)渡管理生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)確保患者從急診科轉(zhuǎn)入ICU后，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作治療由重癥醫(yī)學(xué)、外科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定治療方案，確?；颊攉@得全面、精準(zhǔn)的醫(yī)療支持。感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期評(píng)估導(dǎo)管、傷口等感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，合理使用抗生素以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。心理支持與家屬溝通為患者提供心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒，同時(shí)與家屬保持透明溝通，解釋病情進(jìn)展和治療計(jì)劃。患者康復(fù)計(jì)劃制定個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者損傷程度、基礎(chǔ)疾病及身體功能狀態(tài)，制定短期和長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)，如恢復(fù)行走能力或改善心肺功能。物理治療與功能訓(xùn)練通過(guò)專業(yè)理療師指導(dǎo)，進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉力量訓(xùn)練、平衡練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能重建。營(yíng)養(yǎng)支持方案結(jié)合患者代謝需求，設(shè)計(jì)高蛋白、高熱量膳食或腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，加速組織修復(fù)與免疫力提升。定期評(píng)估與調(diào)整通過(guò)康復(fù)團(tuán)隊(duì)每周評(píng)估患者進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，確保干預(yù)措施與患者恢復(fù)階段相匹配。預(yù)防策略與健康教育針對(duì)高危人群（如老年人、駕駛員）