感染科重癥肺炎護(hù)理指南演講人：日期:目錄CONTENTS病情評估與監(jiān)測1呼吸道管理核心措施2藥物治療監(jiān)護(hù)要點3并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理4營養(yǎng)支持與康復(fù)護(hù)理5感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)6病情評估與監(jiān)測Part.01體溫監(jiān)測密切觀察患者體溫變化，高熱或體溫不升均提示病情危重，需結(jié)合血常規(guī)、炎癥指標(biāo)綜合判斷感染控制情況。呼吸頻率與模式呼吸急促、淺慢或節(jié)律異常反映呼吸衰竭程度，需結(jié)合血氣分析調(diào)整呼吸支持策略。心率與血壓監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)關(guān)注心律失常風(fēng)險，血壓波動可能提示休克早期表現(xiàn)，需警惕膿毒癥進(jìn)展。意識狀態(tài)評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)監(jiān)測，嗜睡、煩躁或昏迷提示可能合并腦缺氧或代謝紊亂。生命體征動態(tài)監(jiān)測要點氧合狀態(tài)與氧療效果評估定期檢測PaO?、PaCO?及乳酸水平，評估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）以指導(dǎo)氧療方案調(diào)整。動脈血氣分析持續(xù)SpO?監(jiān)測結(jié)合臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)隱匿性低氧血癥，避免氧療不足或過度。對機(jī)械通氣患者監(jiān)測氣道阻力、肺順應(yīng)性，優(yōu)化PEEP設(shè)置以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測根據(jù)病情階梯式選擇鼻導(dǎo)管、儲氧面罩或無創(chuàng)通氣，關(guān)注FiO?與患者耐受性平衡。氧療設(shè)備選擇與參數(shù)優(yōu)化01020403呼吸力學(xué)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)衰竭關(guān)注尿量、中心靜脈壓（CVP）及血乳酸水平，早期識別休克并啟動液體復(fù)蘇與血管活性藥物支持。腎功能損害凝血功能障礙肝功能異常器官功能衰竭預(yù)警指標(biāo)識別監(jiān)測肌酐、尿素氮及尿電解質(zhì)，少尿或無尿提示急性腎損傷，需調(diào)整藥物劑量及腎臟替代治療時機(jī)。血小板計數(shù)下降、PT/APTT延長或D-二聚體升高提示DIC風(fēng)險，需動態(tài)評估出血與血栓傾向。轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素代謝紊亂可能合并肝衰竭，需調(diào)整經(jīng)肝代謝藥物并評估營養(yǎng)支持策略。呼吸道管理核心措施Part.02氣道濕化與溫化規(guī)范濕化裝置選擇與參數(shù)設(shè)定并發(fā)癥預(yù)防措施濕化效果評估與調(diào)整采用主動加溫濕化器或熱濕交換器（HME），維持氣體溫度37℃、相對濕度100%，避免氣道黏膜干燥和纖毛運動功能障礙。濕化液需選用無菌蒸餾水或生理鹽水，每小時濕化量控制在3-5ml。通過觀察痰液黏稠度（分Ⅰ-Ⅲ度）、氣道阻力及血氧飽和度變化評估濕化效果。若痰液結(jié)痂或吸引困難，需調(diào)整濕化溫度或增加濕化液量，同時監(jiān)測患者電解質(zhì)平衡。嚴(yán)格無菌操作防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），定期檢查管路冷凝水傾倒方向，避免反流誤吸。對長期機(jī)械通氣患者，需監(jiān)測氣道黏膜出血或水腫情況。當(dāng)患者出現(xiàn)SpO?下降≥3%、聽診聞及痰鳴音、氣道峰壓升高或潮氣量減少時啟動吸痰程序。操作前需預(yù)充氧2分鐘，備齊無菌吸痰管、生理鹽水及負(fù)壓裝置（成人負(fù)壓80-120mmHg）。有效吸痰操作標(biāo)準(zhǔn)流程指征評估與準(zhǔn)備工作采用閉合式吸痰系統(tǒng)，插入深度不超過氣管插管末端1-2cm，旋轉(zhuǎn)提拉式吸引（單次≤15秒）。吸引前后需注入1-2ml生理鹽水稀釋痰液，同步觀察心率、血壓變化。密閉式吸痰技術(shù)要點記錄痰液量、性狀（膿性/血性/泡沫樣）及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。評估患者呼吸音改善情況，必要時行床旁纖維支氣管鏡灌洗。術(shù)后評估與記錄體位引流與叩擊排痰技術(shù)03綜合療效監(jiān)測指標(biāo)觀察24小時痰液引流量變化（目標(biāo)＞30ml/d），監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO?）提升幅度及肺部影像學(xué)吸收情況。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者改用支氣管鏡引導(dǎo)下分段引流。02多頻振動排痰儀應(yīng)用選擇20-35Hz頻率的機(jī)械叩擊，沿支氣管走行方向由外周向中心緩慢移動，單側(cè)肺區(qū)操作5-7分鐘。聯(lián)合高頻胸壁振蕩時需調(diào)節(jié)壓力至25-40cmH?O。01病變肺段定位與體位設(shè)計根據(jù)胸部CT或聽診確定病變部位，采用頭低足高（30°-45°）或側(cè)臥位引流上葉/下葉分泌物。每體位維持5-10分鐘，總時長不超過30分鐘，餐后2小時內(nèi)禁忌操作。藥物治療監(jiān)護(hù)要點Part.03抗菌藥物應(yīng)用觀察重點藥物敏感性監(jiān)測定期采集患者痰液、血液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，確保抗菌藥物選擇精準(zhǔn)有效，避免耐藥性產(chǎn)生。02040301血藥濃度管理對萬古霉素、氨基糖苷類等治療窗窄的藥物，需定期檢測血藥濃度，調(diào)整給藥劑量，確保療效同時減少腎毒性或耳毒性風(fēng)險。不良反應(yīng)觀察密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)皮疹、腹瀉、肝功能異常等藥物不良反應(yīng)，尤其需警惕過敏反應(yīng)和偽膜性腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合用藥協(xié)調(diào)性評估多聯(lián)抗菌藥物間的相互作用，避免藥效抵消或毒性疊加，如β-內(nèi)酰胺類與喹諾酮類聯(lián)用的協(xié)同效應(yīng)需嚴(yán)格把控。持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，根據(jù)動態(tài)變化調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素等藥物的輸注速率，維持組織灌注。確保中心靜脈導(dǎo)管通暢且無菌，避免藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死，定期評估穿刺部位有無紅腫、滲血等異常。使用輸液泵或注射泵嚴(yán)格控制血管活性藥物輸注速度，避免劑量波動引發(fā)血壓驟升或驟降，尤其對休克患者需分秒必爭。注意血管活性藥物與其他藥物的相容性，如去甲腎上腺素不宜與堿性藥物混合輸注，防止沉淀或失效。血管活性藥物輸注管理血流動力學(xué)監(jiān)測血管通路維護(hù)劑量精準(zhǔn)控制藥物配伍禁忌糖皮質(zhì)激素使用監(jiān)護(hù)規(guī)范監(jiān)測血糖、電解質(zhì)水平，預(yù)防激素誘發(fā)的高血糖、低鉀血癥等代謝異常，必要時配合胰島素或補鉀治療。代謝紊亂防控消化道出血預(yù)防撤藥綜合征管理激素可能抑制免疫反應(yīng)，需密切觀察患者是否出現(xiàn)新發(fā)感染或原有感染加重，如真菌性肺炎或結(jié)核復(fù)燃的征兆。對長期大劑量使用激素者，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜，觀察嘔吐物及糞便顏色，早期發(fā)現(xiàn)出血傾向。逐步遞減激素劑量，避免突然停藥導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為乏力、低血壓或原有癥狀反彈。感染控制評估并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理Part.04

血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓及尿量，關(guān)注毛細(xì)血管再充盈時間延長、皮膚花斑等微循環(huán)障礙表現(xiàn)，及時識別休克早期征象。

實驗室指標(biāo)預(yù)警動態(tài)追蹤乳酸水平、血常規(guī)及炎癥標(biāo)志物（如PCT、CRP），結(jié)合血氣分析評估組織缺氧程度，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

液體復(fù)蘇策略遵循“晶體液優(yōu)先”原則，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT），避免過量輸液導(dǎo)致肺水腫，必要時聯(lián)合血管活性藥物維持灌注壓。感染性休克早期識別與應(yīng)對機(jī)械預(yù)防措施對出血高風(fēng)險患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，每日評估下肢腫脹、疼痛及皮溫變化，預(yù)防深靜脈血栓形成。藥物抗凝方案根據(jù)患者出血風(fēng)險評分（如HAS-BLED）選擇低分子肝素或普通肝素，監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)，調(diào)整給藥劑量。早期活動干預(yù)病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行床上踝泵運動、被動關(guān)節(jié)活動，逐步過渡到床邊坐起及短距離行走，減少靜脈淤滯。VTE預(yù)防措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)每小時記錄尿量，結(jié)合血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)變化，采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分期，警惕少尿型腎損傷。腎功能動態(tài)評估通過血流動力學(xué)監(jiān)測工具（如PiCCO）指導(dǎo)液體輸注，限制含鈉液體輸入，優(yōu)先使用平衡鹽溶液維持水電解質(zhì)平衡。精準(zhǔn)液體管理避免使用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類等腎毒性藥物，調(diào)整經(jīng)腎臟代謝藥物的劑量，必要時啟動腎臟替代治療（CRRT）。腎毒性藥物規(guī)避急性腎損傷監(jiān)測與液體管理營養(yǎng)支持與康復(fù)護(hù)理Part.05腸內(nèi)營養(yǎng)實施與耐受性評估營養(yǎng)液選擇與配制根據(jù)患者代謝狀態(tài)、胃腸道功能及營養(yǎng)需求，選擇高蛋白、低糖、富含微量元素的專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，配制時需嚴(yán)格無菌操作，避免污染導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。耐受性監(jiān)測指標(biāo)每日評估患者腹脹、腹瀉、胃潴留（胃殘余量>200ml需暫停輸注）及電解質(zhì)平衡情況，結(jié)合血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。輸注速度與溫度控制初始輸注速度應(yīng)緩慢（如20-30ml/h），逐步遞增至目標(biāo)量，同時營養(yǎng)液溫度需維持在接近體溫（37℃左右），以減少胃腸道刺激和腹瀉等不良反應(yīng)。早期活動計劃制定原則多學(xué)科協(xié)作支持由康復(fù)醫(yī)師、呼吸治療師及護(hù)士共同制定活動計劃，實時監(jiān)測血氧飽和度、心率及呼吸頻率，必要時使用便攜式氧療設(shè)備保障安全。漸進(jìn)式活動方案從床上被動關(guān)節(jié)活動（如踝泵運動）開始，逐步過渡到床邊坐位、輔助站立、短距離行走，每日活動時間分3-4次進(jìn)行，每次不超過15分鐘。個體化風(fēng)險評估通過MRC肌力評分、跌倒風(fēng)險評估量表及心肺功能測試，明確患者活動耐受等級，避免因過早活動導(dǎo)致氧耗增加或意外損傷。膈肌激活訓(xùn)練對痰液潴留患者應(yīng)用主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT），包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運動和用力呼氣技術(shù)，結(jié)合高頻胸壁振蕩或體位引流促進(jìn)排痰。氣道廓清技術(shù)有氧耐力訓(xùn)練病情穩(wěn)定后引入踏車訓(xùn)練或平地步行，初始強度以Borg評分4-6分為宜，逐步延長至30分鐘/次，每周3-5次，改善全身氧利用效率。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸法（吸氣時腹部隆起，呼氣時縮唇緩慢吐氣），配合阻力呼吸訓(xùn)練器（如Triflo）以增強膈肌力量和肺順應(yīng)性。呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練方法感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)Part.06患者分區(qū)管理嚴(yán)格劃分感染區(qū)、緩沖區(qū)及清潔區(qū)，確保重癥肺炎患者與其他患者物理隔離，避免交叉感染。高風(fēng)險患者應(yīng)安置于負(fù)壓病房，并限制人員流動。個人防護(hù)裝備使用醫(yī)護(hù)人員接觸患者時必須穿戴一次性隔離衣、手套、N95口罩及護(hù)目鏡，脫卸時遵循由內(nèi)向外、由上至下的順序，避免污染。醫(yī)療設(shè)備專用化聽診器、血壓計等器械需專人專用，使用后立即用含氯消毒劑擦拭；無法專用的設(shè)備（如超聲探頭）需套一次性防護(hù)罩并嚴(yán)格消毒。接觸隔離措施落實要點呼吸機(jī)管路消毒管理規(guī)范管路更換頻率呼吸機(jī)外部管路每周更換一次，若發(fā)現(xiàn)污染或患者分泌物過多需立即更換；內(nèi)部回路每季度由專業(yè)工程師拆解消毒。濕化水管理使用無菌蒸餾水作為濕化液，每24小時更換一次，避免細(xì)菌定植；濕化罐需高壓滅菌后使用，禁止重復(fù)使用一次性濕化器。終末消毒流程患者撤機(jī)后，所有管路拆卸至最小單元，使用過氧化氫低溫等離子體或環(huán)氧乙烷滅菌，并記錄消毒參數(shù)及操作人員信息。床欄、門把手、監(jiān)護(hù)儀屏幕等每日至少3次用