演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作護(hù)理指南CATALOGUE目錄01概述02診斷標(biāo)準(zhǔn)03治療原則04護(hù)理干預(yù)05并發(fā)癥管理06預(yù)防與教育01概述支氣管哮喘定義慢性氣道炎癥性疾病支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性氣道炎癥性疾病，其病理特征為氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限。多因素誘發(fā)機(jī)制該病由遺傳因素與環(huán)境因素（如過(guò)敏原、空氣污染、呼吸道感染等）共同作用引發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀。氣道重塑風(fēng)險(xiǎn)若長(zhǎng)期未得到有效控制，慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變（如基底膜增厚、平滑肌增生），最終形成不可逆性氣道狹窄。急性發(fā)作特征癥狀突然加重患者常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴哮鳴音、胸部緊縮感及夜間憋醒現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸和語(yǔ)言斷續(xù)。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)氧合狀態(tài)、輔助呼吸肌活動(dòng)等指標(biāo)分為輕度、中度、重度和危重四個(gè)等級(jí)，危重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)"沉默胸"、意識(shí)障礙等生命危險(xiǎn)征象。氣流受限客觀指標(biāo)通過(guò)肺功能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)FEV1（第一秒用力呼氣容積）或PEF（峰值呼氣流速）較基線值下降≥20%，且支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有3.39億哮喘患者，每年約導(dǎo)致45萬(wàn)人死亡，其中低收入國(guó)家死亡率是高收入國(guó)家的3倍以上。中國(guó)流行現(xiàn)狀我國(guó)20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，兒童患病率呈顯著上升趨勢(shì)，城市地區(qū)兒童患病率（7.9%）顯著高于農(nóng)村（2.8%）。危險(xiǎn)因素分布職業(yè)暴露（如接觸粉塵、化學(xué)品）人群患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，肥胖患者哮喘發(fā)病率較正常體重者高35-50%，且女性患病率高于男性。02診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀評(píng)估010203典型癥狀表現(xiàn)患者急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，癥狀多呈陣發(fā)性，尤其在夜間或清晨加重。部分患者可能以持續(xù)性干咳為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘）。癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)發(fā)作頻率、夜間癥狀、活動(dòng)受限程度及肺功能指標(biāo)，分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)四級(jí)。急性發(fā)作時(shí)需評(píng)估呼吸頻率、心率、血氧飽和度及輔助呼吸肌參與程度。伴隨體征聽(tīng)診可聞及雙肺彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“沉默胸”（呼吸音顯著減弱），提示氣道嚴(yán)重阻塞。部分患者可見(jiàn)三凹征、發(fā)紺或意識(shí)改變，需緊急處理。通氣功能檢測(cè)氣道高反應(yīng)性評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義肺功能測(cè)試通過(guò)肺量計(jì)測(cè)定FEV1（第一秒用力呼氣容積）和PEF（呼氣峰流速），急性發(fā)作期FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜80%或PEF晝夜變異率＞20%支持診斷。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1改善≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml）可確診可逆性氣流受限。對(duì)癥狀不典型者可行支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如乙酰甲膽堿試驗(yàn)），陽(yáng)性結(jié)果提示氣道高反應(yīng)性，但急性發(fā)作期禁用。長(zhǎng)期隨訪中肺功能變化可評(píng)估病情控制水平及氣道重塑風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)EV1/FVC比值持續(xù)降低提示不可逆性氣流受限。遺傳與環(huán)境交互作用接觸異氰酸酯、谷物粉塵、木屑等職業(yè)性致敏物可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)職業(yè)史及工作環(huán)境。職業(yè)性誘因藥物與感染因素阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物可能誘發(fā)發(fā)作。呼吸道病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）是兒童哮喘急性發(fā)作的主要誘因。約60%-80%患者有過(guò)敏性疾病家族史（如過(guò)敏性鼻炎、濕疹）。環(huán)境因素包括塵螨、花粉、寵物皮屑等過(guò)敏原暴露，以及空氣污染、吸煙（包括二手煙）等。危險(xiǎn)因素識(shí)別03治療原則短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，通過(guò)快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，常用藥物如沙丁胺醇，需根據(jù)病情調(diào)整給藥頻率和劑量。全身性糖皮質(zhì)激素適用于中重度急性發(fā)作，可減輕氣道炎癥和水腫，通常采用口服或靜脈給藥，需密切監(jiān)測(cè)血糖和血壓等副作用?？鼓憠A能藥物如異丙托溴銨，與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的患者。茶堿類(lèi)藥物作為二線選擇，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度以避免毒性反應(yīng)，因其治療窗較窄且副作用較多。藥物治療方案目標(biāo)氧飽和度維持血氧飽和度在94%-98%，避免過(guò)度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，尤其對(duì)于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘的患者。氧療方式選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧療管理根據(jù)病情輕重選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，嚴(yán)重低氧血癥需考慮無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整氧流量和吸入氧濃度，確保氧療安全有效。急救措施快速評(píng)估病情通過(guò)呼吸頻率、心率、血氧飽和度及輔助呼吸肌活動(dòng)等指標(biāo)判斷發(fā)作嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化急救方案。環(huán)境與心理干預(yù)保持患者半臥位以減少呼吸做功，安撫情緒以降低氧耗，避免焦慮加重支氣管痙攣。建立靜脈通路確保急救藥物如糖皮質(zhì)激素和腎上腺素能及時(shí)輸注，同時(shí)補(bǔ)充液體以維持循環(huán)穩(wěn)定。呼吸支持準(zhǔn)備對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭征兆的患者，提前準(zhǔn)備氣管插管或機(jī)械通氣設(shè)備，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。04護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整氧流量，確保氧合指數(shù)維持在安全范圍，避免高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮無(wú)創(chuàng)通氣支持。呼吸支持護(hù)理氧療管理使用加濕器或霧化器保持氣道濕潤(rùn)，稀釋痰液以促進(jìn)排出。霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑時(shí)需觀察患者耐受性及藥物不良反應(yīng)。氣道濕化與霧化協(xié)助患者取半臥位或前傾坐位，減輕呼吸肌負(fù)荷。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等訓(xùn)練，改善通氣效率。體位與呼吸訓(xùn)練藥物管理快速起效的β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）為首選，需嚴(yán)格掌握給藥劑量與頻次，監(jiān)測(cè)心率及震顫等副作用。聯(lián)合抗膽堿能藥物可增強(qiáng)療效。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用急性期需靜脈或口服糖皮質(zhì)激素以控制炎癥，注意評(píng)估患者血糖、電解質(zhì)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用者需逐步減量。糖皮質(zhì)激素使用僅在有明確細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。需根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，并觀察肝腎功能變化?？股睾侠響?yīng)用生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及是否存在三凹征，警惕呼吸肌疲勞或呼吸衰竭征兆。夜間需加強(qiáng)巡視，因癥狀易在凌晨加重。呼吸頻率與深度哮喘發(fā)作時(shí)常伴心動(dòng)過(guò)速，若出現(xiàn)血壓下降需警惕休克可能。β2受體激動(dòng)劑可能引起心悸，需與病情進(jìn)展鑒別。心率與血壓變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO2變化，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估PaO2、PaCO2及酸堿平衡，指導(dǎo)氧療和通氣策略調(diào)整。血氧飽和度與血?dú)夥治?5并發(fā)癥管理并發(fā)癥識(shí)別呼吸衰竭早期征象密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、呼吸頻率及意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)嗜睡、發(fā)紺或血氧持續(xù)低于90%，提示可能進(jìn)展為呼吸衰竭。氣胸或縱隔氣腫突發(fā)胸痛、呼吸困難加重伴皮下氣腫或氣管偏移，需立即通過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)是否存在氣體異常積聚。心律失?；蛐募∪毖毙园l(fā)作可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、ST段改變，需結(jié)合心電圖和心肌酶譜評(píng)估心臟負(fù)荷情況。黏液栓阻塞氣道聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，伴頑固性低氧血癥，提示可能存在痰栓阻塞，需加強(qiáng)氣道濕化與引流。處理策略氧療與通氣支持根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度≥92%，對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭者需氣管插管機(jī)械通氣。支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）與抗膽堿能藥物霧化吸入，每20分鐘重復(fù)一次，直至癥狀緩解。糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)給藥?kù)o脈注射甲強(qiáng)龍或口服潑尼松，抑制氣道炎癥反應(yīng)，療程通常持續(xù)5-7天。糾正電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂水平，尤其在使用大劑量β2激動(dòng)劑后易出現(xiàn)低鉀血癥，需及時(shí)靜脈補(bǔ)充。緊急響應(yīng)一旦患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸驟?；驀?yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即呼叫急救小組并準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇。啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)對(duì)疑似大氣道黏液栓或異物阻塞者，在保障氧合前提下行緊急支氣管鏡檢查和清除術(shù)。床旁纖支鏡干預(yù)對(duì)過(guò)敏性哮喘或喉頭水腫患者，按0.3-0.5mg劑量大腿外側(cè)肌注，緩解致命性氣道痙攣。腎上腺素皮下注射010302若患者經(jīng)初始治療無(wú)效、PaCO2進(jìn)行性升高或需有創(chuàng)通氣支持，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU指征0406預(yù)防與教育避免接觸過(guò)敏原煙草煙霧是哮喘發(fā)作的重要誘因，患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，并避免接觸二手煙環(huán)境，家庭成員需配合營(yíng)造無(wú)煙家庭氛圍。戒煙與避免二手煙適度運(yùn)動(dòng)與呼吸訓(xùn)練推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如游泳、散步），結(jié)合腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)肺功能并減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。識(shí)別并減少環(huán)境中常見(jiàn)的哮喘觸發(fā)因素，如塵螨、花粉、寵物皮屑等，保持居住環(huán)境清潔通風(fēng)，定期更換床單和窗簾。生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者掌握急性發(fā)作的先兆癥狀（如胸悶、夜間咳嗽），并熟練使用速效支氣管擴(kuò)張劑，制定個(gè)性化的急救行動(dòng)方案。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理詳細(xì)演示吸入裝置（如定量氣霧劑、干粉吸入器）的正確操作方法，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期控制藥物與緩解藥物的區(qū)別及依從性重要性。用藥規(guī)范與器械使用教授患者使用峰流速儀監(jiān)測(cè)肺功能，建立癥狀日記以記錄發(fā)作頻率、誘因及用藥效果，便于復(fù)診時(shí)醫(yī)生評(píng)估調(diào)整方案。病情監(jiān)測(cè)與記錄患者教育計(jì)劃