老年上消化道出血急診診療專家

共識老年上消化道出

血臨床表現(xiàn)老年上消化道出

血治療措施0

1CONTENTS老年上消化道出

血概述老年上消化道出

血病因老年上消化道出

血診斷方法0305目錄0204老年上消化道出血概述醫(yī)學(xué)定義指屈氏韌帶以上消化道(食管、胃、十二指腸等)病變引發(fā)的出血，老年患者常伴基礎(chǔ)

疾病，如75歲以上人群出血死亡率達15%-20%。臨床范疇界定涵蓋顯性出血(嘔血、黑便)與隱性出血(僅糞隱血陽性),老年患者隱性出血占比約

30%,易被忽視。定義與范疇配圖中流行病學(xué)特點發(fā)病率與年齡相關(guān)性國內(nèi)研究顯示，65歲以上老年人群

上消化道出血發(fā)病率達15.2/10萬，

較中青年人群高出2.3倍，且80歲以上高齡患者占比逐年上升。主要致病因素分布老年患者中，胃潰瘍(38%)、食管

靜脈曲張(25%)及惡性腫瘤(18%)

為三大主要病因，服用阿司匹林等NSAIDs藥物者風(fēng)險增加4.2倍。地域與季節(jié)差異北方地區(qū)冬季發(fā)病率較南方高37%,春節(jié)前后因飲食不當(dāng)、情緒波動引發(fā)

的急診出血病例占全年19%,尤以農(nóng)村老年群體多見。多器官功能衰竭風(fēng)險某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，老年患者出血后48小時內(nèi)并發(fā)器官衰竭比例達22%,顯著影響預(yù)后。高致死風(fēng)險老年患者因血管硬化、基礎(chǔ)病多，出血后易休克，據(jù)統(tǒng)計老年上消化道出血死亡率較中青年高3-4倍。醫(yī)療負擔(dān)加重單次急診診療平均費用超8000元，反復(fù)出血患者年均醫(yī)療支出可達5萬元以上，家庭經(jīng)濟壓力大。疾病危害老年上消化道出血病因食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化老年患者易發(fā)生，出血量迅猛，約25%患者首診時出現(xiàn)失血性休克，需緊急內(nèi)鏡治療。急性胃黏膜病變服用抗凝藥(如華法林)或大量飲酒后，胃黏膜糜爛出血占老年上消化道出血的20%左右，伴上腹痛。消化性潰瘍老年患者因長期服用阿司匹林等非甾體抗炎藥，胃潰瘍出血占比達30%-40%,常表現(xiàn)為黑便或嘔血。常見病因類型抗凝藥物相關(guān)性出血老年患者長期服用華法林或阿司匹林等抗凝藥，易引發(fā)出血，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類病例占老年上消化道出血的18%。胃血管畸形老年人血管壁彈性降低，胃底血管畸形破裂出血，曾有75歲患者因血管

畸形反復(fù)出血需內(nèi)鏡下栓塞治療。Dieulafoy病病灶小卻易大出血，某急診案例中82歲老人因Dieulafoy病出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血后才穩(wěn)定病情。特殊病因分析年齡相關(guān)生理退化老年患者胃黏膜萎縮發(fā)生率超60%,

血管彈性下降，如75歲以上人群消

化性潰瘍出血風(fēng)險較中青年高3.2倍。飲食與生活習(xí)慣北方地區(qū)老年人群因偏好腌制食品，亞硝酸鹽攝入過量，導(dǎo)致胃黏膜損

傷出血病例占比達15.3%?；A(chǔ)疾病與用藥史長期服用阿司匹林的老年患者，上

消化道出血發(fā)生率達8.7%,尤其

合并高血壓、糖尿病者風(fēng)險更高。病因影響因素配圖中老年上消化道出血臨床

表現(xiàn)配圖中貧血相關(guān)癥狀面色蒼白、心悸氣短，實驗室檢查顯示血紅蛋白低于90g/L,某三甲

醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示老年患者貧血發(fā)生率達68%。嘔血與黑便老年患者常出現(xiàn)咖啡渣樣嘔吐物或

柏油樣黑便，某急診案例中82歲患者因黑便3天入院，潛血試驗強陽

性。頭暈乏力活動后頭暈加重，甚至?xí)炟?，?6

歲患者如廁后起身突發(fā)暈厥，血壓

降至80/50mmHg,

提示失血性休

克。典型癥狀表現(xiàn)非典型癥狀特征神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)某三甲醫(yī)院急診案例：82歲患者因突發(fā)意識模糊入院，無嘔血黑便，查血色素58g/L,胃鏡證實十二指腸潰瘍出血。心血管系統(tǒng)非特異性癥狀76歲老年患者以不明原因心悸、胸悶就診，心率120次/分，血壓

90/60mmHg,潛血試驗陽性確診出血。消化系統(tǒng)以外癥狀為主訴68歲糖尿病患者因持續(xù)性乏力、納差1周就診，血糖15.6mmol/L,

便潛血(+++),追溯有胃潰瘍病史。頭暈乏力與暈厥慢性失血老年患者多有頭暈、活動后心悸，嚴重者突發(fā)暈厥，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示23%老年上消化道出血患者以暈厥為首發(fā)癥狀就診。腹痛與腹部不適老年患者常出現(xiàn)上腹部隱痛或脹痛，如78歲男性患者因胃潰瘍出血伴持續(xù)性鈍痛，進食后加重，就診時疼痛評分達5分(VAS

量表)。惡心嘔吐與黑便約60%老年出血患者出現(xiàn)惡心嘔吐，部分伴咖啡渣樣物，如82歲女性因食管靜脈曲張破裂，嘔吐物混有暗紅色血塊，同時排柏油樣便。伴隨癥狀情況老年上消化道出血診斷

方法配圖中出血癥狀與病程細節(jié)需詢問黑便/嘔血出現(xiàn)時間、頻

率(如“昨日起排柏油樣便3次”),有無頭暈、心慌等失血

性休克表現(xiàn)?；A(chǔ)疾病與用藥史重點記錄是否患胃潰瘍、肝硬化，

長期服用阿司匹林(如“每日100mg

抗血小板”)或抗凝藥

(如華法林)等高危因素。Ai配圖中飲食與誘因排查了解發(fā)病前進食情況，如有無飲酒、進食辛辣刺激食物(如“聚餐時飲白酒半斤”)或近期勞累、

情緒波動史。病史采集要點生命體征監(jiān)測老年患者需每15-30分鐘測血壓、心率，

如收縮壓<90mmHg

伴心率>120次/分，提示失血性休克可能。皮膚黏膜評估觀察有無黃疸、蜘蛛

痣、瘀斑，如發(fā)現(xiàn)瞼

結(jié)膜蒼白(血紅蛋白

<70g/L),

提示中重度貧血。腹部體征檢查觸診肝脾大小、有無

腹水，叩診移動性濁

音，80%肝硬化出血患者可有脾大及腹水

體征。體格檢查項目配圖中血生化檢查檢測尿素氮/肌酐比值，上消化道出血時該比值常>20,某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示

老年患者比值異常率達78%,可輔助判

斷出血部位。凝血功能檢測監(jiān)測PT、INR及APTT,服用華法林的老年患者INR>2.5

時出血風(fēng)險顯著升高，

需結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整抗凝方案。血常規(guī)檢查急診時需檢測血紅蛋白、紅細胞壓積，65歲以上老年患者血紅蛋白<90g/L提示中重度出血，需緊急干預(yù)。實驗室檢查指標內(nèi)鏡檢查應(yīng)用急診內(nèi)鏡檢查時機老年患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀后，應(yīng)在24小時內(nèi)完成急診內(nèi)鏡檢查，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示該時機診斷率達92%。內(nèi)鏡下止血治療對老年上消化道出血患者，可在內(nèi)鏡下采用注射腎上腺素、熱凝等方

法止血，某案例顯示止血成功率達88%。術(shù)后監(jiān)測與復(fù)查老年患者內(nèi)鏡治療后需密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后72小時復(fù)查內(nèi)鏡可及

時發(fā)現(xiàn)再出血，某研究顯示再出血檢出率提升35%。配圖中腹部CT

平掃+增強老年患者出現(xiàn)黑便伴頭暈時，急診行

腹部CT平掃+增強可快速定位出血灶，

有研究顯示其對顯性出血檢出率達60%以上。膠囊內(nèi)鏡慢性隱性出血老年患者，若胃鏡未發(fā)

現(xiàn)異常，可采用膠囊內(nèi)鏡檢查小腸，

某案例顯示其檢出血管畸形出血的陽

性率約45%。胃鏡檢查對于嘔血患者，在生命體征平穩(wěn)后24小時內(nèi)行急診胃鏡，可直接觀察

食管、胃及十二指腸病變并止血，是診斷金標準。影像學(xué)檢查手段根據(jù)病史選擇胃鏡檢查，如懷疑

潰瘍出血，24小時內(nèi)完成，某

三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示急診胃鏡確診

率達92%?？焖僭u估與初步處理接診老年患者后，立即監(jiān)測血壓、

心率，建立靜脈通路，如收縮壓

<90mmHg,

需快速輸注晶體液500ml。風(fēng)險分層與治療決策采

用Rockall評分系統(tǒng)評估，≥5

分患者需多學(xué)科會診，某案例中

78歲患者評分6分，及時介入治

療后止血。診斷流程規(guī)范病因診斷與定位檢查與下消化道出血的鑒別老年患者若出現(xiàn)鮮血便或暗紅色血便，需結(jié)合腸鏡檢查，如某醫(yī)院急診曾將乙狀結(jié)腸息肉出血誤判為上消化道出

血。與咯血的鑒別咯血多伴咳嗽、咳痰，血為鮮紅色帶泡沫，某病例中82

歲患者因肺結(jié)核咯血被誤按上消化道出血處理，延誤治

療。與全身性疾病所致出血的鑒別如白血病患者凝血功能障礙引發(fā)的出血，需通過血常規(guī)、凝血四項排查，某三甲醫(yī)院曾遇老年患者因血小板減少導(dǎo)致類似癥狀。鑒別診斷要點癥狀與體征判斷標準老年患者出現(xiàn)嘔血伴黑便，收縮壓<90mmHg、心率>120次/分，

符合共識中緊急出血診斷標準(2023年專家共識數(shù)據(jù))。實驗室檢查指標標準血紅蛋白<100g/L、紅細胞壓積

<30%,結(jié)合尿素氮升高>8.5mmol/L,

可判定為中重度出血

(臨床診療指南2022版案例)。診斷標準解讀配圖中老年上消化道出血治療

措施一般治療原則生命體征監(jiān)測對老年患者每15-30分鐘測量血壓、

心率，如收縮壓<90mmHg

立即啟

動休克預(yù)案，2023年某三甲醫(yī)院數(shù)

據(jù)顯示該措施降低死亡率18%。建立靜脈通路快速建立兩條以上靜脈通道，首選

18G留置針，輸注平衡液500-1000ml,

某急診指南推薦30分鐘內(nèi)

完成液體復(fù)蘇。體位與氧療取平臥位并將下肢抬高15°-30°,鼻

導(dǎo)管吸氧2-4L/min,

維持血氧飽和度

≥95%,適用于嘔血伴頭暈患者。止血藥物輔助治療氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每6小

時一次，可減少老年患者手術(shù)干

預(yù)率，某研究顯示用藥組輸血需

求降低28%。生長抑素及其類似物使用老年患者常用奧曲肽，首劑100μg靜脈推注，隨后25μg/h持

續(xù)靜脈泵入，適用于食管胃底靜

脈曲張破裂出血。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

應(yīng)

用急診常用奧美拉唑40mg

靜脈推注，后續(xù)8mg/h持續(xù)泵入72小時，

某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示可使再出血