2025年白內(nèi)障術(shù)后藥物治療合同協(xié)議合同編號(hào)：[填寫合同編號(hào)]甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/授權(quán)代表：[填寫姓名]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]乙方（患者/受益人）：[填寫患者姓名]身份證號(hào)碼：[填寫身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[填寫患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[填寫患者聯(lián)系電話]鑒于乙方于[填寫手術(shù)年份]年[填寫手術(shù)月份]月[填寫手術(shù)日期]日t?i甲方處接受了白內(nèi)障手術(shù)（手術(shù)名稱：[填寫手術(shù)名稱，如超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)]），為規(guī)范術(shù)后藥物治療及相關(guān)事項(xiàng)，明確雙方權(quán)利與義務(wù)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)信息確認(rèn)甲乙雙方確認(rèn)，乙方已t?i甲方完成白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)記錄號(hào)：[填寫手術(shù)記錄號(hào)]。甲方同意根據(jù)乙方術(shù)后情況，為其提供必要的藥物治療建議。第二條藥物治療方案根據(jù)乙方術(shù)后情況及臨床指南，甲方建議乙方使用以下藥物治療方案：2.1抗生素藥物：*名稱：[填寫具體抗生素名稱，如左氧氟沙星滴眼液]*劑量：[填寫具體劑量，如0.3%]*用法：[填寫具體用法，如每日四次，滴入患眼]*用藥時(shí)間：[填寫具體起止時(shí)間，如術(shù)后每日使用，共使用三天]2.2非甾體抗炎藥（NSAIDs）滴眼液：*名稱：[填寫具體NSAIDs名稱，如雙氯芬酸鈉滴眼液]*劑量：[填寫具體劑量，如0.1%]*用法：[填寫具體用法，如術(shù)后每日三次，滴入患眼]*用藥時(shí)間：[填寫具體起止時(shí)間，如術(shù)后使用，持續(xù)至術(shù)后一個(gè)月]2.3糖皮質(zhì)激素滴眼液：*名稱：[填寫具體激素名稱，如地塞米松滴眼液]*劑量：[填寫具體劑量，如0.05%]*用法：[填寫具體用法，如術(shù)后初期每日四次，之后逐漸減至每日兩次，滴入患眼]*用藥時(shí)間：[填寫具體起止時(shí)間，如術(shù)后使用，持續(xù)至術(shù)后六周]2.4人工淚液：*名稱：[填寫具體人工淚液名稱，如聚乙烯醇滴眼液]*用法：[填寫具體用法，如根據(jù)需要隨時(shí)滴入患眼，緩解干澀]*用藥時(shí)間：[填寫具體說明，如長(zhǎng)期使用]甲方有權(quán)根據(jù)乙方恢復(fù)情況，對(duì)上述藥物方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第三條用藥時(shí)間表與依從性乙方承諾嚴(yán)格遵守甲方制定的藥物治療方案及用法用量，按時(shí)按量使用指定藥物。具體用藥時(shí)間安排如下：3.1抗生素藥物：[再次簡(jiǎn)述使用時(shí)間]3.2非甾體抗炎藥：[再次簡(jiǎn)述使用時(shí)間]3.3糖皮質(zhì)激素滴眼液：[再次簡(jiǎn)述使用時(shí)間]3.4人工淚液：[再次簡(jiǎn)述使用時(shí)間]乙方理解并同意，不遵醫(yī)囑自行停藥、減量、增量或更換藥物可能影響術(shù)后恢復(fù)效果，甚至導(dǎo)致感染、高眼壓、后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。第四條費(fèi)用承擔(dān)與支付4.1乙方同意承擔(dān)術(shù)后藥物治療期間，由其本人產(chǎn)生的、未由醫(yī)保或其他保險(xiǎn)覆蓋的藥品費(fèi)用。本合同約定的藥品費(fèi)用明細(xì)或范圍如下：[可簡(jiǎn)述，如上述列出的處方藥費(fèi)用]4.2乙方應(yīng)按時(shí)支付根據(jù)本合同約定應(yīng)由其承擔(dān)的費(fèi)用。支付方式為[填寫支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付至甲方指定賬戶：*賬戶名稱：[填寫賬戶名稱]*賬號(hào)：[填寫銀行賬號(hào)]*開戶行：[填寫開戶銀行]如涉及醫(yī)保報(bào)銷或商業(yè)保險(xiǎn)理賠，乙方應(yīng)自行辦理相關(guān)手續(xù)，甲方將提供必要協(xié)助（如發(fā)票、病歷資料等），但報(bào)銷金額歸乙方所有，甲方不承擔(dān)墊付義務(wù)。第五條醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)：*有權(quán)根據(jù)乙方病情需要，提供術(shù)后藥物治療建議和方案。*有義務(wù)向乙方充分告知本合同第二條所列藥物的作用、用法、主要不良反應(yīng)（包括但不限于感染風(fēng)險(xiǎn)、眼壓升高、視力波動(dòng)、眼紅、疼痛加劇、真菌感染、白內(nèi)障復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、色素沉著等）及注意事項(xiàng)。*有義務(wù)對(duì)乙方進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并安排必要的術(shù)后隨訪，檢查乙方用藥情況及恢復(fù)效果，評(píng)估藥物療效和不良反應(yīng)。*有權(quán)要求乙方按時(shí)參加約定或需要的復(fù)診。5.2乙方權(quán)利與義務(wù)：*有權(quán)了解本合同約定的術(shù)后藥物治療方案、費(fèi)用及其他相關(guān)信息。*有權(quán)獲得甲方提供的藥物使用指導(dǎo)和復(fù)診安排。*有義務(wù)按照本合同第二條及第三條的約定，準(zhǔn)確、按時(shí)、按量使用藥物，不得擅自停藥、減量、增量或更換藥物品種。*有義務(wù)在使用藥物過程中，如出現(xiàn)任何不適或不良反應(yīng)（如眼紅加劇、疼痛、視力下降、眼壓升高癥狀等），立即告知甲方并遵醫(yī)囑處理。*有義務(wù)按照甲方安排，按時(shí)參加術(shù)后復(fù)診，接受檢查和指導(dǎo)。復(fù)診時(shí)間安排：[可簡(jiǎn)述，如術(shù)后第1天、1周、1月、3月、6月、1年等]第六條風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)乙方已仔細(xì)閱讀并充分理解本合同所有條款，特別是第二條、第三條及第五條關(guān)于藥物治療方案、依從性及風(fēng)險(xiǎn)告知的內(nèi)容。乙方確認(rèn)：6.1甲方已盡到對(duì)本合同所述藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能引起的不良事件的告知義務(wù)。6.2乙方理解并接受，盡管甲方已采取合理措施確保治療安全，但術(shù)后藥物治療仍可能存在未預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)或不良反應(yīng)。6.3因乙方未遵守本合同約定（如未按時(shí)按量用藥、自行停藥、增減劑量、更換藥物、未按時(shí)復(fù)診等）導(dǎo)致的一切不良后果，甲方已盡到告知和指導(dǎo)義務(wù)，乙方需自行承擔(dān)責(zé)任或承擔(dān)主要責(zé)任。6.4因藥物本身特性、個(gè)體差異、術(shù)中因素或不可預(yù)見的原因?qū)е碌囊磺胁涣己蠊?，在甲方已盡到合理注意和診療義務(wù)的情況下，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條隨訪與復(fù)診甲方為監(jiān)測(cè)乙方術(shù)后恢復(fù)情況及藥物使用效果與安全，安排如下隨訪復(fù)診：7.1術(shù)后第[填寫天數(shù)，如1]天：[填寫檢查內(nèi)容，如換藥、觀察]7.2術(shù)后[填寫時(shí)間，如1]周：[填寫檢查內(nèi)容，如視力、眼壓、裂隙燈檢查]7.3術(shù)后[填寫時(shí)間，如1]個(gè)月：[填寫檢查內(nèi)容]7.4術(shù)后[填寫時(shí)間，如3]個(gè)月：[填寫檢查內(nèi)容]7.5術(shù)后[填寫時(shí)間，如6]個(gè)月：[填寫檢查內(nèi)容]7.6術(shù)后[填寫時(shí)間，如1]年：[填寫檢查內(nèi)容]以及根據(jù)需要進(jìn)行的其他檢查。乙方應(yīng)按時(shí)參加上述復(fù)診。每次復(fù)診前，乙方應(yīng)按要求準(zhǔn)備相關(guān)資料（如有）。第八條保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在履行本合同過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密（包括但不限于甲方醫(yī)療技術(shù)、價(jià)格信息等）和乙方的個(gè)人健康信息（包括但不限于病情、身份信息等）承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本合同的終止而解除。第九條爭(zhēng)議解決因履行本合同發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同生效、變更與終止10.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2本合同生效后，任何一方如需變更本合同內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.3本合同在乙方完成所有約定的復(fù)診，或經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，或因法律規(guī)定事由出現(xiàn)時(shí)