醫(yī)保辦主任年度述職報(bào)告Ppt課件匯

報(bào)

人

：XXXX2025年12月16日醫(yī)?；鸸芾砺穆毩疂嵶月膳c風(fēng)險(xiǎn)防控未來(lái)工作計(jì)劃與展望年度工作概述政策落實(shí)與服務(wù)優(yōu)化存在問(wèn)題與改進(jìn)方向0

10305020406CONTENTS目錄01年度工作概述參保管理與服務(wù)優(yōu)化主導(dǎo)完成參保人員信息動(dòng)態(tài)維護(hù)，處

理異地就醫(yī)備案、特殊病種審批等業(yè)

務(wù)，推行線上服務(wù)平臺(tái)，縮短群眾辦

事流程。醫(yī)保政策執(zhí)行與監(jiān)督嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家及地方醫(yī)保政策，

組織完成醫(yī)?；痤A(yù)算編制與動(dòng)態(tài)調(diào)

整，定期開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

核查，確保基金使用合規(guī)性?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控建立醫(yī)保基金運(yùn)行分析預(yù)警機(jī)制，聯(lián)

合審計(jì)部門開(kāi)展專項(xiàng)檢查，追回違規(guī)

使用基金，有效遏制欺詐騙保行為。核心職責(zé)履行情況政策執(zhí)行與基金監(jiān)管目標(biāo)嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家及地方醫(yī)保政策，組織完成醫(yī)?；?/p>

金預(yù)算編制與動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立基金運(yùn)行分析預(yù)警機(jī)制，

聯(lián)合審計(jì)部門開(kāi)展專項(xiàng)檢查，確保基金使用合規(guī)性與可持續(xù)性。醫(yī)保改革推進(jìn)目標(biāo)牽頭推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，完成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG分組

數(shù)據(jù)采集與系統(tǒng)對(duì)接，組織培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)覆蓋率100%,推

動(dòng)住院費(fèi)用結(jié)算精準(zhǔn)控費(fèi)；升級(jí)醫(yī)保智能審核平臺(tái)，

實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管與考核目標(biāo)定期開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為核查，按月會(huì)同醫(yī)務(wù)

科、物價(jià)員對(duì)出院病人病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)

行總結(jié)通報(bào)，按季度對(duì)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)罰，堅(jiān)決杜絕

違規(guī)行為。參保管理與服務(wù)優(yōu)化目標(biāo)主導(dǎo)完成參保人員信息動(dòng)態(tài)維護(hù)，處理異地就醫(yī)備案、

特殊病種審批等業(yè)務(wù)，推行線上服務(wù)平臺(tái)，縮短群眾

辦事流程，提升參保人員滿意度與政策知曉率。年度重點(diǎn)工作目標(biāo)回顧群眾滿意度顯著提升通過(guò)簡(jiǎn)化辦事流程、增設(shè)服務(wù)窗口、推行線上服務(wù)等措施，投訴率同比下

降，第三方滿意度調(diào)查得分創(chuàng)新高，

提升了參保群眾的獲得感。監(jiān)管效能持續(xù)增強(qiáng)通過(guò)智能審核平臺(tái)升級(jí)、跨部門聯(lián)合

檢查等方式，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率和

查處效率顯著提升，有效維護(hù)了醫(yī)保

基金安全。醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)可控全年醫(yī)?；鹗罩胶猓塾?jì)結(jié)余保

持在安全區(qū)間，參保人員待遇支付及

時(shí)率達(dá)標(biāo)，有效保障了基金的可持續(xù)

運(yùn)行。改革創(chuàng)新成果突出DRG/DIP付費(fèi)改革等試點(diǎn)工作獲省級(jí)

表彰，智能監(jiān)控案例入選行業(yè)典型案

例庫(kù)，形成了可推廣、可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)

做法。整體工作成效總結(jié)02醫(yī)保基金管理履職精細(xì)化預(yù)算編制與執(zhí)行監(jiān)控通過(guò)精細(xì)化預(yù)算編制與執(zhí)行監(jiān)控，

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收入與支出的動(dòng)態(tài)

平衡，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。定

期分析參保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼與醫(yī)

療費(fèi)用支出的匹配度，優(yōu)化資金

調(diào)配策略?；鹗罩?zhí)行分析針對(duì)門診、住院、慢性病等不同

場(chǎng)景的基金支出占比進(jìn)行專項(xiàng)分

析，推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，降

低不合理醫(yī)療費(fèi)用占比，提高基

金使用效率。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系建設(shè)建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)模型，對(duì)

異常支出、欺詐行為等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)

節(jié)實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提前干預(yù)潛在

基金透支風(fēng)險(xiǎn)?；鹗罩?dòng)態(tài)平衡管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)考核管理實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，將考核結(jié)果

與基金撥付掛鉤，淘汰低效機(jī)構(gòu)，激勵(lì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給，確保基金使用效率與安全。智能審核系統(tǒng)全覆蓋應(yīng)用引

入AI智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療

數(shù)據(jù)、藥品耗材使用等進(jìn)行自動(dòng)化核查，實(shí)現(xiàn)

診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率顯著

提升，全年累計(jì)攔截不合規(guī)費(fèi)用?？绮块T協(xié)同執(zhí)法機(jī)制建立聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開(kāi)展打擊欺詐騙保

專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，查處

虛假住院、過(guò)度診療等違規(guī)行為，形成高壓震

懾，有效維護(hù)基金安全。基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)模型構(gòu)建建立涵蓋參保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用支出匹配度等關(guān)鍵要素的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)模型，

對(duì)異常支出、欺詐騙保行為等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施

實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提前干預(yù)潛在基金透支風(fēng)險(xiǎn)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系建設(shè)審核效率大幅提高智能審核系統(tǒng)替代部分人

工審核工作，單張票據(jù)審

核時(shí)間縮短，單日審核量

顯著增加，如最高單日審

核量曾達(dá)到350多份，提

升了整體工作效率。不合規(guī)費(fèi)用攔截成效顯著引入AI智能審核系統(tǒng)，對(duì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療數(shù)據(jù)、藥品耗材使用等進(jìn)行自動(dòng)

化核查，全年累計(jì)攔截不

合規(guī)費(fèi)用超千萬(wàn)元。典型案例入選行業(yè)示范智能監(jiān)控案例憑借其先進(jìn)

的技術(shù)應(yīng)用和顯著的監(jiān)管

成效，入選行業(yè)典型案例

庫(kù)，形成了可推廣的經(jīng)驗(yàn)

做法。違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率提升完成醫(yī)保智能審核平臺(tái)升

級(jí)，實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)

控，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率

顯著提升，有效減少人工

審核疏漏。智能審核系統(tǒng)應(yīng)用成效DRG/DIP支付改革推進(jìn)情況改革實(shí)施范圍與覆蓋牽頭完成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG分組數(shù)據(jù)采集與系統(tǒng)對(duì)接，組織培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%,

實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用結(jié)算精準(zhǔn)控費(fèi)?？刭M(fèi)提質(zhì)成效顯著實(shí)施按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，

住院費(fèi)用增長(zhǎng)率同比下降，患者次均費(fèi)用顯著降低。改革創(chuàng)新成果與推廣DRG付費(fèi)試點(diǎn)獲省級(jí)表彰，相關(guān)案例入選行業(yè)典型案例庫(kù)，形成可推廣、可復(fù)制的

改革經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)保支付方式改革貢獻(xiàn)實(shí)踐力量。DRG/DIP支付改革推進(jìn)牽頭完成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG分組數(shù)據(jù)采集與系統(tǒng)

對(duì)接，組織培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%,實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用結(jié)

算精準(zhǔn)控費(fèi)，住院費(fèi)用增長(zhǎng)率同比下降，患者次

均費(fèi)用顯著降低。慢性病管理創(chuàng)新推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式，通過(guò)線上復(fù)診、

送藥上門等服務(wù)減少患者往返醫(yī)院頻次，降低慢

病基金支出并提升患者滿意度，新增納入醫(yī)保支

付的慢性病病種，配套完善門診用藥保障機(jī)制。智能審核系統(tǒng)成效完成醫(yī)保智能審核平臺(tái)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時(shí)

監(jiān)控，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率顯著提升，引入AI智

能審核系統(tǒng)，全年通過(guò)智能審核系統(tǒng)攔截違規(guī)費(fèi)

用達(dá)5000萬(wàn)元。藥品集采落地監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策，確保中選

藥品進(jìn)院使用率達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約基金支出，其中降

低藥品價(jià)格300余項(xiàng)，降低幅度達(dá)到10%。基金控費(fèi)提質(zhì)專項(xiàng)成果信息共享與聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立跨部門信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門間

診療數(shù)據(jù)、藥品耗材采購(gòu)、醫(yī)療

機(jī)構(gòu)資質(zhì)等信息的實(shí)時(shí)互通與聯(lián)

合分析。多部門聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開(kāi)展

打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)大

數(shù)據(jù)比對(duì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，查處虛假

住院、過(guò)度診療等違規(guī)行為，形

成高壓震懾。協(xié)同監(jiān)管成效顯著通過(guò)跨部門協(xié)同監(jiān)管，全年追回

違規(guī)使用醫(yī)保基金超千萬(wàn)元，有

效遏制了欺詐騙保行為，保障了

醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行?？绮块T協(xié)同監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行03政策落實(shí)與服務(wù)優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管成效嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家及地方醫(yī)保政策，組織完成醫(yī)?；痤A(yù)算

編制與動(dòng)態(tài)調(diào)整，定期開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為核查，確

保基金使用合規(guī)性。聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開(kāi)展打擊欺

詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，查處虛假住

院、過(guò)度診療等違規(guī)行為，形成高壓震懾。醫(yī)保基金收支平衡管理通過(guò)精細(xì)化預(yù)算編制與執(zhí)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收入與支出

的動(dòng)態(tài)平衡，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。定期分析參保繳費(fèi)、財(cái)

政補(bǔ)貼與醫(yī)療費(fèi)用支出的匹配度，優(yōu)化資金調(diào)配策略，全年

醫(yī)?；鹗罩胶猓塾?jì)結(jié)余保持在安全區(qū)間。DRG付費(fèi)改革推進(jìn)成果牽頭完成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG分組數(shù)據(jù)采集與系統(tǒng)對(duì)接，組

織培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%,實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用結(jié)算精準(zhǔn)控費(fèi)。DRG付

費(fèi)試點(diǎn)獲省級(jí)表彰，智能監(jiān)控案例入選行業(yè)典型案例庫(kù)，形

成可推廣經(jīng)驗(yàn)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用完成醫(yī)保智能審核平臺(tái)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，違規(guī)

行為識(shí)別準(zhǔn)確率顯著提升。引入AI智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)上傳的診療數(shù)據(jù)、藥品耗材使用等進(jìn)行自動(dòng)化核查，全年

累計(jì)攔截不合規(guī)費(fèi)用，有效減少人工審核疏漏。醫(yī)保政策執(zhí)行與監(jiān)督成效跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算完成與全國(guó)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，開(kāi)通住院/門診費(fèi)用直接結(jié)算功能，異地備案手續(xù)

簡(jiǎn)化至線上1分鐘辦理。線上服務(wù)平臺(tái)推行推行線上服務(wù)平臺(tái)，縮短群眾辦事流程，處理異地就醫(yī)備案、特殊病種審批等業(yè)務(wù)，

提升服務(wù)便捷性。電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用推廣推廣醫(yī)保電子憑證在掛號(hào)、購(gòu)藥等環(huán)節(jié)的

使用，三甲醫(yī)院掃碼支付占比達(dá)75%,同

步實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)賬戶線上管理。"一窗通辦"服務(wù)模式整合整合參保登記、費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)至綜合窗

口，配備智能叫號(hào)系統(tǒng)與自助查詢終端，

群眾平均等候時(shí)間縮短至8分鐘以內(nèi)。便民服務(wù)流程升級(jí)措施01030204結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接與功能實(shí)現(xiàn)完成與全國(guó)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接工作，

成功開(kāi)通住院及門診費(fèi)用直接結(jié)算功能，

打破地域限制，為參保人員異地就醫(yī)提

供便捷結(jié)算渠道。直接結(jié)算人次與覆蓋范圍全年通過(guò)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)完成結(jié)

算業(yè)務(wù)量顯著增長(zhǎng)，有效覆蓋了參保人

員在不同地區(qū)的就醫(yī)需求，減少了參保

人員的墊資壓力和跑腿次數(shù)。備案流程優(yōu)化與效率提升推行異地就醫(yī)備案手續(xù)線上化辦理，實(shí)

現(xiàn)備案流程簡(jiǎn)化至線上1分鐘內(nèi)完成，大幅縮短辦理時(shí)間，提升參保人員異地就醫(yī)備案的便捷性。異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)使用便捷性提升醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，簡(jiǎn)化了

就醫(yī)結(jié)算流程，減少了實(shí)體卡攜帶

的不便，提升了參保人員就醫(yī)的便

捷體驗(yàn)。推廣覆蓋情況2025年成功上線醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)，

覆蓋率達(dá)到90%,極大地方便了參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。應(yīng)用場(chǎng)景拓展在三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證掃碼

支付占比達(dá)75%,同步實(shí)現(xiàn)家庭共

濟(jì)賬戶線上管理，豐富了應(yīng)用場(chǎng)景。醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用優(yōu)化服務(wù)流程，提升辦事效率實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理"一窗通辦",全年共優(yōu)化服務(wù)

流程10項(xiàng)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，減少辦事群眾等待時(shí)

間，讓群眾辦事更便捷高效。關(guān)注特殊群體，提供定制服務(wù)針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體，提供定制化的

醫(yī)保服務(wù)，解決特殊群體在醫(yī)保辦理中的實(shí)際困

難，提升特殊群體的服務(wù)體驗(yàn)。加強(qiáng)政策宣傳，擴(kuò)大知曉范圍通過(guò)線上線下相結(jié)合的方式，開(kāi)展了20余場(chǎng)醫(yī)保

政策宣講活動(dòng)，覆蓋群眾達(dá)30萬(wàn)人次，確保參保

群眾準(zhǔn)確理解醫(yī)保政策。建立評(píng)價(jià)體系，及時(shí)響應(yīng)反饋建立醫(yī)保服務(wù)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)群眾滿意度調(diào)查，

全年滿意度達(dá)到95%以上，認(rèn)真對(duì)待群眾反饋，

及時(shí)改進(jìn)服務(wù)中存在的問(wèn)題。群眾滿意度提升工作舉措02040103針對(duì)特殊群體定制化服務(wù)宣傳針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體，提供定制化的醫(yī)保服務(wù)宣傳，通

過(guò)上門講解、發(fā)放通俗易懂的宣

傳材料等方式，確保特殊群體了

解并享受醫(yī)保政策。政策信息及時(shí)傳達(dá)與反饋機(jī)制建立醫(yī)保政策信息傳達(dá)與反饋機(jī)

制，及時(shí)向各科室傳達(dá)最新醫(yī)保

政策及相關(guān)會(huì)議精神，針對(duì)工作

中遇到的醫(yī)保問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、匯報(bào)，確保政策有效落實(shí)。線上線下政策宣傳活動(dòng)通過(guò)線上線下相結(jié)合的方式，開(kāi)

展了20余場(chǎng)醫(yī)保政策宣講活動(dòng)，覆蓋群眾達(dá)30萬(wàn)人次，有效提升

了參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。院內(nèi)醫(yī)保政策培訓(xùn)與學(xué)習(xí)組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)醫(yī)保

政策，開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保

醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，規(guī)

范醫(yī)療服務(wù)行為，減少因政策不熟悉導(dǎo)致的違規(guī)行為。政策宣傳與培訓(xùn)開(kāi)展情況04廉潔自律與風(fēng)險(xiǎn)防控紀(jì)律規(guī)定執(zhí)行情況醫(yī)保基金使用管理規(guī)范執(zhí)行個(gè)人廉潔行為規(guī)范落實(shí)

重大事項(xiàng)報(bào)告制度執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范，建

立多層級(jí)審核流程，確保報(bào)銷審批、

藥品采購(gòu)等環(huán)節(jié)符合政策要求，定期

開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)與交叉檢查，杜絕違規(guī)

操作。帶頭遵守《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九項(xiàng)準(zhǔn)

則》,拒絕患者及供應(yīng)商禮品禮金，公開(kāi)個(gè)人履職承諾書，接受群眾監(jiān)督，

全年無(wú)任何違紀(jì)投訴記錄。落實(shí)“三重一大”事項(xiàng)集體決策制度，

對(duì)醫(yī)保目錄調(diào)整、高值耗材采購(gòu)等關(guān)

鍵決策全程留痕，確保流程透明可追溯

。藥品耗材采購(gòu)漏洞防控聯(lián)合紀(jì)檢部門對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)、招標(biāo)流程進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)排查高價(jià)耗材“帶金銷售”問(wèn)題，推行陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)線上競(jìng)價(jià)，壓縮灰色空間，確保采購(gòu)過(guò)程公開(kāi)透明。醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)排查針對(duì)虛假住院、掛床報(bào)銷、過(guò)度診療、超物價(jià)收費(fèi)、超限級(jí)用藥等欺詐騙保行為開(kāi)展專項(xiàng)核查，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查異常診療數(shù)據(jù)，追回違規(guī)使用基金并建立黑名單制度。信息系統(tǒng)安全防護(hù)強(qiáng)化升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)加密技術(shù)，定期排查數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展權(quán)限分級(jí)管理，防止篡改參保信息或套取個(gè)人賬戶資金，保障醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全。重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)排查與防控常態(tài)化廉政學(xué)習(xí)機(jī)制組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管

理?xiàng)l例》等法規(guī)，每

季度開(kāi)展典型案例剖

析會(huì)，通過(guò)職務(wù)犯罪

庭審錄像等素材強(qiáng)化

震懾效果，提升廉潔

自律意識(shí)。紀(jì)律規(guī)定執(zhí)行與監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金使

用管理規(guī)范，建立多

層級(jí)審核流程，定期

開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)與交叉

檢查，杜絕違規(guī)操作；落實(shí)“三重一大”事

項(xiàng)集體決策制度，關(guān)

鍵決策全程留痕。廉政文化氛圍營(yíng)造設(shè)立廉政宣傳專欄，

開(kāi)展“廉潔家風(fēng)”征

文活動(dòng)，邀請(qǐng)家屬參

與助廉座談會(huì)，構(gòu)建

單位、家庭、社會(huì)三

位一體的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，

樹(shù)立廉潔從業(yè)良好風(fēng)

尚。分層分類廉政培訓(xùn)針對(duì)藥劑科、財(cái)務(wù)科等高風(fēng)險(xiǎn)部門定制廉

政課程，新入職員工

簽署《廉潔從業(yè)承諾

書》,重點(diǎn)崗位人員需完成廉潔從業(yè)測(cè)試，

筑牢思想防線。廉政教育與文化建設(shè)跨部門協(xié)同執(zhí)法聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，查處虛假住院、過(guò)度診療等違規(guī)行為，形成高壓震懾。智能審核系統(tǒng)全覆蓋引入AI智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療數(shù)據(jù)、藥品耗材使用等進(jìn)行自動(dòng)化核查，全年累計(jì)攔截不合規(guī)費(fèi)用，有效減少人工審核疏漏。監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行成效通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查異常診療數(shù)據(jù)，全年追回違規(guī)使用基金超千萬(wàn)元，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率顯著提升，保障了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)考核實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)

價(jià)制度，將考核結(jié)果與基

金撥付掛鉤，淘汰低效機(jī)

構(gòu)，激勵(lì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給。監(jiān)督機(jī)制完善與運(yùn)行成效超物價(jià)收費(fèi)與超限級(jí)診療案例個(gè)別科室存在超標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、違規(guī)開(kāi)展

超限級(jí)診療項(xiàng)目等問(wèn)題，如某醫(yī)院因超物價(jià)收費(fèi)及

超限級(jí)用藥問(wèn)題被多次拒付，經(jīng)專項(xiàng)整治后，相關(guān)

違規(guī)行為顯著減少。智能監(jiān)控識(shí)別欺詐騙保案例通過(guò)醫(yī)保智能審核平臺(tái)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為實(shí)時(shí)

監(jiān)控，成功識(shí)別多起異常診療數(shù)據(jù)，如異常藥品使

用、高頻次檢查等欺詐騙保行為，違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)

確率顯著提升，相關(guān)案例入選行業(yè)典型案例庫(kù)。虛假住院與掛床住院案例部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)住院信息、患者未實(shí)際在院

接受診療等方式套取醫(yī)?；穑祟愋袨閲?yán)重違反

醫(yī)保規(guī)定，已成為基金監(jiān)管重點(diǎn)打擊對(duì)象，相關(guān)機(jī)

構(gòu)被追回違規(guī)基金并納入黑名單管理。藥品與耗材違規(guī)使用案例出現(xiàn)開(kāi)藥超量、自費(fèi)藥品違規(guī)納入醫(yī)保支付、改變

用藥途徑等情況，如某案例中因門診票據(jù)日期與住

院日期交叉導(dǎo)致費(fèi)用拒付，通過(guò)加強(qiáng)病歷審核與政

策培訓(xùn)，此類問(wèn)題發(fā)生率同比下降。典型案例警示教育05存在問(wèn)題與改進(jìn)方向欺詐騙保行為隱蔽性增強(qiáng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假診療、掛床住院等方式套取醫(yī)保

基金，手段不斷翻新且難以通過(guò)常規(guī)稽核手段發(fā)現(xiàn)，需

借助大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控技術(shù)提升識(shí)別精準(zhǔn)度?？绮块T協(xié)同機(jī)制不完善醫(yī)保基金監(jiān)管涉及衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門，但信息共

享不及時(shí)、聯(lián)合執(zhí)法頻率低，導(dǎo)致部分違規(guī)行為未能及

時(shí)查處，需建立常態(tài)化跨部門協(xié)作平臺(tái)。基層監(jiān)管力量存在短板縣級(jí)以下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員短缺，監(jiān)管設(shè)備落后，

難以覆蓋偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亟需通過(guò)培訓(xùn)賦能和資源

下沉提升基層監(jiān)管能力?；鸨O(jiān)管難點(diǎn)問(wèn)題分析建立常態(tài)化信息共享平臺(tái)推動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)參

保信息、診療數(shù)據(jù)、藥品耗材采購(gòu)等關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)共享，

打破信息壁壘，提升聯(lián)合監(jiān)管效率。完善跨部門考核評(píng)價(jià)體系將醫(yī)保政策落實(shí)、基金監(jiān)管成效等納入相關(guān)部門年度考核

指標(biāo)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)協(xié)同配合成效顯著的單位和

個(gè)人予以表彰，對(duì)推諉扯皮、落實(shí)不力的進(jìn)行通報(bào)問(wèn)責(zé)。構(gòu)建聯(lián)合執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制制定跨部門聯(lián)合執(zhí)法操作規(guī)程，明確各部門職責(zé)分工與協(xié)

作流程，定期開(kāi)展欺詐騙保、違規(guī)收費(fèi)等專項(xiàng)聯(lián)合檢查，

形成監(jiān)管合力，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索及時(shí)移交、聯(lián)合處置。強(qiáng)化基層監(jiān)管資源統(tǒng)籌針對(duì)基層監(jiān)管力量薄弱問(wèn)題，統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)保、衛(wèi)健等部門

基層執(zhí)法資源，開(kāi)展聯(lián)合培訓(xùn)賦能，提升偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)監(jiān)管覆蓋率，確保醫(yī)保政策在基層有效落地。跨部門協(xié)同機(jī)制完善建議完善投訴響應(yīng)機(jī)制建立"接訴即辦"工單系統(tǒng)，對(duì)欺詐

騙保、服務(wù)態(tài)度等投訴事項(xiàng)實(shí)行48

小時(shí)限時(shí)反饋，并納入績(jī)效考核強(qiáng)

化督辦，投訴率同比下降。提升窗口服務(wù)效率增設(shè)自助服務(wù)終端，實(shí)現(xiàn)參保登記、

繳費(fèi)