外出就醫(yī)協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)服務(wù)提供方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身健康原因需要外出就醫(yī)，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方外出就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容及要求1.就醫(yī)醫(yī)院選擇甲方指定前往[具體醫(yī)院名稱]進(jìn)行就醫(yī)，乙方應(yīng)協(xié)助甲方聯(lián)系該醫(yī)院，并確保能夠順利安排就診。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方負(fù)責(zé)協(xié)助甲方完成在選定醫(yī)院的掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥等一系列就醫(yī)流程。具體服務(wù)包括但不限于：根據(jù)甲方病情，提前與醫(yī)院相關(guān)科室溝通，預(yù)約合適的專家號(hào)源；陪同甲方前往醫(yī)院就診，協(xié)助辦理各項(xiàng)就診手續(xù)，如填寫病歷、繳費(fèi)等；協(xié)助甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查的預(yù)約、安排及結(jié)果查詢；跟進(jìn)甲方治療方案的實(shí)施，確保治療過程順利進(jìn)行；協(xié)助甲方在醫(yī)院取藥，并確保藥品的質(zhì)量和數(shù)量準(zhǔn)確無誤。3.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方提供的服務(wù)應(yīng)符合國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保甲方在就醫(yī)過程中得到專業(yè)、高效、安全的服務(wù)。乙方工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，能夠及時(shí)解答甲方在就醫(yī)過程中遇到的問題，并提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供就醫(yī)協(xié)助服務(wù)。有權(quán)了解就醫(yī)過程中的各項(xiàng)信息，包括就診時(shí)間、檢查結(jié)果、治療方案等。在就醫(yī)過程中，如對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有任何疑問或不滿意，有權(quán)向乙方提出反饋并要求解決。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確協(xié)助安排就醫(yī)。按照乙方的要求，提前準(zhǔn)備好就醫(yī)所需的相關(guān)資料，如身份證、醫(yī)?？?、病歷等。積極配合乙方及醫(yī)院的各項(xiàng)安排，按時(shí)就診、接受檢查和治療。按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方病情及醫(yī)院實(shí)際情況，合理調(diào)整就醫(yī)安排，但應(yīng)提前通知甲方并取得甲方同意。2.義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方提供就醫(yī)協(xié)助服務(wù)。–對甲方的個(gè)人信息及病情予以保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。如因乙方原因?qū)е录追骄歪t(yī)過程中出現(xiàn)任何問題或損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在就醫(yī)過程中，及時(shí)向甲方反饋各項(xiàng)進(jìn)展情況，如專家預(yù)約成功、檢查結(jié)果出來等，并提供必要的建議和指導(dǎo)。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付外出就醫(yī)協(xié)助服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元整。該費(fèi)用涵蓋了乙方為甲方提供的掛號(hào)、就診協(xié)助、檢查安排、治療跟進(jìn)、取藥等一系列服務(wù)的費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及相應(yīng)違約金。若甲方因自身原因未如實(shí)告知病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致乙方在協(xié)助就醫(yī)過程中出現(xiàn)任何問題或損失，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方及醫(yī)院的各項(xiàng)安排，導(dǎo)致就醫(yī)延誤或無法順利進(jìn)行，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用不予退還。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供就醫(yī)協(xié)助服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及病情，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣[X]元的精神損害撫慰金。若乙方未及時(shí)向甲方反饋就醫(yī)進(jìn)展情況，導(dǎo)致甲方未能及時(shí)了解相關(guān)信息，影響就醫(yī)決策，乙方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)，并向甲方支付人民幣[X]元的補(bǔ)償費(fèi)用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，并在甲方完成全部就醫(yī)流程后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日以上外出就醫(yī)協(xié)議書內(nèi)容僅供參考，在實(shí)際使用時(shí)，建議根據(jù)具體情況進(jìn)行詳細(xì)審查和調(diào)整