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添加文檔標題單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言昏迷是臨床常見的急危重癥狀態(tài)，指患者意識完全喪失，對外界刺激無反應(yīng)，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的結(jié)果。它既是多種疾?。ㄈ缒X卒中、顱腦損傷、代謝性腦病、中毒等）發(fā)展到嚴重階段的臨床表現(xiàn)，也可能直接威脅患者生命。對于昏迷患者而言，護理質(zhì)量往往是決定預后的關(guān)鍵——從維持基本生命體征到預防并發(fā)癥，從基礎(chǔ)生活護理到家屬心理支持，每一個護理環(huán)節(jié)都需要細致入微的觀察與精準操作。護理查房作為臨床護理工作的重要組成部分，是提升護理質(zhì)量、促進經(jīng)驗交流的有效手段。通過集體討論病例，能系統(tǒng)梳理患者的護理問題，明確護理重點，制定個性化護理方案，同時也能幫助低年資護士積累臨床經(jīng)驗，強化多學科協(xié)作意識。今天，我們以一例急性腦出血昏迷患者為切入點，展開本次護理查房，旨在從“評估-診斷-干預-觀察”全流程深入探討昏迷患者的護理要點，為臨床實踐提供參考。病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹本次查房病例為48歲男性患者張某（化名），因“突發(fā)意識不清3小時”由急診收入神經(jīng)外科ICU。家屬代訴：患者于當日晨起后無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，自述“像頭要炸開一樣”，隨后逐漸出現(xiàn)言語含糊、右側(cè)肢體無力，約1小時后呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性），無抽搐、大小便失禁。家屬立即撥打急救電話，途中患者意識未恢復，急診以“昏迷原因待查”收入院。主訴與現(xiàn)病史既往史與個人史既往有高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，未監(jiān)測血壓；否認糖尿病、冠心病史；吸煙史20年，約20支/日，偶飲酒；否認家族遺傳病史。入院查體T37.8℃，P102次/分，R24次/分（淺快，節(jié)律不整），BP195/115mmHg；深昏迷狀態(tài)（GCS評分3分：E1V1M1）；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射消失；右側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肢體肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陽性；頸抵抗（+）；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4.5cm×3.8cm，周圍可見水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移約0.8cm；血常規(guī)：白細胞12.6×10?/L，中性粒細胞85%；血氣分析：pH7.32，PaO?82mmHg，PaCO?48mmHg；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。輔助檢查診療經(jīng)過入院后立即予氣管插管機械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%），脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq6h），控制血壓（烏拉地爾微泵泵入，目標血壓140-160/90-100mmHg），維持水電解質(zhì)平衡等治療，目前患者仍處于深昏迷狀態(tài)，留置胃管、尿管，需完全依賴護理。護理評估章節(jié)副標題04護理評估通過系統(tǒng)的護理評估，我們需全面掌握患者的生理、心理及社會狀態(tài)，為后續(xù)護理診斷與干預提供依據(jù)。生理評估1.意識狀態(tài)：GCS評分3分（最低分），無自發(fā)睜眼、無言語反應(yīng)、無肢體活動，對疼痛刺激（按壓眶上神經(jīng)）僅見左側(cè)肢體輕微回縮，提示大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)嚴重受損。2.生命體征：體溫37.8℃（低熱，可能與中樞性發(fā)熱或肺部感染相關(guān)）；心率偏快（102次/分），與顱內(nèi)壓增高導致的代償性心率增快有關(guān)；呼吸淺快且節(jié)律不整，機械通氣輔助下血氧飽和度維持在95%-98%；血壓偏高（195/115mmHg），需警惕再出血風險。3.瞳孔與神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射消失，提示可能存在腦疝（顳葉鉤回疝）；右側(cè)肢體肌張力增高、左側(cè)肢體肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陽性，符合左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血導致的對側(cè)肢體功能障礙。4.呼吸系統(tǒng)：雙肺濕啰音，結(jié)合白細胞及中性粒細胞升高，需考慮吸入性肺炎或墜積性肺炎可能。5.營養(yǎng)與代謝：患者昏迷后無法經(jīng)口進食，目前胃腸功能未完全恢復（胃管回抽可見少量咖啡色液體，潛血試驗弱陽性），存在潛在上消化道出血風險；血鉀、血鈉偏低，需關(guān)注電解質(zhì)紊亂對心肌及神經(jīng)肌肉的影響。6.排泄功能：留置尿管，尿液澄清，每日尿量約1500-2000ml；大便未解（已3日），需警惕便秘或腸麻痹。生理評估心理與社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟支柱（經(jīng)營小超市），育有1名在讀高中生；配偶（46歲）無固定工作，長期協(xié)助患者經(jīng)營；父母均70歲，體健但需子女照顧。家屬對病情認知不足，入院后表現(xiàn)出明顯焦慮（反復詢問“還能醒嗎？”“會不會癱瘓？”），夜間睡眠差，存在潛在心理應(yīng)激反應(yīng)。護理診斷章節(jié)副標題05A基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理主要護理診斷如下：B1.意識障礙：與腦出血致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)（依據(jù)：GCS評分3分，對刺激無反應(yīng)）。C2.清理呼吸道無效：與昏迷后咳嗽反射減弱、吞咽反射消失、機械通氣有關(guān)（依據(jù)：雙肺濕啰音，血氣分析提示低氧血癥）。D3.有感染的危險：與機械通氣、留置尿管、長期臥床有關(guān)（依據(jù)：白細胞及中性粒細胞升高，存在肺部感染高危因素）。E4.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、壓瘡、深靜脈血栓形成（依據(jù)：中線結(jié)構(gòu)移位、胃管回抽咖啡色液體、長期臥床）。護理診斷5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與昏迷無法經(jīng)口進食、胃腸功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，胃管回抽少量咖啡色液體）。6.照顧者角色緊張：與患者病情危重、家屬缺乏護理知識有關(guān)（依據(jù)：家屬焦慮、睡眠差，反復詢問病情）。護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題06護理目標與措施針對護理診斷，制定具體目標與干預措施，強調(diào)“預防為主、動態(tài)調(diào)整”原則。目標1：維持意識狀態(tài)穩(wěn)定，延緩腦損傷進展具體目標：24小時內(nèi)顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下（通過甘露醇劑量調(diào)整及血壓管理實現(xiàn)），72小時內(nèi)無腦疝加重表現(xiàn)（瞳孔、意識無進一步惡化）。護理措施：-顱內(nèi)壓監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔變化（每15-30分鐘1次），若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸），立即通知醫(yī)生；-體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（使用軟枕固定），以促進顱內(nèi)靜脈回流；-血壓調(diào)控：遵醫(yī)囑微泵泵入烏拉地爾，維持收縮壓140-160mmHg（避免血壓過高誘發(fā)再出血，過低加重腦灌注不足），每15分鐘監(jiān)測血壓1次；-脫水治療護理：甘露醇需快速靜滴（125ml在15-30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時尿量＞30ml）及電解質(zhì)變化（尤其是血鉀），避免腎損傷；-避免顱內(nèi)壓增高誘因：吸痰前予純氧2分鐘（預防低氧血癥加重腦損傷），操作時間＜15秒；保持大便通暢（必要時予開塞露納肛），避免用力排便。目標2：保持呼吸道通暢，改善氧合具體目標：72小時內(nèi)雙肺濕啰音減少，血氣分析PaO?＞90mmHg，PaCO?35-45mmHg。護理措施：-氣道管理：機械通氣參數(shù)根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整（目前FiO?40%，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分），每日評估脫機指征；-有效吸痰：按需吸痰（聽診有痰鳴音、血氧飽和度下降時），選擇外徑＜氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管（本例用12Fr），深度超過氣管插管前端1-2cm，邊退邊旋轉(zhuǎn)吸引，負壓100-150mmHg；-氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度34-37℃，濕度44mg/L），每日氣道滴注生理鹽水（20ml/h持續(xù)泵入），避免痰液黏稠；-胸部物理治療：每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進痰液排出；病情允許時予振動排痰儀輔助（每次10-15分鐘）；-口腔護理：使用氯己定含漱液（棉球擦拭），每日4次，預防口腔細菌移位至下呼吸道。目標3：預防感染發(fā)生（重點肺部、泌尿系、顱內(nèi)感染）具體目標：住院期間體溫≤38℃，白細胞≤10×10?/L，尿培養(yǎng)無致病菌生長。護理措施：-肺部感染預防：嚴格無菌操作吸痰（戴無菌手套，一用一換）；呼吸機管路每周更換（污染時及時更換），集水杯保持低位；每日評估拔管指征（如意識好轉(zhuǎn)、自主呼吸有力、血氣正常）；-泌尿系感染預防：保持會陰部清潔（每日用溫水清洗2次），尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)（避免牽拉），集尿袋低于膀胱水平（防止反流），每4小時開放尿管1次（訓練膀胱功能），每日尿量維持在1500-2000ml；-顱內(nèi)感染預防：觀察腦脊液性狀（本例未行腰穿，若有引流管需注意引流液顏色、量），保持穿刺點敷料干燥（滲液時及時更換）；-體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時予物理降溫（冰帽、冰毯），避免酒精擦?。赡艽碳てつw）；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例已予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），觀察藥物反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。目標4：預防并發(fā)癥（壓瘡、深靜脈血栓、上消化道出血）具體目標：住院期間皮膚完整無壓瘡；雙下肢周徑差＜2cm（無深靜脈血栓）；胃管回抽無咖啡色液體（無上消化道出血）。護理措施：-壓瘡預防：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（記錄翻身時間）；評估Braden評分（本例6分，極高危），骨隆突處（骶尾、髂前上棘、足跟）予泡沫敷料保護；保持皮膚清潔干燥（及時清理汗液、尿液），避免摩擦力與剪切力（翻身時托扶關(guān)節(jié)，避免拖拽）；-深靜脈血栓預防：每日雙下肢氣壓治療（每次30分鐘，Bid）；被動活動關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）各10次/側(cè)，每日3次；觀察雙下肢皮膚溫度、顏色及周徑（髕骨上15cm、下10cm測量），若周徑差＞2cm或皮膚發(fā)紅，立即報告醫(yī)生；-上消化道出血預防：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgq12h靜注（抑制胃酸分泌）；胃管鼻飼前回抽胃液，若為咖啡色或血性，暫停喂養(yǎng)并報告醫(yī)生；觀察大便顏色（必要時查潛血試驗），監(jiān)測血紅蛋白變化。具體目標：1周內(nèi)血鉀≥3.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，每日攝入熱量1500-1800kcal。護理措施：-腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者胃腸功能未完全恢復（胃潴留＜150ml/次時可嘗試），予瑞代（糖尿病型）腸內(nèi)營養(yǎng)劑500ml起始（50ml/h泵入），逐漸增加至100ml/h（總量1500ml/日）；鼻飼前抬高床頭30，鼻飼后保持半臥位30分鐘，避免反流誤吸；-營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄出入量（入量包括補液、鼻飼；出量包括尿量、引流液、嘔吐物），每3日測體重1次（晨起空腹）；-電解質(zhì)管理：低鉀時遵醫(yī)囑補鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），監(jiān)測心電圖（避免T波低平、u波出現(xiàn)）；低鈉時予口服或鼻飼濃鹽水（3%氯化鈉），避免快速糾正（防止腦橋中央髓鞘溶解）。目標5：滿足營養(yǎng)需求，維持水電解質(zhì)平衡具體目標：3日內(nèi)家屬能復述昏迷患者基礎(chǔ)護理要點（如翻身、拍背），焦慮評分（SAS）≤50分。護理措施：-心理支持：每日與家屬溝通病情（選擇固定護士，建立信任），用通俗語言解釋治療進展（如“今天患者的血壓控制得不錯，顱內(nèi)壓也在下降”），避免使用“沒希望”“可能植物人”等消極表述；-護理技能培訓：示范翻身（“雙手扶住肩膀和髖部，一起向一側(cè)翻”）、拍背（“手要像握個雞蛋，從下往上叩”）、鼻飼（“先回抽胃液，確認胃管在位”）等操作，鼓勵家屬參與（如協(xié)助擦?。?，增強參與感；-社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估家庭經(jīng)濟需求（如醫(yī)保報銷流程）；鼓勵家屬輪流陪伴（避免過度疲勞），必要時提供睡眠休息區(qū)。目標6：緩解家屬焦慮，提升照護能力并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理昏迷患者因意識喪失、自主活動消失，并發(fā)癥發(fā)生率高，需重點關(guān)注以下問題：觀察要點：意識障礙加重（GCS評分下降）、雙側(cè)瞳孔不等大（患側(cè)先縮小后散大）、呼吸節(jié)律改變（如嘆息樣呼吸、呼吸暫停）、血壓升高（庫欣反應(yīng)）。護理措施：立即通知醫(yī)生；快速靜滴20%甘露醇250ml；保持呼吸道通暢（必要時氣管插管）；準備搶救物品（如呼吸氣囊、除顫儀）。腦疝觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變黏稠或呈黃色膿性，聽診濕啰音增多，血氣分析PaO?下降。護理措施：留取痰培養(yǎng)（清晨深部痰）；加強氣道濕化與吸痰；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；必要時行纖維支氣管鏡吸痰。肺部感染壓瘡觀察要點：皮膚發(fā)紅（解除壓力30分鐘不消退）、出現(xiàn)水皰或破潰，好發(fā)于骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。護理措施：Ⅰ期壓瘡予透明貼保護；Ⅱ期水皰予無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮）；Ⅲ期及以上需請傷口造口?？谱o士會診，予銀離子敷料或負壓吸引治療。觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張，嚴重時出現(xiàn)疼痛（Homan征陽性）。護理措施：立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防止血栓脫落）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，Bid）；監(jiān)測D-二聚體、凝血功能。深靜脈血栓（DVT）上消化道出血觀察要點：胃管回抽血性或咖啡色液體，大便呈柏油樣，血紅蛋白下降，血壓降低（失血性休克）。護理措施：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；冰鹽水（4℃）加去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃管注入（保留30分鐘后抽出）；遵醫(yī)囑予生長抑素微泵泵入（0.25μg/kg/h）；必要時內(nèi)鏡下止血。健康教育章節(jié)副標題08健康教育昏迷患者的康復是“醫(yī)院-家庭”延續(xù)性護理的過程，需提前對家屬進行健康教育，為出院后照護奠定基礎(chǔ)。用圖文手冊結(jié)合講解，向家屬說明昏迷的原因（腦出血導致腦組織損傷）、治療目標（控制顱內(nèi)壓、預防并發(fā)癥、促進神經(jīng)功能恢復）及可能的病程（昏迷可能持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，部分患者可逐漸蘇醒），避免不切實際的期望（如“立刻醒過來”）。疾病知識宣教翻身拍背：每2小時翻身1次（記錄時間），拍背時手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊（避開脊柱），每次5-10分鐘；鼻飼護理：鼻飼前檢查胃管刻度（確認在位），回抽胃液（若＞150ml暫停喂養(yǎng)）；溫度38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫），速度200-300ml/次，間隔2-3小時；皮膚清潔：每日溫水擦浴2次（水溫38-40℃），會陰部用溫水清洗（男性患者注意包皮垢清潔），及時更換潮濕的床單、尿布。基礎(chǔ)護理操作指導病情觀察要點指導家屬觀察以下指標，異常時立即聯(lián)系醫(yī)護人員：-意識：是否有自發(fā)睜眼、肢體活動（如手指動、腳趾動）；-呼吸：是否有呼吸急促（＞30次/分）、呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征）；-瞳孔：雙側(cè)是否等大（用手電筒快速照射，觀察收縮情況）；-排泄物：尿液是否渾濁（提示感染）、大便是否發(fā)黑（提示出血）。心理支持方法告知家屬“焦慮是正常的，但過度緊張會影響判斷力”，建議通過以下方式調(diào)節(jié)：-情緒表達：與親友傾訴，或加入“昏迷患者家屬互助群”（醫(yī)院可提供資源）；-自我照顧：保證每日6-8小時睡眠（輪流陪伴），適當進食（避免空腹或暴飲暴食）；-