受傷意外協(xié)議書(shū)甲方（受傷方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（責(zé)任方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[意外發(fā)生地點(diǎn)]因[意外發(fā)生具體情形]導(dǎo)致受傷，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方受傷意外相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概述1.事故經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述意外發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)及造成甲方受傷的具體情況]2.受傷情況：甲方經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情診斷結(jié)果，包括受傷部位、傷勢(shì)程度等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次意外導(dǎo)致的合理?yè)p失賠償責(zé)任。有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述受傷經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)有效的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料。積極配合乙方及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行事故調(diào)查、處理及理賠工作，按照要求提供所需信息和協(xié)助。在接受乙方賠償后，不得就本次意外事故再向乙方提出超出本協(xié)議約定范圍的其他賠償要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在合理范圍內(nèi)核實(shí)甲方受傷情況及相關(guān)資料的真實(shí)性。對(duì)本次意外事故的責(zé)任認(rèn)定及賠償金額享有合理的抗辯權(quán)。2.義務(wù)對(duì)甲方因本次意外受傷承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向甲方支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助甲方辦理與本次意外受傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等事宜，提供必要的證明文件和協(xié)助。三、賠償范圍及金額（一）賠償范圍1.醫(yī)療費(fèi)：包括甲方因本次意外受傷在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]治療期間產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有醫(yī)療費(fèi)用，以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定；甲方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；甲方無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至甲方恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。甲方因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。4.交通費(fèi)：甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。甲方住院治療的，按照住院天數(shù)計(jì)算。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。7.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：根據(jù)甲方喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。甲方因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。8.精神損害撫慰金：根據(jù)本次意外給甲方造成的精神損害程度、乙方的過(guò)錯(cuò)程度以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素確定。（二）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該賠償款為一次性終結(jié)賠償，包含但不限于上述賠償范圍內(nèi)的所有費(fèi)用。四、賠償支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述受傷情況或提供虛假資料，或者在接受乙方賠償后又就本次意外事故向乙方提出超出本協(xié)議約定范圍的其他賠償要求，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方為處理該糾紛而支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)