外傷住院協(xié)議書甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因遭受外傷需要住院治療，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處住院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、住院治療的基本情況1.外傷情況描述甲方于[外傷發(fā)生日期]，因[具體外傷原因，如交通事故、意外摔倒等]導(dǎo)致身體受到損傷，主要受傷部位為[詳細(xì)受傷部位]，經(jīng)初步檢查，傷情為[簡要說明傷情，如骨折、軟組織挫傷等]。2.住院治療計劃乙方根據(jù)甲方的傷情，制定了詳細(xì)的住院治療計劃，包括但不限于進(jìn)行[具體檢查項目，如X光、CT等]檢查，采取[治療措施，如手術(shù)治療方式、藥物治療方案等]進(jìn)行治療，預(yù)計住院時長為[X]天，自[預(yù)計住院起始日期]起至[預(yù)計住院結(jié)束日期]止。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的醫(yī)療服務(wù)。在對醫(yī)療服務(wù)不滿意或認(rèn)為存在醫(yī)療過錯時，有權(quán)向乙方提出異議，并要求合理解決。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，以便乙方準(zhǔn)確診斷和治療。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項檢查、治療及護理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離院或拒絕治療。按照約定及時支付醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情，合理安排檢查、治療及護理工作，有權(quán)拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療要求。2.義務(wù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護人員對甲方進(jìn)行治療和護理，定期向甲方及家屬告知病情及治療進(jìn)展情況。妥善保管甲方的病歷資料，保證病歷資料的真實性、完整性和保密性。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用明細(xì)甲方此次住院治療的醫(yī)療費用預(yù)計為人民幣[X]元，具體費用明細(xì)如下：檢查費：[各項檢查費用明細(xì)及金額]治療費：[各項治療費用明細(xì)及金額]藥費：[各類藥品費用明細(xì)及金額]護理費：[護理費用明細(xì)及金額]其他費用：[如床位費、診療費等其他費用明細(xì)及金額]2.支付方式甲方應(yīng)在住院期間按照乙方的要求及時支付醫(yī)療費用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：在辦理繳費手續(xù)時，直接以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，乙方收到款項后開具相應(yīng)發(fā)票。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：醫(yī)保支付：甲方如有醫(yī)保，應(yīng)積極配合乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，乙方在結(jié)算醫(yī)療費用時，按照醫(yī)保政策扣除醫(yī)保報銷金額后，甲方支付剩余費用。四、醫(yī)療風(fēng)險告知1.乙方已向甲方詳細(xì)告知了本次住院治療可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險等。甲方對上述醫(yī)療風(fēng)險表示充分理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。2.在治療過程中，如因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е录追匠霈F(xiàn)病情變化或其他不良后果，乙方應(yīng)及時采取合理的救治措施，并按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方擅自離院或拒絕配合乙方的治療及護理工作，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方仍應(yīng)支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用，并按照醫(yī)療費用總額的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律