外傷醫(yī)保協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)保機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[外傷患者姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因遭受外傷需要接受醫(yī)療救治，并希望通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，甲方作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理和實(shí)施。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方外傷醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.外傷情況乙方于[外傷發(fā)生日期]，在[外傷發(fā)生地點(diǎn)]因[詳細(xì)外傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位包括[具體受傷部位列舉]，傷情經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]。2.醫(yī)療服務(wù)乙方在受傷后，前往[就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療。治療過(guò)程包括但不限于門(mén)診檢查、診斷、治療，住院治療期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。具體醫(yī)療服務(wù)明細(xì)以乙方實(shí)際發(fā)生并提供的有效醫(yī)療票據(jù)及病歷記錄為準(zhǔn)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方的外傷情況及就醫(yī)合理性進(jìn)行審核，包括但不限于外傷原因的真實(shí)性、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)性、醫(yī)療費(fèi)用的合理性等。根據(jù)審核結(jié)果，決定是否給予乙方醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)以及報(bào)銷(xiāo)的比例和金額。2.義務(wù)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的規(guī)定，為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。在收到乙方完整的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果及時(shí)通知乙方。對(duì)乙方提交的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露乙方的個(gè)人隱私信息及醫(yī)療費(fèi)用信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照醫(yī)保政策法規(guī)的規(guī)定，申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)其因外傷產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用。在甲方審核過(guò)程中，有權(quán)對(duì)審核結(jié)果提出異議，并提供相關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行申訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述外傷發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)及就醫(yī)情況，不得隱瞞或虛報(bào)相關(guān)信息。按照甲方要求，及時(shí)提供完整、真實(shí)、有效的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料，包括但不限于身份證、病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等。配合甲方對(duì)其外傷情況及就醫(yī)合理性進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如實(shí)地提供相關(guān)信息和證據(jù)。三、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及標(biāo)準(zhǔn)（一）報(bào)銷(xiāo)流程1.乙方在完成外傷治療后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)），向甲方提交醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料。2.甲方收到乙方的申請(qǐng)材料后，對(duì)材料進(jìn)行初審，如材料不齊全或不符合要求，應(yīng)一次性告知乙方需要補(bǔ)充的材料內(nèi)容。3.甲方對(duì)乙方的外傷情況及就醫(yī)合理性進(jìn)行審核，必要時(shí)可要求乙方提供進(jìn)一步的證明材料或進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。審核期限一般為自收到完整申請(qǐng)材料之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。4.審核通過(guò)后，甲方按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，并將報(bào)銷(xiāo)金額支付至乙方指定的銀行賬戶或通知乙方領(lǐng)取。（二）報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。乙方因外傷發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲方按照以下比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)：[具體報(bào)銷(xiāo)比例1，適用于某類(lèi)費(fèi)用或某種情況][具體報(bào)銷(xiāo)比例2，適用于另一類(lèi)費(fèi)用或另一種情況]……2.乙方因外傷發(fā)生的不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予報(bào)銷(xiāo)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間完成審核并通知乙方審核結(jié)果，每逾期一日，應(yīng)按照未報(bào)銷(xiāo)金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方無(wú)故拒絕為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)或故意減少報(bào)銷(xiāo)金額，應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并按照未報(bào)銷(xiāo)金額的[X%]向乙方支付違約金。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私信息及醫(yī)療費(fèi)用信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方隱瞞或虛報(bào)外傷發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)及就醫(yī)情況，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤審核并給予醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，乙方應(yīng)返還已報(bào)銷(xiāo)的全部金額，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照已報(bào)銷(xiāo)金額的[X%]支付違約金。2.若乙方未按照甲方要求及時(shí)提供完整有效的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料導(dǎo)致審核延誤或無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方不配合甲方對(duì)其外傷情況及就醫(yī)合理性進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，甲方有權(quán)暫停辦理其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，并要求乙方承擔(dān)因此造成的一切后果。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日