肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，退休工人，于2024年3月10日因“肝移植術(shù)后12天，發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染3天，腹脹1天”入院?；颊呱砀?72cm，體重65kg，既往無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)遺傳性肝病病史。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，對(duì)病情存在明顯焦慮情緒，能基本配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病史采集與體格檢查。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前確診“慢性乙型病毒性肝炎”，未規(guī)律抗病毒治療；5年前進(jìn)展為“乙肝肝硬化失代償期”，反復(fù)出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張，曾于2023年11月因“上消化道出血”行內(nèi)鏡下套扎治療。2024年2月26日因“肝硬化失代償期、肝功能衰竭”在我院行同種異體原位肝移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后給予他克莫司（初始劑量2mg，每12小時(shí)1次）+嗎替麥考酚酯（0.5g，每12小時(shí)1次）+潑尼松（30mg，每日1次）三聯(lián)免疫抑制治療，同時(shí)予抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，術(shù)后第7天復(fù)查肝功能提示ALT86U/L、AST72U/L、總膽紅素45μmol/L，病情穩(wěn)定后于3月1日出院。出院后第9天（3月8日），患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.8-38.9℃，伴乏力、食欲減退，自行服用“對(duì)乙酰氨基酚”后體溫可短暫下降，但反復(fù)發(fā)作；3月9日出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深至濃茶色，無(wú)腹痛、腹瀉；3月10日晨起后出現(xiàn)腹脹，以中上腹明顯，活動(dòng)后加重，無(wú)惡心、嘔吐，遂來(lái)院就診，門診以“肝移植術(shù)后、移植肝排斥反應(yīng)？”收入我科。（三）既往史患者有“高血壓病”病史6年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），血壓控制在120-135/80-85mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史；2023年11月因“乙肝肝硬化失代償期、上消化道出血”行“食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；否認(rèn)結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫38.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓132/84mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜中度黃染，以顏面部、頸部、手掌、腳掌最為明顯，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣（移植術(shù)后新出現(xiàn)體征消失），鞏膜中度黃染，結(jié)膜無(wú)充血，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝移植手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液、裂開，切口周圍無(wú)壓痛；全腹輕度壓痛，以右上腹（移植肝區(qū)）為著，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及（移植肝位置正常，未腫大），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（提示少量腹水），腸鳴音減弱，約3次/分。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（參考值125-350×10?/L）。肝功能（2024年3月10日）：ALT586U/L（參考值7-40U/L），AST492U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素189μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素126μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素63μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白28g/L（參考值40-55g/L），球蛋白32g/L（參考值20-35g/L），白球比0.88（參考值1.2-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶325U/L（參考值7-45U/L），堿性磷酸酶286U/L（參考值45-125U/L）。凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原時(shí)間（PT）14.5秒（參考值11-13.5秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.25（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間（TT）16.8秒（參考值11-14秒），纖維蛋白原2.3g/L（參考值2-4g/L）。血生化（2024年3月10日）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.6-8.3mmol/L）。免疫抑制劑血藥濃度（2024年3月10日）：他克莫司血藥濃度4.2ng/ml（參考值5-10ng/ml，移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)），嗎替麥考酚酯血藥濃度2.1μg/ml（參考值1.5-3.5μg/ml）。腹部超聲（2024年3月10日）：移植肝大小形態(tài)正常，肝包膜光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增粗、不均勻，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張（內(nèi)徑約4mm），門靜脈主干內(nèi)徑10mm，門靜脈血流速度減慢（約18cm/s，參考值20-30cm/s），脾厚徑38mm，脾門靜脈內(nèi)徑6mm，腹腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)（最大深度約30mm，位于肝腎隱窩），膽囊、胰腺未見(jiàn)明顯異常。肝穿刺活檢（2024年3月11日，超聲引導(dǎo)下）：光鏡下可見(jiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)存在，匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞（以T淋巴細(xì)胞為主）浸潤(rùn)，伴少量漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)小膽管上皮細(xì)胞腫脹、變性，部分膽管上皮細(xì)胞壞死、脫落，肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)肝血竇，符合“移植肝急性排斥反應(yīng)Ⅰ級(jí)”（Banff分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。乙肝相關(guān)檢查（2024年3月10日）：乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽(yáng)性，乙肝e抗原陰性，乙肝e抗體陽(yáng)性，乙肝核心抗體陽(yáng)性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）<20IU/ml（參考值<20IU/ml）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷體溫過(guò)高：與移植肝急性排斥反應(yīng)引發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，依據(jù)患者入院時(shí)體溫38.7℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，肝穿刺活檢證實(shí)急性排斥反應(yīng)。體液過(guò)多（腹水）：與移植肝急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致肝功能受損、白蛋白合成減少、膠體滲透壓下降有關(guān)，依據(jù)腹部超聲提示腹腔少量腹水（最大深度30mm），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，白蛋白28g/L（低于正常）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能受損導(dǎo)致消化酶分泌減少、消化吸收功能下降，以及發(fā)熱消耗增加有關(guān)，依據(jù)患者食欲減退、白蛋白28g/L，體重較移植術(shù)后出院時(shí)下降2kg（出院時(shí)體重67kg，入院時(shí)65kg）。焦慮：與擔(dān)心移植肝排斥反應(yīng)治療效果、疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)，依據(jù)患者精神萎靡，自述“害怕移植肝失效”“擔(dān)心治不好”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）。知識(shí)缺乏：與對(duì)肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的誘因、早期癥狀、自我監(jiān)測(cè)方法及免疫抑制劑用藥要求不了解有關(guān)，依據(jù)患者出院后未嚴(yán)格記錄體溫、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸加重，對(duì)他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)知不足。潛在并發(fā)癥：感染（肺部感染、尿路感染）、消化道出血、肝性腦病、高血糖（激素沖擊治療相關(guān)），依據(jù)患者存在免疫抑制狀態(tài)（他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松）、肝功能受損（凝血功能異常）、計(jì)劃行甲潑尼龍沖擊治療。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“體溫過(guò)高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫（口腔溫度），體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，記錄體溫變化趨勢(shì)；②體溫38.5℃以下時(shí)采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭/腋窩/腹股溝），避免酒精擦?。ǚ乐蛊つw刺激及肝損傷）；③體溫超過(guò)38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（0.5g，口服，每6小時(shí)1次，避免使用阿司匹林等可能損傷肝功能的藥物）；④遵醫(yī)囑實(shí)施甲潑尼龍沖擊治療，抑制免疫炎癥反應(yīng)，從根源控制體溫；⑤觀察降溫效果及患者耐受情況，避免降溫過(guò)快導(dǎo)致虛脫。護(hù)理目標(biāo)：入院后3天內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常范圍，炎癥反應(yīng)得到控制。（二）針對(duì)“體液過(guò)多（腹水）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（包括飲水量、輸液量、尿量、糞便量、嘔吐量，若有腹腔穿刺放液需記錄放液量）；②每日晨起空腹、穿同重量衣物測(cè)量體重，每日同一時(shí)間（晚餐后2小時(shí)）測(cè)量腹圍（以臍為中心，水平繞腹1周），記錄變化；③遵醫(yī)囑給予20%人血白蛋白50ml靜脈滴注（每周2次），提升膠體滲透壓，輸注時(shí)控制速度（20-30滴/分），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；④遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服（每日1次，晨起），螺內(nèi)酯片40mg口服（每日1次，晨起），觀察利尿劑效果及電解質(zhì)變化（每周2次復(fù)查血鉀、血鈉）；⑤指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，緩解腹脹；⑥限制每日液體攝入量（1500ml以內(nèi)，包括飲水、輸液、食物含水量），限制鈉鹽攝入（每日<3g，避免咸菜、腌制品、加工肉類）。護(hù)理目標(biāo)：入院后1周內(nèi)患者腹脹癥狀明顯緩解，腹圍從入院時(shí)92cm降至85cm以下，腹部超聲提示腹水減少（最大深度<15mm），體重下降2-3kg，白蛋白水平升至32g/L以上，電解質(zhì)維持正常。（三）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師協(xié)作，根據(jù)患者肝功能情況制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，遵循“低脂、高蛋白、高維生素、易消化”原則；②每日蛋白質(zhì)攝入量控制在1.2-1.5g/kg（患者體重65kg，每日78-97.5g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋羹、清蒸魚、瘦肉末、豆腐、脫脂牛奶）；③每日脂肪攝入量控制在0.8-1g/kg，避免油炸、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂食物；④增加維生素?cái)z入，選擇新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花、胡蘿卜）、水果（如蘋果、香蕉、橙子，避免過(guò)酸水果），若患者食欲差，可將蔬菜、水果制成泥狀或汁狀；⑤少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中（約200-300g），避免暴飲暴食加重肝臟負(fù)擔(dān)；⑥每周2次復(fù)查白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。護(hù)理目標(biāo)：入院后2周內(nèi)患者白蛋白水平升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上（參考值200-400mg/L），血紅蛋白維持在120g/L以上，體重穩(wěn)定在64-65kg，食欲恢復(fù)至移植術(shù)后出院時(shí)水平（每日進(jìn)食量約1500g）。（四）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者進(jìn)行30分鐘一對(duì)一溝通，采用傾聽(tīng)、共情的方式了解患者焦慮的具體原因（如擔(dān)心預(yù)后、費(fèi)用、家庭負(fù)擔(dān)），給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)；②向患者講解移植肝急性排斥反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)（如Ⅰ級(jí)排斥反應(yīng)預(yù)后良好、治療有效率高），展示同類成功案例的治療過(guò)程與結(jié)局，增強(qiáng)患者治療信心；③鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助記錄出入量、陪伴患者），給予患者情感支持，緩解孤獨(dú)感；④指導(dǎo)患者采用放松技巧（如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松、聽(tīng)舒緩音樂(lè)），每日練習(xí)2次，每次15分鐘；⑤入院時(shí)、入院后1周、出院前分別采用SAS量表評(píng)估焦慮程度，動(dòng)態(tài)調(diào)整心理護(hù)理方案。護(hù)理目標(biāo)：入院后1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），出院前降至40分以下（無(wú)焦慮），能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療與護(hù)理，自述“對(duì)治療有信心”。（五）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①制定“肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)自我管理”健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括排斥反應(yīng)常見(jiàn)誘因（如免疫抑制劑漏服、感染、勞累）、早期癥狀（發(fā)熱、黃疸、腹脹、乏力、尿色加深）、自我監(jiān)測(cè)方法（每日測(cè)體溫、觀察皮膚/尿色、記錄尿量）；②采用“講解+示范+提問(wèn)”的方式進(jìn)行宣教，入院后第2天講解排斥反應(yīng)知識(shí)，第3天講解免疫抑制劑用藥要求（如他克莫司需空腹服用、不可自行增減劑量、漏服后處理方法），第4天講解飲食與活動(dòng)注意事項(xiàng)；③制作“免疫抑制劑用藥卡”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、服用時(shí)間、注意事項(xiàng)（如他克莫司需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度），發(fā)放給患者及家屬；④出院前進(jìn)行健康知識(shí)考核（采用口頭提問(wèn)方式，共10題，包括排斥反應(yīng)癥狀、用藥要求、復(fù)查時(shí)間等），確保患者及家屬掌握核心知識(shí)；⑤建立患者隨訪檔案，出院后通過(guò)電話隨訪（每周1次，共4周），強(qiáng)化健康知識(shí)，解答疑問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確說(shuō)出移植肝排斥反應(yīng)的3項(xiàng)以上早期癥狀、免疫抑制劑的服用方法及注意事項(xiàng)，能正確演示體溫測(cè)量、尿量記錄方法，健康知識(shí)考核正確率≥90%。（六）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)感染（肺部感染、尿路感染）：①保持病室清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面1次，限制探視人員（每次不超過(guò)2人，探視者需戴口罩、洗手）；②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，靜脈穿刺、導(dǎo)尿（若需）時(shí)嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性感染；③指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰（每日3次，每次5-10分鐘），協(xié)助患者翻身、拍背（每2小時(shí)1次），促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染；④鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500ml以內(nèi)，符合體液限制要求），保持尿量每日1000ml以上，預(yù)防尿路感染；⑤每日觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛（肺部感染癥狀），有無(wú)尿頻、尿急、尿痛（尿路感染癥狀），每周2次復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。消化道出血：①遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊（20mg，每日2次，餐前30分鐘），抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜；②指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食（如粥、軟面條、蒸蛋），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品、帶骨肉類），防止損傷食管胃底黏膜；③每日觀察患者嘔吐物顏色（有無(wú)咖啡色嘔吐物）、糞便顏色（有無(wú)黑便、柏油樣便），監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、黑便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；④每周1次復(fù)查凝血功能，若PT、INR異常升高，遵醫(yī)囑調(diào)整止血藥物。肝性腦?。孩儆^察患者意識(shí)狀態(tài)（每日評(píng)估定向力、記憶力，如詢問(wèn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物），有無(wú)嗜睡、煩躁、行為異常（如隨地大小便）等早期癥狀；②遵醫(yī)囑每日復(fù)查血氨（參考值18-72μmol/L），若血氨升高，及時(shí)給予乳果糖口服液（15ml，每日3次，餐后），促進(jìn)氨排泄；③限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)每日<0.8g/kg），待血氨恢復(fù)正常后逐漸增加；④保持患者大便通暢（每日1-2次），避免便秘導(dǎo)致腸道氨吸收增加。高血糖（激素沖擊治療相關(guān)）：①甲潑尼龍沖擊治療期間（3天），每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次指尖血糖（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前），沖擊治療結(jié)束后改為每日監(jiān)測(cè)4次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)）；②若血糖>8.3mmol/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予胰島素（如門冬胰島素，餐前皮下注射，劑量根據(jù)血糖調(diào)整）；③指導(dǎo)患者控制碳水化合物攝入（如減少米飯、面條量，選擇粗糧），避免甜食（如蛋糕、含糖飲料）；④觀察患者有無(wú)口渴、多飲、多尿等高血糖癥狀，若出現(xiàn)及時(shí)處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染、消化道出血、肝性腦病發(fā)生，甲潑尼龍沖擊治療期間血糖控制在4.4-8.3mmol/L，無(wú)高血糖相關(guān)并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫管理與排斥反應(yīng)治療護(hù)理患者入院后第1天（3月10日）體溫波動(dòng)于38.2-38.9℃，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，采用溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢，每次20分鐘，間隔2小時(shí)1次），擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，最高降至38.1℃；因體溫持續(xù)高于38.5℃，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，服藥后1小時(shí)體溫降至37.8℃。3月11日肝穿刺活檢確診急性排斥反應(yīng)后，遵醫(yī)囑啟動(dòng)甲潑尼龍沖擊治療方案：500mg甲潑尼龍琥珀酸鈉加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，共3天（3月11日-3月13日），輸液速度控制在40滴/分，期間密切觀察患者有無(wú)心悸、胸悶、面部潮紅等藥物反應(yīng)（患者僅在第1次輸液時(shí)出現(xiàn)輕微面部潮紅，持續(xù)10分鐘后自行緩解）。沖擊治療期間，每日復(fù)查肝功能：3月12日ALT428U/L、AST356U/L、總膽紅素152μmol/L（較入院時(shí)下降）；3月13日ALT315U/L、AST248U/L、總膽紅素118μmol/L；3月14日沖擊治療結(jié)束后，甲潑尼龍劑量改為80mg口服，每日1次，之后每周遞減10mg，直至減至30mg口服（與移植術(shù)后初始劑量一致）。同時(shí)調(diào)整他克莫司劑量：從2mg每12小時(shí)1次增至2.5mg每12小時(shí)1次，3月14日復(fù)查他克莫司血藥濃度升至6.8ng/ml（達(dá)到目標(biāo)范圍）。體溫監(jiān)測(cè)顯示，3月12日患者體溫降至37.3℃，3月13日降至36.9℃，之后持續(xù)維持在36.5-37.2℃，3月14日血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞8.2×10?/L、中性粒細(xì)胞65.8%（恢復(fù)正常），體溫過(guò)高問(wèn)題得到解決。（二）體液管理與腹水護(hù)理入院后每日準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，患者入院第1天（3月10日）入量1450ml（飲水800ml、輸液650ml），出量980ml（尿量850ml、糞便130ml），出入量差+470ml；遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50ml靜脈滴注（3月10日），輸注過(guò)程中患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；3月11日開始服用呋塞米20mg、螺內(nèi)酯40mg，服藥后第1天（3月12日）尿量增至1250ml，出入量差-120ml；3月13日尿量1380ml，出入量差-250ml。腹圍與體重監(jiān)測(cè)：3月10日腹圍92cm、體重65kg；3月12日腹圍89cm、體重64kg；3月15日腹圍86cm、體重63.5kg；3月17日腹圍84cm、體重63kg，腹部超聲提示腹腔液性暗區(qū)最大深度12mm（腹水明顯減少）。3月15日復(fù)查白蛋白31g/L，遵醫(yī)囑再次給予20%白蛋白50ml靜脈滴注，3月18日白蛋白升至34g/L。護(hù)理過(guò)程中，指導(dǎo)患者取半臥位，每日協(xié)助患者翻身、床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)），每次15分鐘，每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)及胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹；飲食上嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，患者初始對(duì)低鹽飲食不適應(yīng)（自述“食物無(wú)味”），護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，調(diào)整食譜（如用醋、蔥、姜、蒜調(diào)味，替代食鹽），患者逐漸適應(yīng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理患者入院初期（3月10日-3月12日）食欲差，每日進(jìn)食量約800g，護(hù)士采用少食多餐方式，每日安排5餐（7:00早餐、10:00加餐、12:00午餐、15:00加餐、18:00晚餐），早餐給予小米粥（200ml）+雞蛋羹（1個(gè)），加餐給予脫脂牛奶（200ml）或蘋果泥（100g），午餐給予軟米飯（100g）+清蒸魚（50g）+炒菠菜（100g），晚餐給予蔬菜粥（200ml）+瘦肉末豆腐（50g）。3月13日起患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量增至1200g，調(diào)整食譜：增加蛋白質(zhì)攝入（如午餐加瘦肉50g，晚餐加雞蛋1個(gè)），增加維生素?cái)z入（如加餐增加橙子汁100ml）。3月18日復(fù)查白蛋白34g/L、前白蛋白195mg/L，3月22日復(fù)查白蛋白35.5g/L、前白蛋白210mg/L，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；體重穩(wěn)定在63-64kg，患者自述“食欲基本恢復(fù)到生病前”。期間密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等消化道不適，患者僅在3月11日出現(xiàn)輕微腹脹（與腹水有關(guān)），經(jīng)調(diào)整體位、腹部按摩（順時(shí)針按摩，每次10分鐘，每日2次）后緩解，無(wú)其他消化道癥狀。（四）心理護(hù)理與健康宣教入院時(shí)患者SAS評(píng)分65分，自述“擔(dān)心排斥反應(yīng)治不好，移植肝沒(méi)用了”，護(hù)士每日與患者溝通，講解排斥反應(yīng)分級(jí)（Ⅰ級(jí)排斥反應(yīng)治療有效率達(dá)90%以上），展示科室近1年類似患者的治療結(jié)局（如“去年有位和您一樣的患者，排斥反應(yīng)治療后恢復(fù)良好，現(xiàn)在已經(jīng)正常工作了”），緩解患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂；同時(shí)與患者家屬溝通，告知家屬多給予情感支持，患者妻子每日陪伴，協(xié)助記錄尿量，患者焦慮情緒逐漸緩解。3月17日（入院后7天）SAS評(píng)分降至48分（輕度焦慮），患者自述“現(xiàn)在不那么擔(dān)心了，相信醫(yī)生護(hù)士”；3月24日（出院前1天）SAS評(píng)分降至38分（無(wú)焦慮），能主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)出院后注意事項(xiàng)。健康宣教分階段進(jìn)行：3月11日講解排斥反應(yīng)誘因與癥狀（如“漏服免疫抑制劑會(huì)增加排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚變黃要及時(shí)來(lái)醫(yī)院”）；3月13日講解免疫抑制劑用藥要求（如“他克莫司要空腹吃，每天固定時(shí)間，漏服后如果距離下次服藥時(shí)間超過(guò)6小時(shí)就補(bǔ)服，否則不用補(bǔ)”）；3月15日講解自我監(jiān)測(cè)方法（如“每天早上測(cè)體溫，觀察皮膚顏色和尿色，用固定杯子記錄飲水量，尿量少了要注意”）；3月23日進(jìn)行出院前考核，患者能準(zhǔn)確說(shuō)出排斥反應(yīng)的4項(xiàng)癥狀（發(fā)熱、黃疸、腹脹、尿色加深）、他克莫司服用方法及復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查肝功能和血藥濃度），考核正確率100%。同時(shí)制作“用藥卡”，標(biāo)注藥物名稱（他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松、纈沙坦）、劑量、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，發(fā)放給患者；建立隨訪檔案，留下護(hù)士聯(lián)系方式，告知患者出院后有疑問(wèn)可隨時(shí)電話咨詢。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理感染預(yù)防：病室每日通風(fēng)、消毒，限制探視，患者住院期間無(wú)探視者過(guò)多情況；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每日協(xié)助翻身拍背，患者無(wú)咳嗽、咳痰；每日觀察尿量、尿液顏色，患者尿量正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛；每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，均在正常范圍，無(wú)感染發(fā)生。消化道出血預(yù)防：遵醫(yī)囑服用奧美拉唑，患者無(wú)胃部不適；飲食以軟食為主，無(wú)粗糙食物攝入；每日觀察嘔吐物、糞便顏色，均為正常顏色；每周復(fù)查凝血功能，PT、INR逐漸恢復(fù)正常（3月22日PT13.2秒、INR1.1），無(wú)消化道出血發(fā)生。肝性腦病預(yù)防：每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)清楚，定向力、記憶力正常；每日復(fù)查血氨（3月10日-3月24日血氨波動(dòng)于35-58μmol/L），無(wú)升高；保持大便通暢（每日1次），無(wú)便秘，無(wú)肝性腦病癥狀。高血糖預(yù)防：甲潑尼龍沖擊治療期間（3月11日-3月13日），每6小時(shí)測(cè)血糖，3月11日血糖最高8.9mmol/L，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素4U餐前皮下注射，之后血糖控制在5.2-7.8mmol/L；3月14日改為口服甲潑尼龍后，每日測(cè)4次血糖，血糖波動(dòng)于4.8-7.2mmol/L，無(wú)高血糖癥狀，3月18日停用胰島素，血糖維持正常。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確：入院時(shí)通過(guò)詳細(xì)的身體評(píng)估（如黃染、腹脹）、輔助檢查（肝功能、超聲），結(jié)合肝穿刺活檢，快速明確急性排斥反應(yīng)診斷，為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間，患者排斥反應(yīng)在1周內(nèi)得到有效控制。干預(yù)措施個(gè)體化：針對(duì)患者腹水、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等問(wèn)題，制定個(gè)性化方案（如調(diào)整利尿劑劑量、營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜），同時(shí)考慮患者心理狀態(tài)，采用針對(duì)性心理疏導(dǎo)，確保護(hù)理措施貼合患者需求，提升護(hù)理效果。多學(xué)科協(xié)作緊密：與營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥師協(xié)作，在營(yíng)養(yǎng)支持、藥物調(diào)整（如胰島素使用）方面獲得專業(yè)指導(dǎo)，避免單一護(hù)理的局限性，保障患者治療安全性與有效性。健康宣教系統(tǒng)化：采用“分階段宣教+考核”模式，結(jié)合實(shí)用工具（用藥卡、隨訪檔案），確?；颊呒凹覍僬莆蘸诵闹R(shí)，為出院后自我管理奠定基礎(chǔ)，患者出院前健康知識(shí)考核正確率達(dá)100%。（二）護(hù)理不足血糖監(jiān)測(cè)啟動(dòng)不及時(shí)：甲潑尼龍沖擊治療前（3月11日）未常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，僅在沖擊治療開始后才啟動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)，雖患者初始血糖正常（5.6mmol/L），但存在高血糖漏診風(fēng)險(xiǎn)；且沖擊治療期間血糖監(jiān)測(cè)記錄不夠詳細(xì)（未記錄血糖與飲食、用藥的關(guān)聯(lián)），不利于血糖波動(dòng)原因分析。健康宣教形式單一：主要采用口頭講解+手冊(cè)的方式，對(duì)于文化程度較低的患者（患者為初中文化，理解能力尚可