一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)新型護(hù)理技術(shù)實(shí)操電擊傷護(hù)理課件01前言前言去年夏天，我在急診監(jiān)護(hù)室值夜班時(shí)，接到120急救電話(huà)："一名28歲男性工地觸電，意識(shí)模糊，右手掌及左足底可見(jiàn)焦痂，需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)。"掛下電話(huà)的瞬間，我心頭一緊——電擊傷，這個(gè)看似"普通"的外傷，實(shí)則是潛藏多重危機(jī)的"隱形殺手"。隨著我國(guó)電力普及和工業(yè)發(fā)展，電擊傷發(fā)病率逐年上升，據(jù)《中國(guó)創(chuàng)傷急救與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》2022年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因電擊傷住院的患者超10萬(wàn)例，其中30%合并嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)8.7%。與普通燒傷不同，電擊傷的"入口-出口"效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致電流穿透體內(nèi)，造成深部組織、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟的"立體損傷"。傳統(tǒng)護(hù)理模式常因忽視"看不見(jiàn)的傷害"（如心肌損傷、橫紋肌溶解）而延誤救治，而近年來(lái)，隨著智能監(jiān)護(hù)、負(fù)壓封閉引流（VSD）、多模態(tài)疼痛管理等新型護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，我們對(duì)電擊傷的認(rèn)知和干預(yù)能力有了質(zhì)的飛躍。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享這些技術(shù)的實(shí)操要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，28歲，建筑工人。2023年7月15日14:30在工地作業(yè)時(shí)，手持鋼筋觸碰到未斷電的380V電線(xiàn)，立即被擊倒，意識(shí)喪失約5分鐘。工友切斷電源后，發(fā)現(xiàn)其右手掌及左足底冒煙，呼叫120于15:10送至我院急診。入院時(shí)情況：T37.8℃，P112次/分（律不齊），R24次/分（淺快），BP98/62mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題；右手掌可見(jiàn)5cm×4cm焦痂，呈灰黑色，邊緣滲血，觸之無(wú)彈性；左足底有3cm×3cm圓形創(chuàng)面，中心碳化，周?chē)つw蒼白、皮溫低；雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，左手及雙上肢感覺(jué)減退；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)室性早搏；肌酸激酶（CK）12500U/L（正常值24-195），肌紅蛋白（Myo）890ng/mL（正常值<107），血鉀5.8mmol/L（正常值3.5-5.5）。病例介紹這例患者的特殊性在于：低電壓（380V）卻造成深部損傷，電流經(jīng)右手→軀干→左足的路徑，可能累及心臟、肌肉和神經(jīng)。這讓我想起教科書(shū)上的一句話(huà)："電擊傷的嚴(yán)重程度不與電壓成正比，而與電流路徑、接觸時(shí)間、組織電阻密切相關(guān)。"03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須"由表及里、由局部到整體"，既要關(guān)注體表創(chuàng)面，更要警惕內(nèi)臟損傷。我們團(tuán)隊(duì)采用"4維度評(píng)估法"：病史與致傷因素1致傷時(shí)間：觸電持續(xù)約2秒（工友描述），但電流通過(guò)人體的瞬間已足夠造成損傷。3電流路徑：右手（入口）→軀干→左足（出口），正好穿過(guò)心臟區(qū)域，這是后續(xù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心肌損傷的依據(jù)。2電壓與電流類(lèi)型：380V交流電（交流電比直流電更易引發(fā)心室顫動(dòng)）。身體評(píng)估（分系統(tǒng)）循環(huán)系統(tǒng)：心率快、律不齊，血壓偏低，提示可能存在心肌細(xì)胞損傷或有效循環(huán)血量不足。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，SpO?偏低，需警惕電流損傷膈肌或肋間肌導(dǎo)致的呼吸肌無(wú)力，或肺毛細(xì)血管損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊、感覺(jué)減退、肌力下降，符合電流對(duì)神經(jīng)軸突的熱損傷和電化學(xué)損傷。創(chuàng)面特征：右手掌（入口）焦痂硬、滲出少（高電阻組織如皮膚先碳化，阻斷淺層電流）；左足底（出口）創(chuàng)面較淺但周?chē)n白（電流從深部組織穿出時(shí)，肌肉、血管電阻低，產(chǎn)熱更多，導(dǎo)致深部損傷）。輔助檢查解讀肌酶顯著升高（CK>10000U/L提示橫紋肌溶解），肌紅蛋白升高（可能堵塞腎小管），高血鉀（肌肉壞死釋放鉀離子）——這三個(gè)指標(biāo)是急性腎損傷的"預(yù)警三角"。心電圖異常（室早）提示心肌細(xì)胞電生理紊亂，需警惕室顫風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估王某是家中獨(dú)子，剛結(jié)婚半年，經(jīng)濟(jì)壓力大。入院時(shí)反復(fù)說(shuō)"我會(huì)不會(huì)殘廢？""家里還有房貸"，焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。他的妻子在一旁抹淚，反復(fù)詢(xún)問(wèn)"能恢復(fù)嗎？"——心理支持將貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄中寫(xiě)道："這不是簡(jiǎn)單的燒傷，而是一場(chǎng)'體內(nèi)的戰(zhàn)役'，我們的眼睛要穿透焦痂，看到肌肉、神經(jīng)、心臟的'隱形傷口'。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與電流損傷呼吸肌/膈肌、疼痛抑制呼吸有關(guān)（依據(jù)：R24次/分，SpO?92%，患者因胸痛不敢深呼吸）。有組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)（心、腎、肢體）與心肌損傷、橫紋肌溶解、血管痙攣有關(guān)（依據(jù)：CK顯著升高，心電圖異常，左足底皮溫低）。急性疼痛與創(chuàng)面損傷、肌肉壞死、神經(jīng)損傷有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟，NRS疼痛評(píng)分6分）。皮膚完整性受損與電流熱損傷導(dǎo)致的組織碳化、壞死有關(guān)（依據(jù)：雙創(chuàng)面存在焦痂、滲血）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫）、急性腎損傷、筋膜間隔綜合征與心肌細(xì)胞電紊亂、肌紅蛋白堵塞腎小管、肌肉腫脹壓迫血管有關(guān)（依據(jù)：CK>10000U/L，左下肢腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——呼吸異?？赡芗又厝毖?，影響心肌供氧；組織灌注不足會(huì)加劇肌肉壞死，反過(guò)來(lái)升高肌酶；疼痛若控制不佳，又會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制和焦慮加重。護(hù)理干預(yù)必須"多線(xiàn)作戰(zhàn)"，同時(shí)兼顧短期急救與長(zhǎng)期康復(fù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"3階段目標(biāo)"（急性期24小時(shí)、亞急性期3-7天、恢復(fù)期7天后），并融入新型護(hù)理技術(shù)，具體如下：1.急性期目標(biāo)（24小時(shí)）：穩(wěn)定生命體征，阻斷損傷進(jìn)展維持有效呼吸：使用智能呼吸監(jiān)護(hù)儀（可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸做功），調(diào)整吸氧濃度至6L/min，SpO?目標(biāo)≥95%。每2小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、深度，觸診雙側(cè)呼吸動(dòng)度（警惕單側(cè)膈肌麻痹）。指導(dǎo)患者"分段呼吸法"（深吸氣→屏氣2秒→緩慢呼氣），減輕疼痛對(duì)呼吸的抑制（配合鎮(zhèn)痛后效果更佳）。改善組織灌注：護(hù)理目標(biāo)與措施010203建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于補(bǔ)液（乳酸林格液150ml/h，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h），一條用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（帶室顫預(yù)警功能），每1小時(shí)記錄心律、ST段變化；肌鈣蛋白（cTnI）每4小時(shí)復(fù)查1次（王某24小時(shí)內(nèi)cTnI從0.05ng/mL升至0.8ng/mL，提示心肌損傷）。左下肢抬高15，使用氣壓治療儀（30mmHg循環(huán)加壓），促進(jìn)靜脈回流（足背動(dòng)脈搏動(dòng)24小時(shí)后由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.亞急性期目標(biāo)（3-7天）：控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)面管理：右手掌焦痂在入院48小時(shí)后行"分次切痂術(shù)"（傳統(tǒng)一次性切痂易導(dǎo)致出血，新型技術(shù)主張保留部分焦痂作為"生物敷料"），術(shù)后使用負(fù)壓封閉引流（VSD）裝置（負(fù)壓值-125mmHg，每72小時(shí)更換）。VSD的優(yōu)勢(shì)在于：持續(xù)吸引滲液、減少細(xì)菌定植、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)（王某術(shù)后第5天，創(chuàng)面可見(jiàn)鮮紅色肉芽）。左足底創(chuàng)面因深度較淺，采用銀離子抗菌敷料（含納米銀，廣譜殺菌）+水膠體敷料覆蓋（保持濕潤(rùn)環(huán)境，加速表皮遷移）。疼痛管理：護(hù)理目標(biāo)與措施采用多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案：口服加巴噴?。ㄡ槍?duì)神經(jīng)痛）+靜脈泵注芬太尼（2μg/kg/h）+創(chuàng)面局部利多卡因凝膠（降低痛覺(jué)敏感）。使用數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）聯(lián)合行為觀察量表（COPS）動(dòng)態(tài)評(píng)估（王某疼痛評(píng)分從6分降至3分，夜間能安靜入睡）?；謴?fù)期目標(biāo)（7天后）：功能康復(fù)，心理重建早期康復(fù)介入：右手關(guān)節(jié)每日3次被動(dòng)活動(dòng)（掌指關(guān)節(jié)屈曲至90，避免肌腱粘連），左下肢行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（股四頭肌收縮10秒/次，10次/組）。請(qǐng)康復(fù)治療師定制"漸進(jìn)式負(fù)重計(jì)劃"（術(shù)后第10天開(kāi)始拄拐部分負(fù)重，2周后完全負(fù)重）。心理支持：每日30分鐘"一對(duì)一訪(fǎng)談"，用"敘事護(hù)理"引導(dǎo)王某表達(dá)擔(dān)憂(yōu)（他說(shuō)："我怕老婆嫌我殘廢"），幫助他看到積極信號(hào)（"創(chuàng)面在長(zhǎng)肉芽，肌力在恢復(fù)"）。組織"電擊傷康復(fù)者分享會(huì)"，邀請(qǐng)1位3個(gè)月前出院的患者講述經(jīng)歷（"我現(xiàn)在能搬磚了，你也可以"），王某的GAD-7評(píng)分2周后降至5分（輕度焦慮）?；謴?fù)期目標(biāo)（7天后）：功能康復(fù)，心理重建這些措施中，最讓我觸動(dòng)的是VSD技術(shù)的應(yīng)用——過(guò)去我們用傳統(tǒng)油紗換藥，每次揭開(kāi)敷料都像"撕皮"，患者疼得直抖；現(xiàn)在VSD不僅減少換藥次數(shù)（從每天3次到3天1次），還能"主動(dòng)"吸出壞死組織，肉眼可見(jiàn)創(chuàng)面在"變干凈"。技術(shù)的進(jìn)步，最終是為了讓患者少受苦。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥如同"定時(shí)炸彈"，需要護(hù)士有"偵探式"的觀察力。王某住院期間，我們重點(diǎn)防范了以下4類(lèi)并發(fā)癥：心律失常（室顫）觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意QT間期延長(zhǎng)（>440ms）、室早頻率（>5次/分）、血壓是否突然下降（室顫時(shí)血壓測(cè)不出）。護(hù)理措施：備齊除顫儀（開(kāi)機(jī)狀態(tài)）、胺碘酮（150mg靜脈推注）；糾正高血鉀（葡萄糖+胰島素靜滴，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；王某住院第3天出現(xiàn)短陣室速，立即靜推胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測(cè)尿色（茶色提示肌紅蛋白尿）、血肌酐（SCr）（王某SCr從89μmol/L升至156μmol/L，提示AKI1期）。護(hù)理措施：堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉，維持尿pH>6.5），促進(jìn)肌紅蛋白溶解；若尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。筋膜間隔綜合征觀察要點(diǎn)：左下肢腫脹是否進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)是否劇痛（"牽拉痛"是早期信號(hào)），觸診筋膜室張力（硬如"木板"提示壓力增高）。護(hù)理措施：避免抬高下肢超過(guò)心臟水平（會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓）；若筋膜室壓力>30mmHg，立即行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)（王某左下肢壓力28mmHg，未達(dá)到手術(shù)閾值，通過(guò)甘露醇脫水后緩解）。創(chuàng)面感染21觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液是否增多、變渾濁，周?chē)つw是否紅腫熱痛，體溫是否持續(xù)>38.5℃（王某術(shù)后第4天T38.2℃，但創(chuàng)面無(wú)感染跡象，考慮吸收熱）。這些并發(fā)癥的防控，讓我深刻體會(huì)到：電擊傷護(hù)理不是"換藥+打針"，而是一場(chǎng)"多器官保衛(wèi)戰(zhàn)"，需要護(hù)士既是"監(jiān)測(cè)員"，又是"協(xié)調(diào)員"。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥前手消毒2分鐘），定期創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（王某培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素）。307健康教育健康教育王某出院前，我給他和妻子做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)分3部分：院前急救：黃金10分鐘"斷電第一"：發(fā)現(xiàn)觸電者，立即關(guān)閉電閘或用干燥木棍挑開(kāi)電線(xiàn)（絕不能用手直接拉?。?。"心肺復(fù)蘇（CPR）優(yōu)先"：若患者無(wú)呼吸心跳，立即開(kāi)始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時(shí)呼叫120（王某工友若能在意識(shí)喪失時(shí)立即CPR，可能縮短腦缺氧時(shí)間）?；謴?fù)期護(hù)理：避免"二次傷害"創(chuàng)面護(hù)理：保持敷料清潔干燥，若滲液浸透需及時(shí)換藥；右手避免提重物3個(gè)月（肌腱愈合需時(shí)間）。功能鍛煉：每天記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度（用手機(jī)拍照對(duì)比），若出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛加重，立即返院。預(yù)防復(fù)發(fā)：安全用電"三原則"工具檢查：作業(yè)前檢查電線(xiàn)是否破損，電動(dòng)工具必須接地（王某的鋼筋觸電線(xiàn)，可能因工具未接地導(dǎo)致電流導(dǎo)入人體）。個(gè)人防護(hù)：穿絕緣鞋、戴橡膠手套（普通布鞋無(wú)法隔絕380V電壓）。知識(shí)更新：參加工地安全培訓(xùn)，學(xué)習(xí)"電工基礎(chǔ)"（王某說(shuō)："以前覺(jué)得電離我很遠(yuǎn)，現(xiàn)在知道了，每個(gè)開(kāi)關(guān)都要小心"）。最后，我給他一張"隨訪(fǎng)卡"，寫(xiě)著："有任何不舒服（哪怕是輕微的胸悶、尿色變深），立即打電話(huà)！"看到他妻子認(rèn)真記筆記的樣子，我知道，健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是給患者"安全感"。08總結(jié)總結(jié)王某住院21天后順利出院，右手能握筆，左足能正常行走，復(fù)查CK、cTnI均正常。出院那天，他握著我的手說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，電擊傷不是簡(jiǎn)單的燒傷，你們救的不只是我的皮，是我的命。