一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)新型護(hù)理技術(shù)實(shí)操康復(fù)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練健康暴雨洪澇應(yīng)對(duì)課件01前言前言去年夏天的暴雨來(lái)得急。我所在的南方小城連續(xù)下了七天大雨，河流水位暴漲，老城區(qū)積水最深處沒過腰際。急診室的燈整夜亮著，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)穿著防水靴在走廊里跑，聽著外面救護(hù)車的鳴笛，心里揪得慌——這樣的洪澇災(zāi)害，最容易引發(fā)外傷、感染，還有被洪水圍困后留下的身心創(chuàng)傷。這些年，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理模式早已從“疾病護(hù)理”轉(zhuǎn)向“全人照護(hù)”，尤其是面對(duì)洪澇這類突發(fā)公共事件中的傷員，既要處理急性損傷，又要關(guān)注后續(xù)康復(fù)；既要用傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)止血、清創(chuàng)，更要結(jié)合新型康復(fù)訓(xùn)練手段幫助患者恢復(fù)功能。作為工作了15年的康復(fù)科護(hù)士，我深刻體會(huì)到：每一次災(zāi)難后的護(hù)理，都是對(duì)專業(yè)能力的考驗(yàn)，更是對(duì)“護(hù)理溫度”的詮釋。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一個(gè)典型病例為線索，聊聊在暴雨洪澇背景下，如何通過系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估、精準(zhǔn)的護(hù)理診斷，結(jié)合新型康復(fù)技術(shù)，幫助患者完成從“保命”到“康復(fù)”的跨越。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，建筑工人，2023年7月12日因“右脛腓骨開放性骨折伴全身多處軟組織挫傷”由急救車送入我院。暴雨當(dāng)天，他在工地值班，試圖轉(zhuǎn)移材料時(shí)被沖倒的圍墻砸中右腿。據(jù)家屬描述，他在積水中被困近3小時(shí)，右腿傷口一直泡在混有泥沙的污水里。入院時(shí)，患者意識(shí)清醒但面色蒼白，體溫37.8℃，右小腿可見約10cm不規(guī)則開放性傷口，深達(dá)骨面，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見碎骨片及泥沙；右下肢腫脹明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚感覺減退；主訴右小腿劇烈疼痛（VAS評(píng)分8分），伴惡心、頭暈。讓我印象最深的是他的眼神——既焦慮又隱忍。妻子拉著我的手哭：“他是家里頂梁柱，要是腿廢了，倆孩子上學(xué)都成問題。”那一刻我明白，我們要救的不只是一條腿，更是一個(gè)家庭的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我?guī)еo(hù)理小組用了40分鐘完成三級(jí)評(píng)估：生理評(píng)估1生命體征：BP105/65mmHg（偏低，考慮失血），P102次/分（代償性增快），R20次/分，SpO?98%（未缺氧）。2傷口評(píng)估：右脛腓骨開放性骨折（GustiloⅢB型），創(chuàng)面污染等級(jí)Ⅳ級(jí)（嚴(yán)重污染），周圍皮膚瘀斑，觸之皮溫高（提示感染風(fēng)險(xiǎn)）。3功能障礙：右下肢主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加??；踝背伸肌力0級(jí)，跖屈肌力1級(jí)（MMT肌力評(píng)級(jí)）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，提示血運(yùn)障礙）。4其他損傷：左肩、背部多處皮膚擦傷，胸壁壓痛（未及骨擦感，考慮軟組織挫傷）。心理評(píng)估采用HADS焦慮量表測(cè)評(píng)，患者得分18分（≥11分提示中度焦慮）。他反復(fù)問：“我的腿還能走路嗎？”“什么時(shí)候能上班？”表現(xiàn)出對(duì)預(yù)后的強(qiáng)烈擔(dān)憂，睡眠淺，夜間易驚醒。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持系統(tǒng)良好：妻子全職照顧，子女未成年；經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠患者打工收入（月入約8000元），醫(yī)療費(fèi)用有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋，但后續(xù)康復(fù)費(fèi)用可能造成壓力。洪澇相關(guān)特殊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估01傷口感染風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)面接觸洪水（含大量細(xì)菌、病毒、化學(xué)污染物），且污染時(shí)間超過3小時(shí)（感染高危因素）。02環(huán)境暴露史：患者在積水中浸泡，需警惕非特異性感染（如蜂窩織炎）、特異性感染（如破傷風(fēng)、氣性壞疽）及蟲媒傳染?。ㄈ玢^端螺旋體?。?。03這次評(píng)估讓我意識(shí)到：患者的護(hù)理絕不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單，必須把創(chuàng)傷急救、感染防控、功能康復(fù)、心理支持串聯(lián)起來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2急性疼痛（右下肢）：與開放性骨折、軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。?。3有感染的危險(xiǎn)：與開放性骨折、創(chuàng)面污染、洪澇環(huán)境暴露有關(guān)（依據(jù)：GustiloⅢB型骨折，污染等級(jí)Ⅳ級(jí)，洪水接觸史）。4軀體移動(dòng)障礙：與右脛腓骨骨折、疼痛、肌力下降有關(guān)（依據(jù)：右下肢主動(dòng)活動(dòng)不能，踝背伸肌力0級(jí)）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：HADS評(píng)分18分，反復(fù)詢問預(yù)后問題）。6知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏洪澇后傷口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“能不能碰水”“什么時(shí)候能走路”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：短期（1周內(nèi)）控制感染、緩解疼痛、建立康復(fù)信心；中期（1-3個(gè)月）促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)下肢部分功能；長(zhǎng)期（3-6個(gè)月）恢復(fù)獨(dú)立行走能力，回歸家庭和社會(huì)。急性疼痛管理（優(yōu)先解決）措施：采用“多模式鎮(zhèn)痛”方案。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（Q12h），聯(lián)合局部冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)）降低神經(jīng)敏感性。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒，重復(fù)5輪），配合音樂療法（播放患者喜歡的民歌）分散注意力。體位干預(yù)：用梯形墊抬高右下肢（高于心臟20cm），減輕腫脹引發(fā)的疼痛。3天后，患者VAS評(píng)分降至4分，能安靜入睡。他說(shuō)：“以前只知道打針吃藥，沒想到呼吸法還能止疼，你們真有辦法?！备腥痉揽兀ê闈诚嚓P(guān)關(guān)鍵）措施：實(shí)施“創(chuàng)面-環(huán)境-全身”三維防控。創(chuàng)面處理：急診行“清創(chuàng)+外固定架固定術(shù)”后，每日用3%過氧化氫+生理鹽水+0.5%聚維酮碘交替沖洗（遵循“洪水污染創(chuàng)面三階段沖洗法”），覆蓋銀離子抗菌敷料（新型敷料，抑制多重耐藥菌），外層用負(fù)壓吸引裝置（VSD）持續(xù)引流（負(fù)壓-125mmHg）。環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，室溫22-24℃，濕度50-60%，每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭地面、物品2次，限制探視（僅留1名家屬）。全身預(yù)防：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2g（Q8h）+甲硝唑0.5g（Q12h）抗感染，同時(shí)肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白250IU（洪澇環(huán)境破傷風(fēng)高危）。1周后，創(chuàng)面滲出減少，肉芽組織新鮮（紅色、顆粒狀），體溫維持36.5-37.2℃，血常規(guī)WBC7.8×10?/L（正常范圍），感染控制有效?？祻?fù)訓(xùn)練（新型技術(shù)核心）早期（術(shù)后1-2周，炎癥消退期）：以“促進(jìn)血運(yùn)、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度”為重點(diǎn)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀）輔助右膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（起始角度0-30，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加至0-60），預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。肌肉等長(zhǎng)收縮：指導(dǎo)患者做“股四頭肌靜態(tài)收縮”（繃緊大腿肌肉5秒，放松2秒，10次/組，5組/日），促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓。物理因子治療：予低頻脈沖電刺激（頻率2Hz，波寬200μs）作用于腓總神經(jīng)，改善足背伸肌力（患者說(shuō)“腳底像被輕輕拽了一下，有點(diǎn)麻但舒服”）。中期（術(shù)后3-6周，骨痂形成期）：過渡到“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+部分負(fù)重”。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：在治療師指導(dǎo)下完成右踝背伸/跖屈主動(dòng)訓(xùn)練（用彈力帶抗阻，從1級(jí)到3級(jí)阻力），配合平衡墊上重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（雙腳分開與肩同寬，緩慢左右傾斜，維持5秒/次）。康復(fù)訓(xùn)練（新型技術(shù)核心）部分負(fù)重：使用雙拐，患肢逐步負(fù)重（從10%體重開始，每周增加10%，6周時(shí)達(dá)到50%），我特意用秤讓患者踩上去感受“3kg”“5kg”的重量，避免過度用力。后期（術(shù)后7-12周，骨愈合期）：目標(biāo)“獨(dú)立行走+功能恢復(fù)”。步態(tài)訓(xùn)練：在平行杠內(nèi)練習(xí)“邁-撐-移”三步法，糾正“拖步”“跛行”，同時(shí)用步態(tài)分析系統(tǒng)（新型設(shè)備，通過壓力傳感器記錄步長(zhǎng)、步頻）實(shí)時(shí)反饋，調(diào)整訓(xùn)練方案。日常生活能力（ADL）訓(xùn)練：模擬家庭場(chǎng)景，練習(xí)上下樓梯（“好腿先上，傷腿先下”）、從椅子站起（雙手撐扶手，重心前移），患者笑著說(shuō)：“現(xiàn)在自己上廁所不用喊媳婦了！”心理支持（貫穿全程）建立“信任關(guān)系”：每天晨間護(hù)理時(shí)陪他聊5分鐘，從“今天早餐吃了嗎”到“倆孩子最近怎么樣”，慢慢打開他的話匣子。認(rèn)知行為干預(yù)：用“現(xiàn)實(shí)重構(gòu)法”糾正他的負(fù)面想法（如“腿肯定廢了”→“你看，今天能自己抬腳尖了，這就是進(jìn)步”），配合焦慮日記（記錄每日情緒變化及觸發(fā)事件）。家庭參與：教妻子做“情緒支持者”——不要總說(shuō)“別擔(dān)心”，而是說(shuō)“我陪你做訓(xùn)練”“醫(yī)生說(shuō)恢復(fù)得很好”。后來(lái)妻子告訴我：“他現(xiàn)在愿意和我一起看康復(fù)視頻了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理洪澇相關(guān)創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了4類問題：深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；觸摸小腿是否有壓痛（Homan征）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后3天內(nèi)＜1.5mg/L為正常）。護(hù)理：除了早期肌肉收縮訓(xùn)練，還使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次（每次30分鐘），促進(jìn)靜脈回流。患者住院期間未出現(xiàn)DVT。壓瘡觀察：重點(diǎn)檢查骶尾部、外踝（外固定架壓迫處），用Braden量表評(píng)估（得分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助翻身（用“滑板法”避免拖擦），外固定架周圍墊軟硅膠圈，保持床單位干燥平整（患者出汗多，我們特意準(zhǔn)備了吸汗墊）。肺部感染觀察：聽診雙肺呼吸音（重點(diǎn)在肺底），監(jiān)測(cè)體溫、痰液性狀（白色泡沫痰→黃色黏痰提示感染）。護(hù)理：指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），每日拍背2次（從下往上，空心掌），患者未出現(xiàn)肺炎。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）觀察：是否有“閃回”（反復(fù)回憶被砸的場(chǎng)景）、回避（拒絕談?wù)摵樗?、過度警覺（聽到雨聲就緊張）。護(hù)理：請(qǐng)心理科會(huì)診，進(jìn)行“眼動(dòng)脫敏再加工（EMDR）”治療，我也常和他說(shuō)：“洪水過去了，現(xiàn)在每天都在變好?！焙笃谒芷届o地說(shuō)：“那天確實(shí)怕，但現(xiàn)在有你們，不怕了。”07健康教育健康教育康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)是“讓患者回家后能自己照顧自己”，所以健康教育必須“具體、可操作”。我們分三個(gè)階段進(jìn)行：1.住院期（術(shù)后1-2周）傷口護(hù)理：教家屬“三看一記錄”——看敷料是否滲液（滲液超過1/3需換藥）、看周圍皮膚是否發(fā)紅（紅腫范圍＞2cm要警惕感染）、看傷口是否有異味（腐臭味提示感染）；記錄每日體溫（≥38℃及時(shí)就診）?？祻?fù)訓(xùn)練：用視頻錄制“股四頭肌收縮”“踝泵運(yùn)動(dòng)”的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，讓家屬手機(jī)保存，每天監(jiān)督練習(xí)（患者調(diào)侃：“媳婦現(xiàn)在比護(hù)士還嚴(yán)格”）。健康教育2.過渡期（術(shù)后3-6周，出院前）負(fù)重指導(dǎo)：用“體重秤法”教會(huì)患者“患肢踩秤，顯示5kg就是10%體重”，避免過早完全負(fù)重（他一開始總偷偷用力，被妻子發(fā)現(xiàn)后“告狀”，我們又重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)）。環(huán)境改造：建議家屬把家里的防滑墊鋪在衛(wèi)生間、樓梯，移除客廳的電線、門檻，避免絆倒。3.出院后（術(shù)后7周-6個(gè)月）感染預(yù)防：洪澇后環(huán)境仍有隱患，叮囑“不要光腳踩地”“洗傷口用燒開的溫水”“避免去積水多的地方”。心理調(diào)適：推薦“正念呼吸APP”，教家屬“當(dāng)他焦慮時(shí)，陪他做10分鐘呼吸訓(xùn)練，比說(shuō)‘別想了’有用”。08總結(jié)總結(jié)半年后，張某回院復(fù)查，他走進(jìn)診室時(shí)，腳步雖慢但平穩(wěn)——右下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)（MMT），X線顯示骨折線模糊，已能獨(dú)立行走1公里。他塞給我一袋老家的花生：“護(hù)士，真沒想到能恢復(fù)這么好，你們救了我的腿，更救了我這個(gè)人?！边@次護(hù)理