新型護(hù)理技術(shù)實(shí)操免疫治療患者護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腫瘤內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我見(jiàn)證了癌癥治療從“談癌色變”到“精準(zhǔn)攻堅(jiān)”的變遷。近年來(lái)，免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法）的崛起，為晚期腫瘤患者打開(kāi)了“生存之門(mén)”——它不像化療“殺敵一千自損八百”，而是激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞，部分患者甚至能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期“帶瘤生存”。但免疫治療也帶來(lái)了新挑戰(zhàn)：其特有的“免疫相關(guān)不良反應(yīng)”（irAEs）可能累及全身多器官，從輕微皮疹到致命性肺炎、結(jié)腸炎，護(hù)理稍有疏漏便可能影響療效甚至危及生命。我所在的科室2020年成立了“免疫治療護(hù)理專(zhuān)病小組”，通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)、案例復(fù)盤(pán)、多學(xué)科協(xié)作，逐步摸索出一套“全周期、精準(zhǔn)化”的護(hù)理模式。今天，我想用科里一位晚期肺癌患者的真實(shí)案例，和大家分享免疫治療患者護(hù)理的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥管理到心理支持，每一步都需要“眼尖、手穩(wěn)、心細(xì)”。02病例介紹病例介紹2022年9月，56歲的李女士因“咳嗽、胸痛2月，加重伴氣促1周”收入我科。她是一名中學(xué)語(yǔ)文老師，性格要強(qiáng)，確診前還在給高三學(xué)生補(bǔ)課。胸部CT提示右肺占位（大小約5.8cm×4.2cm），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理活檢為肺腺癌（T3N2M1a，IV期），基因檢測(cè)無(wú)EGFR/ALK突變，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（TPS70%）。經(jīng)多學(xué)科討論，制定了“帕博利珠單抗（200mg，q3w）聯(lián)合化療（培美曲塞+卡鉑）”的一線(xiàn)治療方案。第一次見(jiàn)李女士時(shí)，她坐在病床邊攥著治療同意書(shū)，手指微微發(fā)抖：“護(hù)士，這個(gè)‘免疫藥’真的比化療好嗎？會(huì)不會(huì)像電視里說(shuō)的，反而把身體打垮了？”她的女兒小吳在一旁紅著病例介紹眼眶補(bǔ)充：“我媽怕副作用，之前化療吐得吃不下飯，現(xiàn)在一聽(tīng)要打新針劑就緊張……”治療第3周期后，李女士復(fù)查CT提示腫瘤縮小30%（部分緩解），但第4周期后開(kāi)始出現(xiàn)乏力、腹瀉（每天5-6次稀便）、雙側(cè)眼瞼水腫。我們意識(shí)到，這可能是免疫治療引發(fā)的不良反應(yīng)，一場(chǎng)“精準(zhǔn)護(hù)理戰(zhàn)”就此拉開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)免疫治療患者，護(hù)理評(píng)估需覆蓋“生理-心理-社會(huì)”三維，尤其要關(guān)注irAEs的早期跡象。結(jié)合李女士的情況，我們做了以下系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）生命體征：體溫36.8℃（正常），心率88次/分（稍快），血壓120/75mmHg（正常），血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。癥狀觀(guān)察：主訴乏力（NRS評(píng)分4分，0-10分）、每日腹瀉5次（稀便，無(wú)黏液膿血）、眼瞼水腫（按壓有輕度凹陷），無(wú)咳嗽、胸痛、發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%）、肝腎功能（ALT45U/L↑，AST38U/L，肌酐65μmol/L）、甲狀腺功能（TSH5.8mIU/L↑，F(xiàn)T410.2pmol/L↓）、便常規(guī)（無(wú)白細(xì)胞、潛血陰性）。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高158cm，體重48kg（近3月下降3kg），NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。心理評(píng)估通過(guò)PHQ-9抑郁量表（得分8分，輕度抑郁）和GAD-7焦慮量表（得分10分，中度焦慮）評(píng)估，李女士主要焦慮點(diǎn)：“腹瀉是不是病情進(jìn)展？”“激素治療會(huì)不會(huì)發(fā)胖？”“還能回學(xué)校上課嗎？”其女兒小吳因長(zhǎng)期陪護(hù)照料，也出現(xiàn)睡眠障礙（自述“半夜總醒，怕媽媽出狀況”）。社會(huì)支持評(píng)估李女士家庭支持良好：丈夫退休后全程陪護(hù)，女兒在本地工作可每日探視；經(jīng)濟(jì)方面，醫(yī)保覆蓋部分免疫治療費(fèi)用，自付壓力可控；但患者本人“不愿麻煩學(xué)生”，拒絕了同事輪流探病的提議，社交圈較封閉。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）（甲狀腺功能減退、免疫性腸炎、藥物性肝損傷）——依據(jù)：TSH升高、FT4降低；腹瀉癥狀；ALT輕度升高。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——依據(jù)：體重下降、NRS評(píng)分3分、腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙。焦慮/恐懼（與治療效果不確定性、不良反應(yīng)擔(dān)憂(yōu)有關(guān)）——依據(jù)：GAD-7評(píng)分10分、反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)治不好”。知識(shí)缺乏：缺乏免疫治療不良反應(yīng)識(shí)別及自我管理知識(shí)——依據(jù)：患者對(duì)“irAEs與腫瘤進(jìn)展的區(qū)別”“激素使用注意事項(xiàng)”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“個(gè)體化+多學(xué)科”的護(hù)理方案，核心是“早識(shí)別、快干預(yù)、強(qiáng)支持”。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)明確irAEs類(lèi)型并控制癥狀，避免進(jìn)展為3級(jí)以上不良反應(yīng)措施：精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄腹瀉次數(shù)、性狀（用“布里斯托大便分型”指導(dǎo)患者自報(bào)）；每日晨起測(cè)量體重、眼瞼水腫程度（標(biāo)記按壓凹陷深度）；每2日復(fù)查甲狀腺功能、肝酶（ALT/AST）、電解質(zhì)（尤其血鉀）。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系腫瘤科、內(nèi)分泌科、消化科會(huì)診，結(jié)合癥狀（腹瀉+甲減）和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確診為“2級(jí)免疫性腸炎+2級(jí)甲狀腺功能減退”，予潑尼松（1mg/kg/d，2周后逐漸減量）、左甲狀腺素鈉（50μg/d）治療。護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)癥護(hù)理：腹瀉時(shí)指導(dǎo)患者“少量多次飲水（每次100-150ml）”，避免高纖維、乳糖食物（如牛奶、芹菜）；眼瞼水腫者抬高頭部15，避免睡前2小時(shí)飲水，用冷毛巾（4℃）間歇外敷（每次10分鐘）。目標(biāo)2：2周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，體重增加≥0.5kg措施：飲食指導(dǎo)：制定“低渣、高蛋白、易消化”食譜（如蒸蛋羹、魚(yú)肉泥、藕粉），每日加餐2次（酸奶、營(yíng)養(yǎng)糊）；腹瀉緩解后逐步過(guò)渡至軟食（如爛面條、軟米飯）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：經(jīng)口攝入不足時(shí)（每日熱量＜1500kcal），短期（3-5天）補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，500ml/d，分2次口服）。護(hù)理目標(biāo)與措施記錄與反饋：讓患者用“飲食日記”記錄每日進(jìn)食量，護(hù)士每日核對(duì)并調(diào)整方案（如患者反饋“喝牛奶脹氣”，即替換為無(wú)乳糖奶粉）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降低至GAD-7≤7分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“思維導(dǎo)圖”對(duì)比irAEs與腫瘤進(jìn)展的區(qū)別（如“腫瘤進(jìn)展多伴胸痛、咯血，irAEs多為全身癥狀”），結(jié)合李女士的CT結(jié)果（腫瘤未增大），緩解“腹瀉=病情惡化”的錯(cuò)誤認(rèn)知。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同類(lèi)治療且康復(fù)的患者）視頻連線(xiàn)，分享“我當(dāng)時(shí)也腹瀉，調(diào)整飲食+激素后1周就好了”的經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如丈夫?qū)W習(xí)做腹瀉期餐食），增強(qiáng)患者“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”的感受。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日15分鐘“正念呼吸”（用手機(jī)APP計(jì)時(shí)，專(zhuān)注感受呼吸進(jìn)出鼻腔的溫度變化），睡前聽(tīng)輕音樂(lè)（患者選擇了自己喜歡的古箏曲《高山流水》）。目標(biāo)4：出院前掌握irAEs自我管理要點(diǎn)，能正確識(shí)別“需立即就醫(yī)”的癥狀措施：分層宣教：用“一圖讀懂”形式總結(jié)重點(diǎn)（如“腹瀉＞4次/天、發(fā)熱＞38.5℃、呼吸困難→立即來(lái)院”）；針對(duì)李女士教師身份，用“板書(shū)式”講解（在白板上畫(huà)表格對(duì)比“正常反應(yīng)”與“危險(xiǎn)信號(hào)”）。情景模擬：模擬“在家腹瀉加重”的場(chǎng)景，讓患者復(fù)述處理步驟（“先記錄次數(shù)，喝口服補(bǔ)液鹽，2小時(shí)內(nèi)無(wú)緩解聯(lián)系護(hù)士”），護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如“不要自行吃止瀉藥，可能掩蓋病情”）。護(hù)理目標(biāo)與措施隨訪(fǎng)工具：發(fā)放“癥狀監(jiān)測(cè)手冊(cè)”（含體溫、大便次數(shù)、體重記錄表），建立微信隨訪(fǎng)群（責(zé)任護(hù)士+患者+家屬），約定每日19:00反饋當(dāng)日情況。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理免疫治療的irAEs可累及全身，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早分級(jí)、早處理”。結(jié)合李女士的案例及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理要點(diǎn)：1.皮膚毒性（最常見(jiàn)，發(fā)生率20%-40%）觀(guān)察：治療后2-4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為斑丘疹（常見(jiàn)于軀干、四肢）、瘙癢，嚴(yán)重者水皰、脫屑。護(hù)理：避免抓撓（剪短指甲，戴棉質(zhì)手套）；用溫水（37℃左右）清潔皮膚，禁用肥皂；輕度皮疹（1級(jí)）外用保濕霜（如凡士林），中重度（2級(jí)以上）遵醫(yī)囑用激素軟膏（如地塞米松乳膏），并觀(guān)察有無(wú)繼發(fā)感染（紅腫、滲液）。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理2.胃腸道毒性（腹瀉/結(jié)腸炎，發(fā)生率10%-30%）觀(guān)察：腹瀉次數(shù)（1級(jí)：＜4次/天；2級(jí)：4-6次/天；3級(jí)：≥7次/天或失禁）、大便性狀（有無(wú)黏液、膿血）、伴隨癥狀（腹痛、發(fā)熱）。護(hù)理：1-2級(jí)腹瀉指導(dǎo)“低纖維飲食”（避免粗糧、蔬菜），口服補(bǔ)液鹽（ORS）；3級(jí)以上需禁食、靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀），警惕腸穿孔（劇烈腹痛、腹肌緊張）。3.內(nèi)分泌毒性（甲狀腺/腎上腺功能異常，發(fā)生率5%-15%）觀(guān)察：甲狀腺功能減退表現(xiàn)為乏力、怕冷、水腫；亢進(jìn)則為心悸、多汗、體重下降。腎上腺功能不全可出現(xiàn)低血壓、惡心、低血糖。護(hù)理：治療前常規(guī)篩查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮質(zhì)醇；治療中每月復(fù)查，出現(xiàn)癥狀及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整激素替代治療（如左甲狀腺素、氫化可的松）。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理4.肺炎（最致命，發(fā)生率3%-5%）觀(guān)察：干咳、進(jìn)行性呼吸困難（活動(dòng)后加重）、低氧血癥（血氧＜93%），早期CT可見(jiàn)磨玻璃影。護(hù)理：治療中警惕“感冒樣癥狀”（可能是肺炎前兆），鼓勵(lì)患者每日記錄“爬樓梯氣促程度”（如“之前能爬3層，現(xiàn)在只能爬1層”需警惕）；一旦懷疑，立即暫停免疫治療，予高劑量激素（甲潑尼龍2mg/kg/d）。07健康教育健康教育免疫治療是“持久戰(zhàn)”，患者的自我管理能力直接影響療效。我們的健康教育貫穿“治療前-中-后”全周期：治療前：重點(diǎn)消除誤區(qū)，建立信任。用“免疫細(xì)胞作戰(zhàn)”動(dòng)畫(huà)講解原理（“藥物就像給T細(xì)胞‘松綁’，讓它們精準(zhǔn)打癌細(xì)胞”）。強(qiáng)調(diào)“不良反應(yīng)≠治療無(wú)效”（約30%出現(xiàn)irAEs的患者療效更好）。指導(dǎo)“治療前準(zhǔn)備”（剪短發(fā)方便脫發(fā)護(hù)理，備寬松衣物減少皮膚摩擦）。治療中：聚焦癥狀監(jiān)測(cè)與配合。教會(huì)“癥狀日記”填寫(xiě)（時(shí)間、癥狀、程度、已處理措施），如“今日14:00出現(xiàn)皮疹，瘙癢評(píng)分3分，涂了保濕霜，2小時(shí)后緩解”。健康教育強(qiáng)調(diào)“用藥依從性”（如PD-1抑制劑需按時(shí)輸注，漏打可能影響療效）。01生活方式指導(dǎo)（戒煙酒、避免接種活疫苗、適度運(yùn)動(dòng)如散步）。02治療后：注重長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與心理重建。03出院后1個(gè)月內(nèi)每周電話(huà)隨訪(fǎng)（重點(diǎn)問(wèn)“大便次數(shù)、有沒(méi)有乏力加重”），3個(gè)月后每2周隨訪(fǎng)。04提醒“即使復(fù)查正常，也要警惕遲發(fā)性irAEs”（部分患者治療結(jié)束后6個(gè)月仍可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常）。05鼓勵(lì)回歸社會(huì)（如李女士出院3個(gè)月后，開(kāi)始在家給學(xué)生線(xiàn)上輔導(dǎo)，她說(shuō)“能幫孩子們復(fù)習(xí)，我覺(jué)得自己又有價(jià)值了”）。0608總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時(shí)的場(chǎng)景：她站在護(hù)士站，把一疊手寫(xiě)的“免疫治療注意事項(xiàng)”遞給我——那是她整理給同病房病友的，字跡還是熟悉的語(yǔ)文老師風(fēng)格，工整又溫暖?！靶≈茏o(hù)士，多虧你們一步步教我，