一、背景與意義慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）如高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及重性精神疾病等，已成為影響居民健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。基層衛(wèi)生院作為慢病防控的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著篩查、診斷、治療、隨訪及健康管理的核心職責(zé)。規(guī)范慢病管理流程，提升服務(wù)質(zhì)量，是降低慢病致殘率、死亡率，減輕家庭與社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵舉措。二、組織管理與職責(zé)分工（一）管理組織架構(gòu)基層衛(wèi)生院應(yīng)成立慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員涵蓋臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生人員、護(hù)理人員、藥劑人員等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定慢病管理工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)資源配置、監(jiān)督工作落實(shí)，并定期召開工作例會(huì)（每季度至少1次），解決管理中的實(shí)際問(wèn)題。（二）崗位職責(zé)分工臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)慢病患者的診斷、治療方案制定、雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估及隨訪中的醫(yī)療指導(dǎo)，確保診療行為符合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》等規(guī)范。公共衛(wèi)生人員：牽頭開展慢病篩查、健康檔案管理、隨訪計(jì)劃制定、健康宣教組織及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定期與臨床團(tuán)隊(duì)共享人群管理信息。護(hù)理人員：協(xié)助開展患者血壓、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，執(zhí)行隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)患者自我管理（如飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥依從性），并做好相關(guān)記錄。藥劑人員：保障慢病常用藥物（如降壓藥、降糖藥）的供應(yīng)，開展用藥指導(dǎo)，避免不合理用藥，并向臨床團(tuán)隊(duì)反饋藥物使用情況。三、慢病篩查與健康檔案管理（一）篩查機(jī)制建立1.日常篩查：在門診診療中，對(duì)35歲及以上首診患者常規(guī)測(cè)量血壓；對(duì)高血壓、糖尿病高危人群（如超重/肥胖、有家族史者），結(jié)合空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)開展針對(duì)性篩查。2.重點(diǎn)人群篩查：聯(lián)合村衛(wèi)生室，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人、高血壓/糖尿病患者家屬、長(zhǎng)期吸煙/酗酒者等重點(diǎn)人群，每年至少開展1次集中篩查（可結(jié)合老年人健康體檢、慢性病主題義診等形式）。3.信息聯(lián)動(dòng)：與轄區(qū)內(nèi)學(xué)校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等合作，獲取職工體檢、老年人體檢數(shù)據(jù)，從中識(shí)別慢病患者或高危人群。（二）健康檔案管理1.檔案建立：對(duì)確診的慢病患者，應(yīng)在2周內(nèi)建立電子健康檔案，內(nèi)容包括基本信息、診斷結(jié)果、治療方案、隨訪記錄、并發(fā)癥情況等，做到“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”。2.檔案使用：臨床醫(yī)師診療時(shí)需查閱患者健康檔案，了解既往病史、用藥史及隨訪情況；公共衛(wèi)生人員定期梳理檔案數(shù)據(jù)，識(shí)別失訪、控制不佳的患者，反饋至臨床團(tuán)隊(duì)跟進(jìn)。四、診療服務(wù)規(guī)范（一）診斷與治療原則1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)指南（如高血壓以診室血壓≥140/90mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病以空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%為診斷標(biāo)準(zhǔn)），必要時(shí)通過(guò)上級(jí)醫(yī)院復(fù)核確診。2.治療方案：采用“階梯式”治療策略，優(yōu)先選擇基層可及、價(jià)格合理、療效明確的藥物（如ACEI類、ARB類降壓藥，二甲雙胍等降糖藥），并根據(jù)患者個(gè)體情況（如合并癥、經(jīng)濟(jì)條件）調(diào)整方案。（二）雙向轉(zhuǎn)診管理1.上轉(zhuǎn)指征：患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院：血壓/血糖持續(xù)控制不佳（如高血壓患者收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，糖尿病患者空腹血糖≥13.9mmol/L），經(jīng)調(diào)整治療方案仍無(wú)改善；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦卒中、急性心梗、糖尿病酮癥酸中毒）；診斷不明確或需進(jìn)一步檢查（如疑似繼發(fā)性高血壓）。2.下轉(zhuǎn)指征：患者病情穩(wěn)定、并發(fā)癥得到控制，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院評(píng)估后，可轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生院繼續(xù)進(jìn)行隨訪管理和基本治療。3.轉(zhuǎn)診流程：填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，詳細(xì)記錄患者病情、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)診建議，通過(guò)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)或紙質(zhì)單據(jù)完成轉(zhuǎn)診銜接，確保患者轉(zhuǎn)診后72小時(shí)內(nèi)獲得反饋。五、隨訪管理與健康指導(dǎo)（一）隨訪頻率與內(nèi)容1.高血壓患者：血壓控制穩(wěn)定者每3個(gè)月隨訪1次，不穩(wěn)定者每月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：血壓測(cè)量、癥狀評(píng)估（如頭暈、頭痛）、用藥依從性、生活方式（鹽攝入、運(yùn)動(dòng)情況），并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。2.糖尿病患者：血糖控制穩(wěn)定者每3個(gè)月隨訪1次，不穩(wěn)定者每月隨訪1次。除血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)外，需關(guān)注足部、眼部等并發(fā)癥早期癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。3.其他慢病患者：冠心病、COPD患者每3~6個(gè)月隨訪1次，重性精神疾病患者每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容圍繞癥狀控制、藥物不良反應(yīng)、社會(huì)功能評(píng)估等展開。（二）健康自我管理指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病種制定個(gè)性化食譜（如高血壓患者限鹽<5g/日，糖尿病患者控制碳水化合物攝入），推薦“食物交換份”法幫助患者靈活搭配飲食。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議每周開展150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），避免空腹運(yùn)動(dòng)（糖尿病患者）或劇烈運(yùn)動(dòng)（高血壓患者血壓未控制時(shí)）。3.心理支持：對(duì)長(zhǎng)期患病、情緒焦慮的患者，通過(guò)溝通疏導(dǎo)、同伴支持（如慢病自我管理小組）等方式，提升治療依從性。六、健康宣教與社區(qū)聯(lián)動(dòng)（一）宣教形式與內(nèi)容1.線下宣教：每月至少開展1次慢病主題講座（如“高血壓的居家管理”“糖尿病飲食誤區(qū)”），結(jié)合義診、健康咨詢等形式，發(fā)放圖文手冊(cè)（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)，用通俗語(yǔ)言講解）。2.線上宣教：利用微信公眾號(hào)、居民健康群推送科普文章、短視頻（如“正確測(cè)量血壓的方法”），定期開展線上答疑。3.重點(diǎn)人群宣教：對(duì)青少年開展“減鹽、減糖、控?zé)煛毙蹋瑢?duì)老年人強(qiáng)調(diào)“跌倒預(yù)防”“疫苗接種”（如流感疫苗、肺炎疫苗）的重要性。（二）社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制聯(lián)合村（居）委會(huì)、社工組織，開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，為慢病患者提供上門隨訪、用藥提醒等服務(wù)；與轄區(qū)內(nèi)餐館、超市合作，推廣“低鹽、低糖”餐飲/食品，營(yíng)造健康社區(qū)環(huán)境。七、信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理（一）信息系統(tǒng)應(yīng)用基層衛(wèi)生院應(yīng)接入?yún)^(qū)域慢病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息的實(shí)時(shí)共享（如與上級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室的數(shù)據(jù)互通）。臨床醫(yī)師可通過(guò)系統(tǒng)調(diào)取患者既往診療記錄，公共衛(wèi)生人員可利用系統(tǒng)自動(dòng)生成隨訪提醒、統(tǒng)計(jì)報(bào)表（如規(guī)范管理率、控制率）。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制每月對(duì)健康檔案進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，確保信息完整率≥95%；每季度開展數(shù)據(jù)審核，重點(diǎn)核查隨訪記錄的真實(shí)性（如血壓、血糖數(shù)值的合理性），避免“虛假隨訪”。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）內(nèi)部質(zhì)控1.指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)慢病管理核心指標(biāo)，包括：規(guī)范管理率（≥85%）、血壓/血糖控制率（≥60%）、雙向轉(zhuǎn)診率（合理轉(zhuǎn)診占比≥90%）等，針對(duì)未達(dá)標(biāo)指標(biāo)分析原因。2.案例復(fù)盤：每半年選取“控制不佳”“轉(zhuǎn)診延誤”的典型案例，組織多學(xué)科討論（臨床、公衛(wèi)、護(hù)理），優(yōu)化管理流程。（二）外部督導(dǎo)與改進(jìn)接受縣級(jí)衛(wèi)生健康部門的定期督導(dǎo)（每半年至少1次），根據(jù)反饋意見(jiàn)制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人和整改時(shí)限，確保問(wèn)題閉環(huán)解決。