2025年精神科考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，28歲，近3個(gè)月來逐漸出現(xiàn)憑空聞?wù)Z（聽到鄰居議論自己“偷東西”），堅(jiān)信同事在飯菜里下毒，拒絕進(jìn)食；情緒緊張，夜間睡眠差，稱“有人在窗外監(jiān)視”。否認(rèn)既往精神疾病史，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。最可能的診斷是：A.偏執(zhí)型精神分裂癥B.偏執(zhí)性精神障礙C.雙相障礙（目前為精神病性癥狀的抑郁發(fā)作）D.急性短暫性精神病答案：A解析：患者存在明確的幻覺（幻聽）、妄想（被害妄想、監(jiān)視妄想），癥狀持續(xù)超過1個(gè)月（3個(gè)月），無情感癥狀主導(dǎo)表現(xiàn)，符合精神分裂癥偏執(zhí)型診斷（ICD-11標(biāo)準(zhǔn)）。偏執(zhí)性精神障礙以系統(tǒng)妄想為核心，幻覺少見且不突出；雙相障礙需有情感高漲或低落的主導(dǎo)相；急性短暫性精神病病程＜1個(gè)月。2.女性患者，42歲，因“情緒低落、興趣減退3個(gè)月，加重伴自殺觀念1周”就診。既往體健，無物質(zhì)濫用史。近3個(gè)月來每日早醒2-3小時(shí)，食欲下降（體重減輕5kg），自覺“腦子像生銹了”，無法完成日常家務(wù)。1周前開始反復(fù)思考“活著沒意思”，但未實(shí)施具體行為。對(duì)該患者的首診處理，最關(guān)鍵的是：A.立即啟動(dòng)電休克治療（MECT）B.處方SSRIs類藥物并監(jiān)測自殺風(fēng)險(xiǎn)C.建議心理治療（如認(rèn)知行為療法）D.完善甲狀腺功能、性激素等實(shí)驗(yàn)室檢查答案：D解析：抑郁癥需首先排除器質(zhì)性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、性激素異常）導(dǎo)致的繼發(fā)性抑郁?；颊叽嬖陲@著生物學(xué)癥狀（早醒、體重下降），需通過實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。SSRIs雖為一線治療，但需排除軀體疾病后再啟動(dòng)；MECT適用于嚴(yán)重自殺傾向或拒食等緊急情況，該患者未實(shí)施自殺行為；心理治療需聯(lián)合藥物，不能作為首診關(guān)鍵步驟。3.15歲女性，近半年來出現(xiàn)“發(fā)作性緊張害怕，伴心悸、出汗、手抖，每次持續(xù)10-20分鐘，每月發(fā)作3-4次”。發(fā)作時(shí)無明顯誘因，曾撥打120急救，心電圖、心肌酶等檢查未見異常。近1個(gè)月因害怕發(fā)作而不敢單獨(dú)出門。最可能的診斷是：A.社交焦慮障礙B.驚恐障礙C.場所恐懼癥D.廣泛性焦慮障礙答案：B解析：驚恐障礙以反復(fù)不可預(yù)測的驚恐發(fā)作為核心，繼發(fā)預(yù)期焦慮（害怕再次發(fā)作）和回避行為（不敢單獨(dú)出門）。社交焦慮障礙與特定社交場景相關(guān)；場所恐懼癥是對(duì)特定場所的恐懼，需先有驚恐發(fā)作史；廣泛性焦慮障礙以持續(xù)過度擔(dān)憂為特征，無發(fā)作性急性焦慮。4.患者男性，65歲，退休教師，家屬代訴“近1年記憶力明顯減退，常忘記關(guān)煤氣，出門找不到回家路，近3個(gè)月出現(xiàn)夜間吵鬧，稱‘房間里有小偷’，有時(shí)對(duì)空謾罵”。頭顱MRI示雙側(cè)海馬萎縮，腦脊液Aβ42降低、tau蛋白升高。最可能的診斷是：A.血管性癡呆B.阿爾茨海默病C.路易體癡呆D.額顳葉癡呆答案：B解析：阿爾茨海默?。ˋD）以記憶障礙起病，逐漸出現(xiàn)空間定向力障礙，晚期可伴精神行為癥狀（BPSD）如幻覺、激越。頭顱MRI海馬萎縮、腦脊液生物標(biāo)志物（Aβ42降低、總tau/p-tau升高）符合AD特征。血管性癡呆多有卒中史，呈階梯式進(jìn)展；路易體癡呆以波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺、帕金森癥狀為核心；額顳葉癡呆早期出現(xiàn)人格改變或語言障礙。5.關(guān)于雙相障礙的藥物治療，下列說法錯(cuò)誤的是：A.急性躁狂發(fā)作首選心境穩(wěn)定劑（如碳酸鋰、丙戊酸鹽）B.雙相抑郁發(fā)作時(shí)，單一使用抗抑郁藥可能增加轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)C.維持期治療需至少持續(xù)1-2年，多次發(fā)作者需長期維持D.第二代抗精神病藥（如奧氮平、喹硫平）不可用于維持期答案：D解析：第二代抗精神病藥（如奧氮平、喹硫平）不僅用于急性發(fā)作期控制精神病性癥狀或激越，部分藥物（如喹硫平、魯拉西酮）已被指南推薦用于雙相抑郁的維持治療。其他選項(xiàng)均符合雙相障礙治療原則。二、案例分析題（每題20分，共40分）案例1患者女性，22歲，大學(xué)生，因“情緒低落、自傷1年，加重伴情緒高漲1個(gè)月”就診?，F(xiàn)病史：1年前因考研失利出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，每日臥床≥12小時(shí)，食欲下降（體重減輕8kg），自責(zé)“拖累家人”，用刀劃傷手腕（未達(dá)深部組織）。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“抑郁癥”，予舍曲林50mg/d治療，2周后情緒略有改善，但仍感“高興不起來”。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)話多（從早到晚與人聊天），精力旺盛（每晚僅睡3-4小時(shí)），自稱“找到創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目，要賺100萬”，花錢大手大腳（半月內(nèi)網(wǎng)購2萬元），易激惹（因同學(xué)提醒“別亂花錢”而大發(fā)脾氣）。既往史：體健，無物質(zhì)濫用史。家族史：母親有“抑郁癥”史，未系統(tǒng)治療。精神檢查：意識(shí)清，接觸主動(dòng)，語速快，語量多，話題跳躍（從“創(chuàng)業(yè)計(jì)劃”轉(zhuǎn)到“小時(shí)候獲獎(jiǎng)”）。情感反應(yīng)高漲，自感“能力超強(qiáng)”，否認(rèn)有抑郁期（經(jīng)家屬補(bǔ)充確認(rèn)1年前存在典型抑郁癥狀）。未引出幻覺、妄想。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能正常；心電圖正常。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）問題2：請制定具體的治療方案（包括藥物選擇、劑量調(diào)整及監(jiān)測要點(diǎn)）。（12分）答案：問題1：診斷：雙相障礙（目前為輕躁狂發(fā)作），ICD-11編碼F31.1。依據(jù)：患者1年前有符合抑郁發(fā)作的癥狀（情緒低落、興趣減退、自責(zé)、自傷、生物學(xué)癥狀），持續(xù)＞2周；1個(gè)月前出現(xiàn)輕躁狂癥狀（話多、精力旺盛、睡眠需求減少、夸大觀念、易激惹、沖動(dòng)消費(fèi)），持續(xù)＞4天，且抗抑郁藥使用可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁。需鑒別疾?。孩購?fù)發(fā)性抑郁障礙：無躁狂/輕躁狂發(fā)作史，該患者存在明確輕躁狂期；②精神分裂癥：無持續(xù)幻覺、妄想，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容協(xié)調(diào)；③物質(zhì)/藥物誘發(fā)的雙相障礙：無酒精、毒品或特殊藥物使用史；④邊緣型人格障礙：以情緒不穩(wěn)定、人際關(guān)系紊亂為核心，無明確的抑郁-輕躁狂發(fā)作周期。問題2：治療方案：（1）急性期治療（4-6周）：①心境穩(wěn)定劑首選：碳酸鋰（初始劑量300mgbid，3-5天內(nèi)滴定至血藥濃度0.6-0.8mmol/L）；若不耐受（如胃腸道反應(yīng)），換用丙戊酸鈉（初始500mg/d，滴定至血藥濃度50-100μg/ml）。②聯(lián)合第二代抗精神病藥控制激越：喹硫平（初始100mgqn，3天內(nèi)加至200-400mg/d）或奧氮平（5mgqn起始），目標(biāo)劑量需根據(jù)癥狀控制調(diào)整。③停用抗抑郁藥舍曲林：雙相抑郁轉(zhuǎn)躁后需逐步減量至停用，避免持續(xù)誘發(fā)躁狂。（2）鞏固期治療（3-6個(gè)月）：維持急性期有效藥物劑量（鋰鹽血藥濃度0.6-1.0mmol/L，丙戊酸鈉50-100μg/ml），觀察癥狀穩(wěn)定性，預(yù)防復(fù)燃。若輕躁狂完全緩解，可嘗試減少抗精神病藥劑量（如喹硫平減至100-200mg/d），但需密切監(jiān)測情緒波動(dòng)。（3）維持期治療（≥2年，若3次以上發(fā)作則長期維持）：以心境穩(wěn)定劑為核心（鋰鹽或丙戊酸鈉），維持治療劑量（鋰鹽血藥濃度0.6-0.8mmol/L）。定期評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，若患者對(duì)藥物耐受良好且無復(fù)發(fā)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下緩慢調(diào)整劑量。監(jiān)測要點(diǎn)：①碳酸鋰治療需每2周監(jiān)測血藥濃度，關(guān)注震顫、多飲多尿等中毒前驅(qū)癥狀；②丙戊酸鈉需監(jiān)測肝功能（尤其治療前3個(gè)月）及血小板計(jì)數(shù)；③抗精神病藥需監(jiān)測體重、血糖、血脂（如奧氮平易致代謝綜合征）；④定期評(píng)估情緒狀態(tài)（使用YMRS、HAMD量表），記錄睡眠、活動(dòng)量及社會(huì)功能變化。案例2患者男性，50歲，工人，因“憑空視物、行為紊亂1周”由家屬強(qiáng)制就診?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)“看到天花板上有蛇爬”（家屬確認(rèn)無蛇），稱“蛇要咬我”，緊張害怕，夜間不敢入睡。3天前開始亂翻東西，說“警察藏了證據(jù)”，在家中砸壞家具。否認(rèn)頭痛、發(fā)熱，無飲酒史。既往史：20年前頭部外傷（腦震蕩），未遺留后遺癥；高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制可）。精神檢查：意識(shí)清，定向力完整，接觸被動(dòng)，對(duì)答不切題，反復(fù)說“蛇在爬”“警察來了”。情感反應(yīng)恐懼，存在幻視（描述“綠色的蛇，有鱗片”）、被害妄想。無自知力。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；頭顱CT未見出血、梗死；腦電圖輕度彌漫性慢波；梅毒血清學(xué)陰性；甲狀腺功能正常。問題1：該患者需優(yōu)先考慮哪些診斷？如何鑒別？（10分）問題2：若診斷為精神分裂癥，急性期藥物治療的原則及注意事項(xiàng)是什么？（10分）答案：問題1：需優(yōu)先考慮的診斷及鑒別：①精神分裂癥（偏執(zhí)型）：核心癥狀為幻覺（幻視）、妄想（被害妄想），無意識(shí)障礙，病程≥1個(gè)月（患者1周，需觀察）。需排除其他疾病后診斷。②器質(zhì)性精神障礙（如病毒性腦炎）：患者有幻視、行為紊亂，腦電圖輕度異常，需警惕。但無發(fā)熱、頭痛，頭顱CT無異常，需完善腦脊液檢查（細(xì)胞數(shù)、蛋白、病毒抗體）及頭顱MRI（尤其顳葉、邊緣系統(tǒng)）。③物質(zhì)/藥物誘發(fā)的精神障礙：患者無飲酒、吸毒史，長期服用氨氯地平（無精神科副作用），可排除。④急性短暫性精神?。翰〕蹋?個(gè)月，若癥狀在1個(gè)月內(nèi)完全緩解則考慮，但需觀察演變。鑒別關(guān)鍵：-器質(zhì)性精神障礙多有意識(shí)障礙（如譫妄）、認(rèn)知損害或神經(jīng)系統(tǒng)體征，該患者意識(shí)清、定向力完整，支持功能性精神障礙；-精神分裂癥的幻覺多為言語性幻聽（該患者為幻視），但幻視可見于精神分裂癥（尤其偏執(zhí)型），需結(jié)合其他癥狀；-完善腦脊液檢查、頭顱MRI（排除腦炎）及動(dòng)態(tài)觀察癥狀（若持續(xù)＞1個(gè)月則支持精神分裂癥）。問題2：若診斷為精神分裂癥，急性期藥物治療原則及注意事項(xiàng)：（1）藥物選擇：首選第二代抗精神病藥（SGAs），如奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等。該患者有攻擊行為（砸家具），可選擇起效較快的藥物（如奧氮平、喹硫平）或短期肌內(nèi)注射（如氟哌啶醇5mgim，1-2次/日）。（2）劑量滴定：-奧氮平：初始5mgqn，3天內(nèi)加至10-15mg/d（目標(biāo)劑量10-20mg/d）；-利培酮：初始1mgbid，5-7天內(nèi)加至3-4mg/d（目標(biāo)劑量4-6mg/d）；-避免快速高劑量滴定（如利培酮＞6mg/d），增加錐體外系反應(yīng)（EPS）風(fēng)險(xiǎn)。（3）聯(lián)合用藥：若單一藥物效果不佳（4-6周無效），可考慮換用另一種SGAs或聯(lián)合用藥（如SGAs+增效劑，如苯二氮?類藥物控制激越）。（4）注意事項(xiàng)：①監(jiān)測藥物副作用：-EPS（如震顫、肌強(qiáng)直）：可加用抗膽堿能藥物（如苯海索2mgbid），但長期使用需警惕認(rèn)知損害；-代謝綜合征（體重、血糖、血脂）：定期檢測（每3個(gè)月），選擇代謝風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如阿立哌唑、魯拉西酮）；-泌乳素升高（利培酮常見）：監(jiān)測泌乳素水平，必要時(shí)換用藥物；-心電圖QT間期延長（如齊拉西酮）：治療前及治療后3個(gè)月查心電圖。②建立治療聯(lián)盟：因患者無自知力，需與家屬充分溝通藥物必要性及副作用；③合并心理教育：病情穩(wěn)定后，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)教育，提高服藥依從性。三、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述精神分裂癥陰性癥狀的核心表現(xiàn)及與抑郁癥的鑒別要點(diǎn)。答案：陰性癥狀核心表現(xiàn)：①情感淡漠（缺乏情感反應(yīng)）；②意志減退（缺乏目標(biāo)導(dǎo)向行為）；③快感缺失（無法體驗(yàn)愉悅）；④社交退縮（主動(dòng)社交減少）；⑤言語貧乏（語量減少、內(nèi)容空洞）。與抑郁癥的鑒別要點(diǎn)：-情感體驗(yàn)：抑郁癥有明顯情緒低落、自責(zé)自罪，陰性癥狀以情感平淡為主；-動(dòng)力來源：抑郁癥患者因情緒低落而“不想做”，陰性癥狀患者因內(nèi)在動(dòng)力缺乏而“不能做”；-伴隨癥狀：抑郁癥常伴睡眠障礙（早醒）、食欲下降、自殺觀念，陰性癥狀多無明顯生物學(xué)癥狀；-對(duì)治療反應(yīng)：抗抑郁藥對(duì)抑郁癥有效，陰性癥狀需抗精神病藥聯(lián)合認(rèn)知矯正治療。2.列舉5類常用抗抑郁藥及其代表藥物，并簡述SSRI類藥物的共同副作用。答案：5類抗抑郁藥及代表藥物：①選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、舍曲林、帕羅西??；②5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛、度洛西??；③NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平；④去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）：瑞波西??；⑤5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮。SSRI類共同副作用：①胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉，尤其治療初期）；②性功能障礙（勃起/射精障礙、性欲減退）；③激越或靜坐不能（多見于氟西?。?；④5-HT綜合征（與MAOIs聯(lián)用或過量時(shí)）；⑤撤藥反應(yīng)（突然停藥出現(xiàn)頭暈、惡心、感覺異常）。3.簡述創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的核心癥狀群及一線心理治療方法。答案：核心癥狀群（DSM-5）：①再體驗(yàn)癥狀：創(chuàng)傷相關(guān)的闖入性回憶、噩夢、閃回；②回避癥狀：回避與創(chuàng)傷相關(guān)的人、事、場景或情感麻木；③高警覺癥狀：過度驚嚇反應(yīng)、失眠、易激惹、注意力不集中；④認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變：自責(zé)、內(nèi)疚、對(duì)世界持消極信念。一線心理治療方法：①認(rèn)知行為療法（CBT）中的延長暴露療法（PE）：通過逐步暴露于創(chuàng)傷記憶或相關(guān)場景，減少回避；②認(rèn)知加工療法（CPT）：修正與創(chuàng)傷相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知（如“都是我的錯(cuò)”）；③眼動(dòng)脫敏再加工（EMDR）：在回憶創(chuàng)傷事件時(shí)進(jìn)行雙側(cè)刺激（如眼動(dòng)），促進(jìn)記憶整合；④團(tuán)體心理治療：適用于群體創(chuàng)傷（如災(zāi)難幸存者），通過同伴支持減輕孤立感。四、論述題（每題18分，共36分）1.結(jié)合ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)，論述雙相障礙與環(huán)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)，并分析二者在治療策略上的差異。答案：鑒別要點(diǎn)（ICD-11）：（1）病程要求：-雙相障礙：需至少1次躁狂/輕躁狂發(fā)作（持續(xù)≥4天）和1次抑郁發(fā)作（持續(xù)≥2周）；-環(huán)性心境障礙：至少2年（兒童青少年≥1年）的情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)為多次輕躁狂癥狀（未達(dá)輕躁狂診斷）和多次抑郁癥狀（未達(dá)抑郁發(fā)作診斷），無持續(xù)≥2周的重性抑郁或≥4天的躁狂/輕躁狂。（2）癥狀嚴(yán)重度：-雙相障礙的躁狂/抑郁發(fā)作顯著影響社會(huì)功能（如無法工作、自傷）；-環(huán)性心境障礙的情緒波動(dòng)較輕，社會(huì)功能損害相對(duì)較?。ǖ赡荛L期存在人際關(guān)系問題）。（3）間歇期：-雙相障礙在發(fā)作間期可完全緩解；-環(huán)性心境障礙無持續(xù)＞2個(gè)月的正常心境期。治療策略差異：（1）雙相障礙：①急性期：躁狂/輕躁狂發(fā)作首選心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽）聯(lián)合SGAs；抑郁發(fā)作需謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥（需聯(lián)用心境穩(wěn)定劑），或選擇SGAs（如喹硫平）；②維持期：以心境穩(wěn)定劑為核心（鋰鹽最佳，預(yù)防復(fù)發(fā)效果明確），療程≥2年（多次發(fā)作者長期維持）；③合并治療：嚴(yán)重病例可聯(lián)合心理治療（如家庭治療，減少環(huán)境應(yīng)激）。（2）環(huán)性心境障礙：①藥物治療：以低劑量心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽300-600mg/d）或抗癲癇藥（丙戊酸鈉500-800mg/d）為主，目標(biāo)是穩(wěn)定情緒波動(dòng)；SGAs僅用于癥狀嚴(yán)重時(shí)短期使用；②心理治療：核心為認(rèn)知行為療法（CBT），幫助患者識(shí)別情緒波動(dòng)模式，調(diào)整應(yīng)對(duì)策略（如建立規(guī)律作息、情緒日記）；③社會(huì)支持：強(qiáng)調(diào)職業(yè)輔導(dǎo)（因長期情緒波動(dòng)可能影響工作）和人際關(guān)系訓(xùn)練（改善因易激惹導(dǎo)致的社交沖突）；④避免過度治療：因癥狀較輕，需避免高劑量藥物導(dǎo)致的副作用（如鋰鹽中毒風(fēng)險(xiǎn)）。2.請結(jié)合《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》，論述抑郁癥的全程治療策略，并分析不同治療階段的關(guān)鍵目標(biāo)及注意事項(xiàng)。答案：《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》提出抑郁癥全程治療分為急性期、鞏固期和維持期，各階段策略如下：（1）急性期（8-12周）關(guān)鍵目標(biāo)：控制急性癥狀，達(dá)到臨床治愈（HAMD-17≤7分），恢復(fù)社會(huì)功能。治療策略：①藥物選擇：首選SSRIs/SNRIs（如舍曲林、文拉法辛），根據(jù)患者特征（如伴焦慮選帕羅西汀，伴軀體痛選度洛西?。﹤€(gè)體化用藥；②劑量滴定：起始劑量為最低有效劑量（如舍曲林50mg/d），2-4周無效可滴定至目標(biāo)劑量（如舍曲林100-200mg/d）；③聯(lián)合治療：單一藥物無效（4-6周）可換用另一種作用機(jī)制藥物（如SSRIs換用NaSSAs），或聯(lián)合增效劑（如甲狀腺素T3、丁螺環(huán)酮）；④合并MECT：適用于嚴(yán)重自殺傾向、木僵或藥物抵抗患者（通常6-12次）。注意事項(xiàng)：-監(jiān)測自殺風(fēng)險(xiǎn)（尤其治療2周內(nèi)，可能因運(yùn)動(dòng)性抑制緩解而增加自殺實(shí)施能力）；-處理藥物副作用（如SSRIs的胃腸道反應(yīng)可予對(duì)癥