2025年呼吸病呼吸病診斷與治療方案設(shè)計模擬測試試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共10分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者長期家庭氧療（LTOT）的核心指征是：A.靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，伴或不伴高碳酸血癥B.運動后PaO?≤60mmHgC.夜間睡眠時SaO?≤90%D.合并肺動脈高壓但PaO?>55mmHg2.哮喘急性發(fā)作時，判斷病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)B.第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值百分比C.血清總IgE水平D.胸部X線片肺透亮度變化3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，CURB-65評分2分，無基礎(chǔ)疾病及耐藥高危因素，經(jīng)驗性抗感染治療首選：A.亞胺培南西司他丁B.阿奇霉素單藥C.阿莫西林克拉維酸鉀（1.2gq8h）D.莫西沙星（0.4gqd）4.肺腺癌患者經(jīng)基因檢測提示EGFR19外顯子缺失突變（19Del），無腦轉(zhuǎn)移，一線治療應(yīng)選擇：A.培美曲塞+順鉑雙藥化療B.吉非替尼（250mgqd）C.奧希替尼（80mgqd）D.阿法替尼（40mgqd）5.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者肺功能檢查的典型表現(xiàn)是：A.阻塞性通氣功能障礙，殘氣量（RV）增加B.限制性通氣功能障礙，肺總量（TLC）下降，彌散量（DLCO）降低C.混合性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC正常D.小氣道功能障礙，最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%二、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。吸煙史40年（20支/日），已戒2年。既往無哮喘、結(jié)核病史。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率105次/分，律齊，無雜音。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L（N88%），CRP56mg/L，PCT0.3ng/mL；動脈血氣（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀高密度影，邊界模糊；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）3.急性期的治療方案應(yīng)如何制定？（6分）案例2：患者女性，32歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右側(cè)胸痛1天”就診。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃）、干咳，1天前咳嗽加重，咳鐵銹色痰，深呼吸時右側(cè)胸痛明顯。查體：T39.2℃，R22次/分，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC16.8×10?/L（N92%），CRP89mg/L，PCT1.2ng/mL；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需完善哪些檢查以明確病原體？（6分）3.初始經(jīng)驗性抗感染治療方案如何選擇？（6分）三、方案設(shè)計題（50分）題目：請基于2024年最新指南，設(shè)計“特發(fā)性肺纖維化（IPF）規(guī)范化診斷與治療方案”，要求包含以下內(nèi)容：1.診斷流程（病史采集要點、體格檢查特征、輔助檢查項目及意義）；（20分）2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（需符合ATS/ERS2024年共識）；（15分）3.治療方案（抗纖維化治療、支持治療、肺康復(fù)及終末期管理）。（15分）參考答案一、單項選擇題1.A（LTOT核心指征為靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，無論是否合并高碳酸血癥）2.B（FEV?占預(yù)計值百分比是評估哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，輕度>80%，中度60%-80%，重度<60%或<1L）3.C（CURB-65評分2分屬于中危CAP，無耐藥高危因素時首選β-內(nèi)酰胺類，如阿莫西林克拉維酸鉀）4.C（EGFR19Del突變一線治療首選三代TKI奧希替尼，其對敏感突變及潛在T790M耐藥突變均有覆蓋）5.B（IPF為典型限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為TLC、VC下降，DLCO顯著降低，F(xiàn)EV?/FVC正?；蛏撸┒?、案例分析題案例1參考答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（GOLD3級）；雙下肺肺炎。（4分）診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年（COPD高危因素及癥狀）；②肺功能提示FEV?/FVC=58%<70%（氣流受限），F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%（GOLD3級：30%≤FEV?%pred<50%）；③本次急性加重表現(xiàn)為發(fā)熱、WBC及CRP升高，雙下肺濕啰音，CT斑片影（合并肺炎）；④血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg）。（4分）2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有過敏史，癥狀可逆性強，肺功能支氣管舒張試驗陽性；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，CT可見支氣管擴(kuò)張征（軌道征、印戒征）；③充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，BNP升高，肺底濕啰音對稱分布；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗，痰抗酸桿菌陽性，CT可見結(jié)核灶（鈣化、空洞）。（6分）3.急性期治療方案：-抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜，首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gqd）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5gqd），覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見病原體（療程7-10天）。（2分）-支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，改善通氣。（1分）-糖皮質(zhì)激素：靜脈或口服甲潑尼龍（40-80mg/d），療程5-7天，避免長期使用。（1分）-氧療：維持SpO?88%-92%（避免高濃度氧加重CO?潴留），必要時無創(chuàng)機械通氣（NIV）改善通氣。（1分）-對癥支持：祛痰（氨溴索30mgtid）、營養(yǎng)支持（高蛋白飲食）、監(jiān)測血氣及感染指標(biāo)變化。（1分）案例2參考答案：1.最可能診斷：社區(qū)獲得性肺炎（肺炎鏈球菌感染可能性大）。（4分）診斷依據(jù)：①青年女性，急性起病，受涼后發(fā)熱、咳嗽、鐵銹色痰、胸痛（肺炎鏈球菌感染典型癥狀）；②右下肺肺實變體征（語顫增強、濁音、支氣管呼吸音）；③血常規(guī)提示細(xì)菌感染（WBC、N%顯著升高）；④胸部X線示右下肺大片致密影（大葉性肺炎表現(xiàn)）。（4分）2.需完善的檢查：-病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色（找革蘭陽性雙球菌）、痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)（需在抗生素使用前采集2套）；（2分）-炎癥指標(biāo)：PCT（已查1.2ng/mL，提示細(xì)菌感染）、CRP（已查89mg/L）；（1分）-其他：肺炎鏈球菌尿抗原檢測（快速輔助診斷）、支原體/衣原體抗體（排除非典型病原體）；（2分）-必要時：胸部CT（明確病變范圍及有無空洞）。（1分）3.初始經(jīng)驗性治療方案：-抗生素選擇：患者無基礎(chǔ)疾病、無耐藥高危因素（如近3個月抗生素使用史、酗酒），首選β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8hivgtt），覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；若青霉素過敏，可選呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4gqdivgtt）。（4分）-療程：退熱后48-72小時可序貫口服（如阿莫西林克拉維酸鉀0.625gtid），總療程7-10天。（1分）-支持治療：物理降溫（體溫>38.5℃時予對乙酰氨基酚）、補液維持水鹽平衡、鼓勵咳嗽排痰。（1分）三、方案設(shè)計題（特發(fā)性肺纖維化規(guī)范化診斷與治療）1.診斷流程：-病史采集要點：①癥狀：進(jìn)行性呼吸困難（≥3個月）、干咳（無大量膿痰）；②危險因素：吸煙史（包年數(shù)）、職業(yè)/環(huán)境暴露（金屬粉塵、木塵）、家族史（家族性肺纖維化）；③排除其他疾?。簾o結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、藥物（胺碘酮）或放射性肺損傷史。（5分）-體格檢查特征：①肺部體征：雙下肺底Velcro啰音（細(xì)濕啰音，似尼龍搭扣拉開聲）；②杵狀指（約50%患者出現(xiàn)）；③無哮鳴音或大量濕啰音（與COPD、肺炎鑒別）。（5分）-輔助檢查項目及意義：-高分辨率CT（HRCT）：核心檢查，典型UIP型表現(xiàn)（雙下肺、胸膜下為主網(wǎng)格影，蜂窩肺，無磨玻璃影/實變?yōu)橹鲄^(qū)域）；（3分）-肺功能：限制性通氣障礙（TLC<80%預(yù)計值），DLCO<80%預(yù)計值（反映肺彌散功能受損）；（3分）-實驗室檢查：自身抗體（抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）排除結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。唬?分）-支氣管鏡檢查（必要時）：支氣管肺泡灌洗（BALF）排除感染（如結(jié)核）或腫瘤，細(xì)胞分類提示中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例（IPF以中性粒細(xì)胞為主）；（2分）-外科肺活檢（爭議時）：病理顯示UIP型（成纖維細(xì)胞灶、蜂窩肺、病變不均一）。（2分）2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS/ERS2024）：-符合以下條件可確診IPF：①排除其他已知原因的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織病、藥物、環(huán)境因素）；（5分）②HRCT顯示典型UIP型（無需肺活檢）；或HRCT顯示可能UIP型+外科肺活檢符合UIP型。（10分）3.治療方案：-抗纖維化治療：-一線藥物：尼達(dá)尼布（150mgbid，餐時服用）或吡非尼酮（初始200mgtid，逐漸加至600mgtid），兩者均能延緩肺功能下降（FVC年下降率降低約50%）；（5分）-調(diào)整與監(jiān)測：定期評估肝功能（ALT/AST>3倍正常上限需停藥）、胃腸道反應(yīng)（尼達(dá)尼布腹瀉，吡非尼酮惡心），根據(jù)耐受調(diào)整劑量。（3分）-支持治療：-長期氧療：靜息或運動時SpO?<88%需氧療，維持SpO?≥90%；（2分）-疫苗接種：每年流感疫苗，每5年23價肺炎球菌多糖疫苗；（2分）-并發(fā)癥管理：合并胃食管反流（PPI治療）、肺動脈高壓（靶