2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，全面實施DRG/DIP支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍是（）A.二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級甲等綜合醫(yī)院D.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)答案：B2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）A.本人基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.不超過統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%D.與在職職工計入比例一致答案：C3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，2025年執(zhí)行的“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則中，“參保地政策”不包括（）A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.藥品目錄C.支付比例D.最高支付限額答案：B4.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量占比要求為（）A.不低于采購總量的50%B.不低于采購總量的60%C.不低于采購總量的70%D.不低于采購總量的80%答案：D5.參保人因突發(fā)疾病在非備案異地急診就醫(yī)，2025年醫(yī)保報銷政策規(guī)定（）A.需補(bǔ)辦備案后按異地就醫(yī)政策報銷B.直接按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例的80%支付C.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策執(zhí)行，不降低支付比例D.不予報銷答案：C6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案雙查”制度中，除追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任外，還需追究（）A.患者個人責(zé)任B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員責(zé)任C.藥品生產(chǎn)企業(yè)責(zé)任D.醫(yī)院分管院長責(zé)任答案：B7.長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，2025年失能等級評估費(fèi)用的支付主體是（）A.完全由參保人個人承擔(dān)B.由長護(hù)保險基金全額支付C.基金支付70%，個人承擔(dān)30%D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)答案：C8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B9.醫(yī)保電子憑證激活后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過（）方式完成醫(yī)保結(jié)算①二維碼②身份證③人臉識別④社會保障卡A.①②③B.①③④C.①②④D.①②③④答案：D10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增納入的談判藥品執(zhí)行（）A.統(tǒng)一全國支付標(biāo)準(zhǔn)B.各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定支付比例C.首年支付比例不低于60%D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企協(xié)商支付答案：C11.參保人在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，2025年政策允許使用（）支付①職工醫(yī)保個人賬戶②居民醫(yī)保個人賬戶（未取消地區(qū)）③門診統(tǒng)籌基金④住院統(tǒng)籌基金A.①②③B.①③C.①②④D.①②③④答案：A12.2025年DRG分組中，核心分組（ADRG）的主要依據(jù)是（）A.患者年齡、性別B.臨床過程一致性和資源消耗相似性C.手術(shù)類型D.住院天數(shù)答案：B13.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，2025年要求統(tǒng)籌地區(qū)原則上按照不低于統(tǒng)籌基金支出總額的（）預(yù)留風(fēng)險調(diào)節(jié)金A.5%B.8%C.10%D.15%答案：A14.參保人連續(xù)中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)超過（）個月，重新參保后設(shè)置不超過3個月的待遇等待期A.1B.2C.3D.6答案：C15.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測的異常情形不包括（）A.同一患者短期內(nèi)重復(fù)住院B.中藥飲片超量使用C.檢查檢驗項目陽性率低于行業(yè)平均水平D.門診慢特病患者規(guī)范用藥答案：D16.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，2025年政策要求支付比例不低于（）A.70%B.75%C.80%D.85%答案：D17.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店B.線上購藥和線下取藥C.國家談判藥品和常規(guī)目錄藥品D.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：A18.參保人申請門診慢特病待遇，2025年政策規(guī)定評估周期不超過（）A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C19.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對誘導(dǎo)住院、虛假住院等行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)為（）A.處違法金額2倍以下罰款B.處違法金額2-5倍罰款C.處違法金額5-10倍罰款D.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年答案：B20.長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，2025年失能等級評估結(jié)果有效期為（）A.6個月B.1年C.2年D.3年答案：B二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括（）A.支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用B.支付參保人配偶、父母、子女在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用C.繳納參保人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)D.購買商業(yè)健康保險答案：ABCD2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案方式包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話備案D.委托他人代辦備案答案：ABCD3.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)包括（）A.實現(xiàn)住院費(fèi)用DRG/DIP支付全覆蓋B.門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)為主C.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療D.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長答案：ACD4.下列屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)打擊的行為有（）A.定點(diǎn)藥店串換藥品，將非醫(yī)保藥品按醫(yī)保藥品結(jié)算B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項目，多收費(fèi)用C.參保人將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值耗材答案：ABC5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.住院費(fèi)用報銷C.門診慢特病待遇D.大病保險二次報銷答案：ABCD6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品包括（）A.臨床價值高、患者獲益明顯的新藥B.經(jīng)評估可替代原目錄中療效不明確藥品的仿制藥C.重大疾病、罕見病治療藥品D.價格昂貴但適應(yīng)癥狹窄的藥品答案：ABC7.長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，服務(wù)形式包括（）A.機(jī)構(gòu)護(hù)理B.居家護(hù)理C.社區(qū)護(hù)理D.上門護(hù)理答案：ABCD8.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的主要成果包括（）A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面運(yùn)行B.醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用C.異地就醫(yī)備案“跨省通辦”D.智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)管答案：ABCD9.參保人發(fā)生以下哪些情形，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD10.2025年DRG/DIP支付方式改革中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制包括（）A.結(jié)余留用B.超支合理分擔(dān)C.質(zhì)量考核與支付掛鉤D.優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付配偶、父母、子女的體檢費(fèi)用。（）答案：√2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，急診搶救費(fèi)用不納入直接結(jié)算范圍。（）答案：×（急診搶救費(fèi)用納入直接結(jié)算）3.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價格執(zhí)行，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格。（）答案：√4.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，不設(shè)待遇等待期。（）答案：√5.長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，失能等級評估結(jié)果僅作為享受待遇的依據(jù)，不與其他社會福利掛鉤。（）答案：×（可能與其他社會福利關(guān)聯(lián)）6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得低于380元/年。（）答案：√（根據(jù)2023年標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整，2025年預(yù)計不低于此）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，直接對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰。（）答案：×（需經(jīng)調(diào)查核實后處理）8.門診慢特病患者可以在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時享受待遇。（）答案：×（原則上選定1-2家）9.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；鹬Ц侗＝∑焚M(fèi)用。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）10.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥患者的，可申請病例調(diào)增。（）答案：√四、簡答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要改革內(nèi)容。答案：①調(diào)整個人賬戶計入辦法：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。②擴(kuò)大個人賬戶使用范圍：可支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可用于繳納參保人員本人及其配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)等。③增強(qiáng)門診統(tǒng)籌保障功能：普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。2.說明跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的具體流程。答案：①先備案：參保人員通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等渠道，填寫備案信息，選擇就醫(yī)地。②選定點(diǎn)：備案后，在國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇就診機(jī)構(gòu)。③持碼卡就醫(yī)：就醫(yī)時主動出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，結(jié)算時只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制的核心要點(diǎn)是什么？答案：“三醫(yī)聯(lián)動”指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同推進(jìn)，在基金監(jiān)管中體現(xiàn)為：①醫(yī)療行為監(jiān)管與醫(yī)保支付政策銜接，通過DRG/DIP支付方式引導(dǎo)合理診療；②醫(yī)?；鸨O(jiān)管與醫(yī)藥價格改革結(jié)合，通過集中帶量采購降低藥品耗材價格，減少不合理支出；③加強(qiáng)部門協(xié)同，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門共享數(shù)據(jù)，聯(lián)合查處虛假就醫(yī)、騙保套保等行為，形成監(jiān)管合力。4.簡述DRG與DIP支付方式的主要區(qū)別。答案：①分組依據(jù)：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）以疾病診斷、手術(shù)操作、患者年齡、合并癥與并發(fā)癥等為主要分組依據(jù)；DIP（病種分值付費(fèi)）以自然病種為基礎(chǔ)，結(jié)合病例的個體特征（如年齡、體重、住院天數(shù)等）進(jìn)行分值計算。②支付邏輯：DRG按組定價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每收治一個DRG組病例，獲得固定額度的醫(yī)保支付；DIP按病種分值和區(qū)域系數(shù)計算總費(fèi)用，醫(yī)?；鸢捶种悼偤统艘渣c(diǎn)值支付。③適用范圍：DRG更適用于病例組合規(guī)范、數(shù)據(jù)質(zhì)量高的大醫(yī)院；DIP對數(shù)據(jù)要求相對較低，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的地區(qū)。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張某，某市職工醫(yī)保參保人，2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在異地某三級醫(yī)院急診住院，未提前備案。住院總費(fèi)用12000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10000元，目錄外費(fèi)用2000元。該市職工醫(yī)保政策：起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院1200元，支付比例85%；異地就醫(yī)未備案的，原政策降低10%支付比例，但急診除外。問題：計算張某本次住院需個人自付的費(fèi)用，并說明依據(jù)。答案：①急診未備案可按參保地同級別政策報銷，不降低支付比例。②目錄外費(fèi)用2000元由個人自付。③目錄內(nèi)費(fèi)用10000元，扣除起付線1200元后，可報銷部分為10000-1200=8800元。④報銷金額：8800×85%=7480元。⑤個人自付總額：2000（目錄外）+（10000-7480）（目錄內(nèi)自付）=2000+2520=4520元。案例2：某縣人民醫(yī)院2025年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示：-住院次均費(fèi)用較上年同期增長25%，遠(yuǎn)超全縣平均增幅；-骨科病例中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（屬于DRG重點(diǎn)監(jiān)控病種）例均耗材費(fèi)用15000元，而國家集中帶量采購中選髖關(guān)節(jié)價格為5000元；-隨機(jī)抽查10份病歷，發(fā)現(xiàn)3份存在多記“靜脈注射”次數(shù)（實際每日1次，記錄為2次）。問題：分析該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及監(jiān)管處理措施。答案：可能存在的違規(guī)行為：①不合理費(fèi)用增長：次均費(fèi)用異常增長，可能存在過度檢查、過度治療等行為；②未優(yōu)先使用中選藥品耗材：骨科使用高