醫(yī)院病患協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（病患）：姓名：[病患姓名]性別：[病患性別]年齡：[病患年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[病患住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因身體不適需要在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）診斷服務(wù)甲方將為乙方提供全面的身體檢查，包括但不限于各項(xiàng)常規(guī)檢查、?？茩z查、影像學(xué)檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方的病情。具體檢查項(xiàng)目將根據(jù)乙方的癥狀和病史，由甲方專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行合理安排。（二）治療方案制定基于診斷結(jié)果，甲方醫(yī)生將為乙方制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、治療周期以及預(yù)期效果等內(nèi)容。治療方案將充分考慮乙方的身體狀況、病情嚴(yán)重程度以及個(gè)體差異，確保方案的科學(xué)性和合理性。（三）治療服務(wù)1.住院治療若乙方需要住院治療，甲方將為乙方提供符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的住院環(huán)境，配備專業(yè)的護(hù)理人員，按照治療方案進(jìn)行藥物治療、手術(shù)治療（如有）、康復(fù)治療等一系列醫(yī)療服務(wù)。在住院期間，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。2.門(mén)診治療對(duì)于無(wú)需住院的乙方，甲方將在門(mén)診為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括但不限于藥物開(kāi)具、物理治療、心理咨詢等。門(mén)診醫(yī)生將根據(jù)乙方每次就診的情況，對(duì)治療方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整。（四）醫(yī)療用品及設(shè)備使用甲方將為乙方提供治療過(guò)程中所需的醫(yī)療用品及設(shè)備，如藥品、醫(yī)療器械、消毒用品等。這些用品和設(shè)備將符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保乙方的治療安全和效果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過(guò)敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在緊急情況下，為了乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，無(wú)需事先征得乙方同意。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。對(duì)乙方的病情和治療信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方充分理解并同意治療。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)重大變化或存在其他特殊情況，及時(shí)與乙方溝通，并調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但需承擔(dān)因拒絕合理治療建議可能導(dǎo)致的后果。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)治療有任何疑問(wèn)或不滿意之處，有權(quán)向甲方提出咨詢和投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。按照甲方的要求按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未繳納，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)院的管理工作。在治療期間，按照醫(yī)囑進(jìn)行休息、飲食、康復(fù)等活動(dòng)，不得擅自中斷治療或更改治療方案。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)甲方將根據(jù)乙方接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。甲方應(yīng)在乙方治療過(guò)程中定期向乙方提供費(fèi)用清單，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的金額及計(jì)算依據(jù)。（二）支付方式乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等。若乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)確保在轉(zhuǎn)賬時(shí)注明乙方姓名、身份證號(hào)碼及支付的費(fèi)用所屬項(xiàng)目。（三）費(fèi)用調(diào)整在治療過(guò)程中，如因病情變化需要增加或減少治療項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并說(shuō)明費(fèi)用變動(dòng)的原因和金額。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否同意調(diào)整費(fèi)用。如乙方同意，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用進(jìn)行支付；如乙方不同意，雙方應(yīng)協(xié)商解決費(fèi)用爭(zhēng)議問(wèn)題。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，導(dǎo)致乙方身體受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。2.若甲方泄露乙方的病情和治療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付[X]元的違約金。如因信息泄露導(dǎo)致乙方遭受其他實(shí)際損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方的實(shí)際損失。3.若甲方未按照約定向乙方提供費(fèi)用清單或未及時(shí)通知乙方費(fèi)用調(diào)整情況，導(dǎo)致乙方對(duì)費(fèi)用產(chǎn)生誤解或爭(zhēng)議的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的解釋和說(shuō)明責(zé)任，并采取措施消除乙方的疑慮。如給乙方造成損失的，甲方應(yīng)賠償乙方的直接損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。如因乙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致甲方遭受其他損失的，乙方還應(yīng)賠償甲方的損失。3.若乙方擅自中斷治療或更改治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已接受治療服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起的[X]個(gè)工作日內(nèi)。雙方應(yīng)本著平等、自愿、公平的原則，積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。如選擇仲裁解決爭(zhēng)議，雙方應(yīng)在本協(xié)議中明確約定仲裁機(jī)構(gòu)的名稱和仲裁規(guī)則；如選擇訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)向合同簽訂地或甲方所在地的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，如出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)通知另一方解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議的約定進(jìn)