口腔診療協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔診療需求，乙方具備提供口腔診療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供口腔診療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）診療項(xiàng)目1.口腔檢查乙方將對(duì)甲方的口腔進(jìn)行全面檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部結(jié)構(gòu)、牙齒狀況、牙齦健康、咬合關(guān)系等方面的檢查，以準(zhǔn)確了解甲方口腔的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。2.診斷與治療方案制定基于口腔檢查結(jié)果，乙方專業(yè)的口腔醫(yī)生將為甲方進(jìn)行診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案。治療方案將詳細(xì)說(shuō)明針對(duì)甲方口腔問(wèn)題的治療方法、預(yù)期效果、治療周期以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。3.具體治療項(xiàng)目牙齒修復(fù)：根據(jù)甲方牙齒損壞情況，可能提供補(bǔ)牙、鑲牙、種植牙等修復(fù)服務(wù)。補(bǔ)牙將采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的口腔填充材料，恢復(fù)牙齒的外形和功能；鑲牙將根據(jù)甲方口腔條件和需求，選擇合適的鑲牙方式，如活動(dòng)假牙、固定假牙等，并確保鑲牙材料的質(zhì)量和安全性；種植牙將使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的合格種植體產(chǎn)品，為甲方缺失的牙齒提供可靠的修復(fù)解決方案。牙齒正畸：若甲方存在牙齒排列不齊等正畸需求，乙方將采用先進(jìn)的正畸技術(shù)，如傳統(tǒng)金屬牙套正畸、隱形牙套正畸等方法，幫助甲方矯正牙齒，改善口腔美觀和功能。在正畸過(guò)程中，乙方將定期為甲方進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)牙齒移動(dòng)情況調(diào)整矯治器。口腔疾病治療：針對(duì)甲方可能出現(xiàn)的口腔疾病，如牙齦炎、牙周炎、牙髓炎等，乙方將進(jìn)行相應(yīng)的治療。治療方法將遵循口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范，使用安全有效的藥物和治療器械，確保治療效果和甲方的口腔健康。（二）診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方提供的口腔診療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的口腔診療相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保診療過(guò)程的安全性、有效性和專業(yè)性。乙方使用的口腔診療器械應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒處理，一次性醫(yī)療器械應(yīng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，并按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。乙方的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的口腔診療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供診療服務(wù)。對(duì)乙方的診療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方作出解釋和處理。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的口腔健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。如因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致診療出現(xiàn)問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及乙方的要求，按時(shí)支付診療費(fèi)用。積極配合乙方的診療工作，遵守乙方的診療安排和醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。如因甲方不配合導(dǎo)致診療延誤或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取診療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和診療需求，合理制定診療方案，并有權(quán)要求甲方配合實(shí)施。在診療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況出現(xiàn)新的問(wèn)題或變化，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷調(diào)整診療方案。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效、專業(yè)的口腔診療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明診療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，確保甲方充分了解并同意后實(shí)施診療。保護(hù)甲方的隱私，對(duì)在診療過(guò)程中知悉的甲方個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)診療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控和質(zhì)量控制，確保診療質(zhì)量。如因乙方原因?qū)е略\療失誤或醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）診療費(fèi)用明細(xì)1.根據(jù)雙方確定的診療項(xiàng)目，各項(xiàng)診療費(fèi)用如下：口腔檢查費(fèi)用：元。牙齒修復(fù)費(fèi)用（補(bǔ)牙[具體材料及顆數(shù)]）：元；鑲牙（[具體鑲牙方式及顆數(shù)]）：元；種植牙（[品牌及顆數(shù)]）：元。牙齒正畸費(fèi)用（[傳統(tǒng)金屬牙套/隱形牙套]）：元?？谇患膊≈委熧M(fèi)用（[具體疾病及治療方法]）：元。2.以上費(fèi)用總計(jì)：元。（二）支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付診療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即元。2.剩余診療費(fèi)用在診療服務(wù)完成后，甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用結(jié)算通知之日起日內(nèi)一次性支付完畢。（三）費(fèi)用調(diào)整在診療過(guò)程中，如因甲方口腔狀況發(fā)生重大變化或診療方案調(diào)整導(dǎo)致診療費(fèi)用增加，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。如因乙方原因?qū)е略\療費(fèi)用減少，乙方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付診療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)暫停診療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的診療費(fèi)用及違約金。2.因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致診療出現(xiàn)問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、乙方為解決糾紛而支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。3.若甲方未按照乙方的診療安排和醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致診療延誤或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)規(guī)定為甲方提供診療服務(wù)，或診療服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)為甲方重新提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金元，并采取措施消除因泄露信息給甲方造成的不良影響。如因乙方泄露信息導(dǎo)致甲方遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若因乙方原因?qū)е略\療失誤或醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等全部損失。同時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方處理相關(guān)糾紛，承擔(dān)因糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生之日起日內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)本著平等、互利、誠(chéng)信的原則，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意選擇以下第種方式解決爭(zhēng)議：1.提交仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在診療服務(wù)開始前，若一方因不可抗力等特殊原因需要解除本協(xié)議，應(yīng)提前日書面通知對(duì)方，并承擔(dān)對(duì)方因此遭受的合理?yè)p失。在診療服務(wù)過(guò)程中，若因甲方原因需要解除本協(xié)議，甲方已支付的預(yù)付款不予退還；若因乙方原因需要解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。（二）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為各自的有效送達(dá)地址。任何一方按照本協(xié)議約定向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知、文件等資料，均以書面形式通過(guò)郵寄或?qū)Ｈ怂瓦_(dá)上述地址。如通過(guò)郵寄送達(dá)，自郵件發(fā)出之日起日視為送達(dá)；如通過(guò)專人送達(dá)，對(duì)方簽收之日視為送達(dá)。一方變更送達(dá)地址的，應(yīng)提前日書面通知對(duì)方，否則因地址變更導(dǎo)致的通知無(wú)法送達(dá)的后果由變更