一、臨床背景與診療意義妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）以Graves病（GD）最為常見，其次為妊娠劇吐相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)（HGTT）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。妊娠期甲亢發(fā)生率約0.1%~0.4%，若未規(guī)范管理，母體易并發(fā)妊娠期高血壓、心力衰竭、甲狀腺危象，胎兒可出現(xiàn)生長受限（FGR）、早產(chǎn)、新生兒甲亢或甲減，甚至死胎。因此，建立規(guī)范的診療流程對改善母兒結(jié)局至關(guān)重要。二、臨床特征與鑒別要點（一）癥狀與體征的特殊性妊娠期甲亢癥狀易與妊娠生理變化混淆：母體心率增快（正常妊娠心率可增加10~15次/分）、代謝亢進(jìn)（基礎(chǔ)代謝率升高）、多汗、體重不增等需結(jié)合甲狀腺功能檢查判斷。GD患者常伴甲狀腺腫大、突眼、脛前黏液性水腫，而HGTT（與hCG升高刺激TSH受體相關(guān)）多發(fā)生于妊娠8~12周，隨妊娠進(jìn)展（hCG峰值后）癥狀逐漸緩解，無甲狀腺自身抗體（TRAb）升高。（二）關(guān)鍵鑒別診斷1.HGTTvsGD：HGTT患者TRAb陰性，F(xiàn)T4輕中度升高、TSH降低，無甲狀腺自身抗體；GD患者TRAb陽性，甲狀腺腫大/突眼，癥狀持續(xù)至中晚期。2.生理性TSH降低：妊娠早期hCG升高（類似TSH作用）可致TSH生理性降低（部分孕婦TSH＜0.1mIU/L），但FT4多在正常范圍，無甲亢癥狀，需與病理性甲亢鑒別。三、診斷流程：分層篩查與精準(zhǔn)評估（一）高危人群篩查對有甲亢病史、甲狀腺腫、突眼、自身免疫性疾病家族史，或出現(xiàn)心悸、體重不增、胎兒生長異常的孕婦，盡早行甲狀腺功能檢查。（二）實驗室檢查策略1.基礎(chǔ)檢查：妊娠特異性參考范圍至關(guān)重要（不同孕周TSH、FT4參考值不同，需參考本單位或權(quán)威指南數(shù)據(jù)）。推薦檢測TSH、游離T4（FT4）、游離T3（FT3），必要時加測TRAb（GD診斷核心指標(biāo)）。2.動態(tài)監(jiān)測：妊娠早期每2~4周復(fù)查，中晚期每4~6周復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整頻率。（三）影像學(xué)與其他評估甲狀腺超聲可評估甲狀腺形態(tài)（GD多為彌漫性腫大、血流豐富“火海征”）；若疑及甲狀腺危象，需結(jié)合臨床癥狀（高熱、心動過速＞140次/分、惡心嘔吐、意識障礙）及實驗室指標(biāo)（FT4顯著升高、TSH極低）快速診斷。四、治療策略：分層管理與藥物選擇（一）HGTT的管理為自限性疾病，無需抗甲狀腺藥物（ATD）。治療重點為糾正妊娠劇吐：靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素B6、止吐治療，多數(shù)患者孕14~18周癥狀緩解，甲狀腺功能恢復(fù)正常。（二）GD合并甲亢的藥物治療1.藥物選擇原則：妊娠早期（T1期，＜12周）：優(yōu)先選擇丙硫氧嘧啶（PTU）（MMI致畸風(fēng)險相對較高，如皮膚發(fā)育不全、食管閉鎖等）。妊娠中晚期（T2/T3期）：換用甲巰咪唑（MMI）（PTU肝毒性風(fēng)險增加，長期使用需警惕）。2.劑量調(diào)整策略：以控制癥狀、維持FT4在正常高限或輕度升高為目標(biāo)，避免過度治療（TSH過度升高可致胎兒甲減）。初始劑量：PTU50~300mg/d（分3次）或MMI5~30mg/d（分1~2次），每2~4周根據(jù)FT4調(diào)整劑量，逐漸減量至維持量（PTU50~100mg/d或MMI5~10mg/d）。3.副作用監(jiān)測：每2周監(jiān)測血常規(guī)（警惕粒細(xì)胞缺乏）、肝功能（PTU關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶，MMI關(guān)注膽汁淤積），出現(xiàn)咽痛、黃疸等及時停藥。（三）甲狀腺危象的急救罕見但致命，需多學(xué)科協(xié)作：藥物：PTU（首劑600~1000mg口服/胃管，后200~250mgq6h）+β受體阻滯劑（普萘洛爾1~2mg靜注，后10~20mgq6h，心率控制在90次/分以下）+糖皮質(zhì)激素（地塞米松2mgq6h）。支持治療：降溫（避免阿司匹林，用對乙酰氨基酚）、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，盡快終止妊娠（若胎兒成熟）。五、孕期管理：多學(xué)科協(xié)作與母兒監(jiān)測（一）產(chǎn)科監(jiān)測重點胎兒生長：每4周超聲評估胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量，警惕FGR（GD孕婦FGR發(fā)生率約10%~15%）。胎兒心率：妊娠晚期每周胎心監(jiān)護(hù)，若胎心率持續(xù)＞160次/分，需排除胎兒甲亢（TRAb通過胎盤刺激胎兒甲狀腺）。早產(chǎn)預(yù)防：GD患者早產(chǎn)風(fēng)險增加，孕16周后可酌情使用孕激素（如17α-羥孕酮）降低早產(chǎn)率。（二）內(nèi)分泌與其他學(xué)科協(xié)作每1~2個月聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整ATD劑量，避免甲減（TSH升高提示過度治療，需減量）。心血管科評估：甲亢性心臟病患者需監(jiān)測心功能（EF值、BNP），必要時強(qiáng)心、利尿治療。六、分娩與產(chǎn)后管理：過渡與長期隨訪（一）分娩時機(jī)與方式無并發(fā)癥者可陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中監(jiān)測心率、血壓，避免使用影響甲狀腺功能的藥物（如阿托品、腎上腺素）。若合并甲狀腺危象、心衰或胎兒窘迫，急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。（二）產(chǎn)后藥物調(diào)整與哺乳ATD劑量需重新評估：產(chǎn)后免疫反跳可能加重GD，需每周復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整劑量（多數(shù)患者需增加ATD劑量）。哺乳安全：MMI（＜20mg/d）或PTU（＜300mg/d）在乳汁中濃度低，可哺乳（哺乳后服藥，間隔3~4小時再哺乳），但需監(jiān)測嬰兒TSH、FT4。（三）新生兒管理篩查甲亢：所有GD孕婦的新生兒需查TSH、FT4、TRAb（出生后2~5天），TRAb陽性者需密切隨訪至生后3個月（TRAb半衰期約1~2個月）。治療新生兒甲亢：若出現(xiàn)心動過速、易激惹、喂養(yǎng)困難，予PTU或MMI（兒科醫(yī)師指導(dǎo)下）。七、醫(yī)患溝通與長期隨訪（一）知情同意與心理支持向患者充分告知：ATD的致畸/肝損風(fēng)險（需權(quán)衡母兒獲益）、胎兒甲減/甲亢的可能性，鼓勵記錄癥狀（如心率、體重變化），緩解焦慮情緒。（二）產(chǎn)后長期隨訪GD患者產(chǎn)后6周復(fù)查TRAb、甲狀腺功能，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險（約50%患者產(chǎn)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)）。未來妊娠指導(dǎo)：建議病情穩(wěn)定（TRAb陰性、ATD停藥＞6個月）后再妊娠，妊娠后盡早啟動甲狀腺功能監(jiān)測?？偨Y(jié)：妊娠合并甲亢的診療需兼顧母體疾病控制與胎兒安全，通過“分層篩查-精準(zhǔn)診斷-個體化治療-多學(xué)科管