兒科常見病診療指南兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、解剖生理特點(diǎn)特殊，易發(fā)生各類常見病。以下從呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、感染性疾病及營養(yǎng)性疾病四大類，結(jié)合臨床診療規(guī)范，詳細(xì)闡述兒科常見病的診斷與治療要點(diǎn)。一、呼吸系統(tǒng)常見病（一）急性上呼吸道感染（AURI）病因：90%以上為病毒感染（鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等），細(xì)菌感染多為溶血性鏈球菌，部分為支原體。嬰幼兒因鼻腔短、鼻道狹窄、黏膜血管豐富，且免疫球蛋白（尤其是IgA）水平低，易反復(fù)感染。臨床表現(xiàn)：-普通感冒：主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕（初期清水樣，后期黏膿涕）、噴嚏、咽部不適，可伴低熱（＜38.5℃）、輕咳，嬰幼兒可因鼻塞出現(xiàn)拒奶、煩躁。-特殊類型：-皰疹性咽峽炎（柯薩奇A組病毒）：夏秋季多見，高熱（39-40℃），咽峽部可見灰白色皰疹（直徑1-2mm），周圍紅暈，1-2天后破潰成潰瘍，病程約1周。-咽結(jié)合膜熱（腺病毒3、7型）：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎“三聯(lián)征”，高熱持續(xù)1-4天，咽部充血，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性結(jié)膜炎，頸部淋巴結(jié)腫大，病程約10天。診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型癥狀、咽部體征（充血、皰疹或?yàn)V泡），結(jié)合血常規(guī)（病毒感染時(shí)白細(xì)胞正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）可初步判斷。需與急性闌尾炎（早期可伴上感癥狀，但右下腹固定壓痛）、流行性腦脊髓膜炎（早期類似上感，進(jìn)展快，伴皮膚瘀斑、腦膜刺激征）鑒別。治療原則：-一般治療：多飲水，保持室內(nèi)濕度（50%-60%），鼻塞嚴(yán)重者可用生理鹽水滴鼻（每次1-2滴，每日3-4次）。-對癥治療：-退熱：體溫≥38.5℃或因發(fā)熱不適時(shí)，口服對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)≤4次）；＜3月齡首選物理降溫（溫水擦浴）。-抗病毒：流感病毒感染（起病48小時(shí)內(nèi)）可口服奧司他韋（體重≤15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次，每日2次，療程5天）。-抗菌：細(xì)菌感染證據(jù)明確（如鏈球菌感染）時(shí)，首選青霉素（5-10萬U/kg/日，分2次肌注或靜滴），過敏者改用頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素10mg/kg/日，頓服，療程3天）。預(yù)防：加強(qiáng)營養(yǎng)，避免去人群密集場所；流感季節(jié)前接種流感疫苗；托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)隔離。（二）支氣管肺炎病因：病原體以細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）為主，混合感染常見。嬰幼兒因氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動差，易發(fā)生氣道阻塞；肺彈力組織發(fā)育差，肺泡數(shù)量少，易致通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)：-典型癥狀：發(fā)熱（熱型不定）、咳嗽（早期干咳，后期有痰）、氣促（呼吸頻率：＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分），嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺。-肺部體征：早期呼吸音粗糙，以后可聞及固定中細(xì)濕啰音（深吸氣末明顯），病灶融合時(shí)叩診濁音，呼吸音減弱。-重癥表現(xiàn)：可合并心力衰竭（呼吸＞60次/分，心率＞180次/分，肝臟短時(shí)間內(nèi)增大≥2cm，尿少或無尿）、中毒性腦?。ㄊ人?、驚厥、昏迷）、膿胸（患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，呼吸音消失）。診斷要點(diǎn)：根據(jù)發(fā)熱、咳嗽、氣促及肺部固定濕啰音可臨床診斷。胸部X線顯示斑片狀陰影（肺紋理增強(qiáng)，可見小片狀浸潤影，以雙肺下野、中內(nèi)帶多見）。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌感染時(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）＞30mg/L，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL；病毒感染時(shí)PCT多正常，呼吸道病毒抗原檢測可陽性。治療原則：-一般治療：保持呼吸道通暢，定期拍背排痰（手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；氧療（血氧飽和度＜92%時(shí)，鼻導(dǎo)管給氧0.5-1L/分，面罩給氧2-4L/分）。-抗感染：-細(xì)菌性肺炎：首選阿莫西林克拉維酸鉀（50-100mg/kg/日，分3次靜滴）；青霉素過敏者用頭孢曲松（50-80mg/kg/日，靜滴，每日1次）；懷疑金黃色葡萄球菌感染時(shí)用苯唑西林（50-100mg/kg/日，分4次靜滴）或萬古霉素（40-60mg/kg/日，分2-4次靜滴）。-病毒性肺炎：無特效抗病毒藥，可霧化干擾素α（20萬U/次，每日2次，療程5-7天）；流感病毒感染參考上感治療。-支原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素10mg/kg/日，靜滴或口服，療程5天，停4天后續(xù)用3天；或紅霉素30-50mg/kg/日，分3-4次靜滴）。-對癥支持：-止咳化痰：氨溴索（15mg/次，每日2-3次靜滴或霧化）；痰黏難咳時(shí)霧化吸入生理鹽水（2mL+布地奈德1mg）。-糾正心衰：毛花苷丙（飽和量：＜2歲0.03-0.04mg/kg，＞2歲0.02-0.03mg/kg，首劑給1/2量，余量分2次，間隔4-6小時(shí)）；呋塞米1-2mg/kg/次靜推。-胸腔積液：量多者行胸腔穿刺引流，膿胸需胸腔閉式引流。預(yù)防：接種13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫，12-15月齡加強(qiáng)）；積極治療佝僂病、貧血等基礎(chǔ)疾?。槐苊獗粍游鼰?。二、消化系統(tǒng)常見?。ㄒ唬┬焊篂a病病因：分感染性（病毒占60%-70%，以輪狀病毒、諾如病毒為主；細(xì)菌以產(chǎn)毒性大腸埃希菌、志賀菌多見）和非感染性（飲食不當(dāng)、過敏、氣候突變）。嬰幼兒腸道菌群未建立，腸黏膜屏障功能弱，胃酸分泌少，對病原體防御能力差。臨床表現(xiàn)：-輕型：腹瀉＜10次/日，黃色稀便或蛋花湯樣，無脫水及全身癥狀。-重型：腹瀉＞10次/日，伴嘔吐、發(fā)熱，有脫水（輕：尿量稍少，皮膚彈性稍差；中：尿量明顯減少，眼窩凹陷，皮膚彈性差；重：無尿，意識模糊，皮膚發(fā)花）、電解質(zhì)紊亂（低鉀：腹脹、肌無力、心音低鈍；低鈣：手足搐搦）及酸中毒（呼吸深快、口唇櫻桃紅）。診斷要點(diǎn)：根據(jù)大便次數(shù)、性狀改變，結(jié)合病史（喂養(yǎng)史、接觸史）、體格檢查（脫水評估）及實(shí)驗(yàn)室檢查（大便常規(guī)：病毒感染無或少量白細(xì)胞；細(xì)菌感染可見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞；輪狀病毒抗原檢測陽性率＞90%）。需與生理性腹瀉（6月齡內(nèi)嬰兒，除腹瀉外生長發(fā)育正常，添加輔食后自愈）、細(xì)菌性痢疾（黏液膿血便，里急后重，大便培養(yǎng)有志賀菌）鑒別。治療原則：-補(bǔ)液治療：-口服補(bǔ)液（ORSⅢ）：適用于輕中度脫水（累計(jì)損失量：50-100mL/kg，4-6小時(shí)內(nèi)分次服完；繼續(xù)損失量：每次腹瀉后補(bǔ)充10mL/kg）。-靜脈補(bǔ)液：重度脫水或嘔吐嚴(yán)重者，第1小時(shí)快速擴(kuò)容（20mL/kg等張液，如0.9%氯化鈉），后按累積損失量（80-100mL/kg）、繼續(xù)損失量（10-40mL/kg）、生理需要量（60-80mL/kg）分配，總液量12-24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，注意見尿補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，每日3-4mmol/kg）。-飲食管理：繼續(xù)喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)者暫停輔食，人工喂養(yǎng)者改為低乳糖配方奶；嘔吐嚴(yán)重者暫禁食4-6小時(shí)（不禁水），恢復(fù)后從米湯、粥等流質(zhì)開始，逐漸過渡。-藥物治療：-微生態(tài)制劑：布拉氏酵母菌（0.25g/次，每日1-2次）或雙歧桿菌三聯(lián)活菌（0.5-1粒/次，每日2-3次），調(diào)節(jié)腸道菌群。-黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散（1歲以下1g/次，1-2歲2g/次，＞2歲3g/次，每日3次，餐前30分鐘服用），吸附病原體及毒素。-抗生素：僅用于細(xì)菌感染（如痢疾、產(chǎn)毒性大腸埃希菌），首選三代頭孢（頭孢克肟3-6mg/kg/日，分2次口服）或磷霉素鈣（50-100mg/kg/日，分3-4次口服），避免使用喹諾酮類。預(yù)防：注意手衛(wèi)生（飯前便后洗手），食物煮沸消毒，輪狀病毒疫苗（2、4、6月齡口服三劑）可降低重癥風(fēng)險(xiǎn)。三、感染性疾?。ㄒ唬┦肿憧诓〔∫颍河赡c道病毒（以柯薩奇A16、腸道病毒71型為主）引起，通過糞-口、呼吸道及接觸傳播，5歲以下兒童高發(fā)，春夏季流行。臨床表現(xiàn)：-普通型：發(fā)熱（多為低熱），手、足、口、臀等部位出現(xiàn)斑丘疹（2-5mm），后轉(zhuǎn)為皰疹（周圍有紅暈，皰液少），口腔皰疹易破潰成潰瘍，伴流涎、拒食，病程7-10天自愈。-重癥型（多由EV71感染引起）：發(fā)病1-5天內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39℃）、精神萎靡、易驚、肢體抖動（類似“驚跳”）、呼吸急促（＞40次/分）、心率增快（＞140次/分），嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫（口吐白色或粉紅色泡沫痰）、腦干腦炎（眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)）。診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型皮疹（離心性分布，手足背側(cè)多見），結(jié)合腸道病毒核酸檢測（咽拭子或糞便PCR陽性）可確診。重癥早期預(yù)警指標(biāo)：年齡＜3歲、持續(xù)高熱＞48小時(shí)、末梢循環(huán)差（指/趾端涼）、血糖＞8.3mmol/L、白細(xì)胞＞15×10?/L。治療原則：-普通型：隔離（至皮疹消退后1周），清淡飲食（溫涼流質(zhì)），口腔疼痛者用開喉劍噴霧劑（每次1-2噴，每日3-4次）。-重癥型：-控制顱內(nèi)高壓：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每4-8小時(shí)靜推），呋塞米（1mg/kg/次，靜推）。-抑制炎癥反應(yīng)：甲潑尼龍（1-2mg/kg/日，靜滴）或丙種球蛋白（1g/kg/日，靜滴，連用2天）。-呼吸支持：肺水腫時(shí)予機(jī)械通氣（呼氣末正壓5-10cmH?O）。預(yù)防：接種EV71疫苗（6月齡-5歲兒童，基礎(chǔ)免疫2劑，間隔1個月）；避免接觸患者分泌物，玩具、餐具每日消毒。四、營養(yǎng)性疾病（一）維生素D缺乏性佝僂病病因：維生素D攝入不足（母乳含維生素D約15-50IU/L，遠(yuǎn)低于嬰兒需求）、日照不足（皮膚合成維生素D需紫外線照射）、生長過速（早產(chǎn)兒、雙胎兒需求增加）。臨床表現(xiàn)：-初期（3月齡內(nèi)）：神經(jīng)興奮性增高（易激惹、夜驚、多汗，與室溫?zé)o關(guān)），無明顯骨骼改變，血25-（OH）D?降低（＜50nmol/L），血鈣正常，血磷稍低，堿性磷酸酶（ALP）正?；蛏愿?。-激期：-骨骼改變：顱骨軟化（3-6月齡，枕骨或頂骨按壓有“乒乓球感”）、方顱（7-8月齡，額骨和頂骨雙側(cè)隆起）、雞胸（胸骨前凸）或漏斗胸（胸骨凹陷）、“O”型腿（＞1歲，兩踝并攏時(shí)膝間距＞3cm）或“X”型腿（兩膝并攏時(shí)踝間距＞3cm）。-其他：肌肉松弛（坐、立、行延遲），血鈣、血磷降低，ALP明顯升高，骨X線顯示干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣、杯口狀改變。-恢復(fù)期：經(jīng)治療后癥狀減輕，血鈣、血磷恢復(fù)正常，ALP逐漸下降，骨X線臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)。-后遺癥期（＞2歲）：殘留骨骼畸形（如雞胸、“O”型腿），無其他癥狀。診斷要點(diǎn)：根據(jù)喂養(yǎng)史（未補(bǔ)充維生素D）、臨床表現(xiàn)（神經(jīng)癥狀+骨骼改變）、血生化（25-（OH）D?＜50nmol/L）及骨X線可確診。需與先天性甲狀腺功能減退（智力低下，骨齡落后，TSH升高）、軟骨營養(yǎng)不良（頭大、四肢短，X線顯示長骨短粗）鑒別。治療原則：-維生素D補(bǔ)充：-初期：口服維生素D?2000-4000IU/日（或1,25-（OH）?D?0.5-1μg/日），持續(xù)4-6周后改為維持量400-800IU/日。-激期：口服維生素D?4000IU/日，持續(xù)4-6周后改維持量；無法口服者肌注維生素D?20-30萬IU，1個月后改維持量。-鈣劑補(bǔ)充：血鈣明顯降低（＜1.75mmol/L）或有手足搐搦時(shí)，口服葡萄糖酸鈣（1-2g/日，分3次），必要時(shí)靜注10%葡萄糖酸鈣（