房顫診療指南2025心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，全球患病率約2%~4%，我國(guó)≥35歲人群患病率約0.77%，且隨年齡增長(zhǎng)顯著升高（80歲以上人群患病率≥8%）。房顫顯著增加卒中、心力衰竭、認(rèn)知功能障礙及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，其規(guī)范診療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)闡述房顫診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、房顫分類(lèi)與動(dòng)態(tài)評(píng)估房顫分類(lèi)需結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及干預(yù)策略，具體分為：1.首診房顫：首次檢測(cè)到的房顫，不論持續(xù)時(shí)間或是否自發(fā)終止；2.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（多在48小時(shí)內(nèi)自發(fā)終止）；3.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，或需藥物/電復(fù)律終止；4.長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，擬采取節(jié)律控制策略；5.永久性房顫：醫(yī)患共同決定放棄節(jié)律控制，接受長(zhǎng)期室率控制。需強(qiáng)調(diào)房顫分類(lèi)的動(dòng)態(tài)性，需定期評(píng)估（每6~12個(gè)月）發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及患者癥狀變化，及時(shí)調(diào)整管理策略。例如，陣發(fā)性房顫若發(fā)作頻率增加或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)重新評(píng)估是否升級(jí)為持續(xù)性房顫并調(diào)整治療目標(biāo)。二、診斷流程與評(píng)估要點(diǎn)（一）癥狀與體征識(shí)別房顫典型癥狀包括心悸、氣短、乏力、頭暈，部分患者（尤其老年或合并糖尿病者）可無(wú)明顯癥狀。體征主要表現(xiàn)為心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀（脈率＜心率）。無(wú)癥狀房顫需通過(guò)心電圖篩查（如動(dòng)態(tài)心電圖、植入式心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備）或因其他并發(fā)癥（如卒中）就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。（二）心電圖與電生理評(píng)估1.12導(dǎo)聯(lián)心電圖：是房顫確診的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則f波（頻率350~600次/分），RR間期絕對(duì)不規(guī)則；2.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：用于評(píng)估癥狀與心律失常的相關(guān)性，檢出無(wú)癥狀房顫（尤其適用于卒中/TIA患者或CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2者）；3.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：用于復(fù)律前排除左心耳血栓（敏感性＞90%），指導(dǎo)急性期復(fù)律決策；4.心臟電生理檢查：適用于導(dǎo)管消融術(shù)前評(píng)估肺靜脈電位、心房基質(zhì)（如碎裂電位）及鑒別不典型房速/房撲。（三）結(jié)構(gòu)性心臟病與合并癥評(píng)估1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：必查項(xiàng)目，重點(diǎn)評(píng)估左房大?。ㄗ蠓?jī)?nèi)徑＞45mm提示預(yù)后不良）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、瓣膜功能及心包情況；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)（貧血可能誘發(fā)房顫）、腎功能（影響抗凝藥物選擇）、甲狀腺功能（甲亢是可逆性房顫的重要原因）、腦鈉肽（NT-proBNP，評(píng)估心衰風(fēng)險(xiǎn)）及肌鈣蛋白（排除急性冠脈綜合征）；3.心臟MRI：用于評(píng)估心肌纖維化（LGE成像）及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，指導(dǎo)導(dǎo)管消融策略（纖維化程度＞30%者消融成功率降低）；4.睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：推薦所有房顫患者（尤其合并肥胖、打鼾者）進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，中重度OSA（AHI≥15次/小時(shí)）需積極干預(yù)（如CPAP治療）以減少房顫復(fù)發(fā)。三、卒中預(yù)防與抗凝治療房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用CHA?DS?-VASc評(píng)分（表1），抗凝決策需基于評(píng)分結(jié)果：-男性評(píng)分≥2分、女性≥3分：推薦長(zhǎng)期口服抗凝治療（OAC）；-男性1分、女性2分：需個(gè)體化評(píng)估（出血風(fēng)險(xiǎn)低者推薦OAC）；-評(píng)分0分（男性）或1分（女性）：不推薦OAC，建議阿司匹林（僅用于無(wú)法接受OAC且卒中風(fēng)險(xiǎn)極低者）?？鼓幬镞x擇：1.新型口服抗凝藥（NOACs）：包括達(dá)比加群（110mgbid或150mgbid）、利伐沙班（15mgqd或20mgqd）、阿哌沙班（2.5mgbid或5mgbid）、艾多沙班（30mgqd或60mgqd），為無(wú)瓣膜性房顫（非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、無(wú)機(jī)械瓣置換）患者的首選，其療效不劣于華法林（部分藥物卒中風(fēng)險(xiǎn)更低），且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；2.華法林：適用于機(jī)械瓣置換術(shù)后（目標(biāo)INR2.5~3.5）、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或無(wú)法使用NOACs者，需定期監(jiān)測(cè)INR（維持2.0~3.0）；3.左心耳封堵（LAAO）：適用于CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分且HAS-BLED評(píng)分≥3分（高出血風(fēng)險(xiǎn)）、無(wú)法長(zhǎng)期耐受OAC的患者（如反復(fù)消化道出血、顱內(nèi)出血史），推薦在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行（圍手術(shù)期需短期橋接抗凝）。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用HAS-BLED評(píng)分（表2），評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需定期隨訪(fǎng)（每3~6個(gè)月），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓（控制＜140/90mmHg）、腎功能（eGFR＜30ml/min需調(diào)整NOACs劑量）及是否合并出血傾向（如NSAIDs/激素使用）。圍手術(shù)期抗凝管理：-低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如皮膚活檢、牙科小操作）：無(wú)需停用NOACs（術(shù)前24小時(shí)停用達(dá)比加群，術(shù)前12小時(shí)停用利伐沙班/阿哌沙班）；-高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如開(kāi)腹、神經(jīng)外科）：停用NOACs5~7天（根據(jù)腎功能調(diào)整），術(shù)后24~48小時(shí)（無(wú)活動(dòng)性出血）重啟抗凝；-華法林需術(shù)前5天停用，橋接普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）至術(shù)前4~6小時(shí)，術(shù)后12~24小時(shí)重啟華法林+橋接直至INR達(dá)標(biāo)。四、節(jié)律控制策略（一）復(fù)律時(shí)機(jī)與方法1.緊急復(fù)律：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、急性心衰、心絞痛）的房顫患者，首選同步電復(fù)律（起始能量100~200J，雙向波）；2.擇期復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，若房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)或未知，需先抗凝3周（INR2.0~3.0或NOACs）或TEE排除血栓后復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周（評(píng)估長(zhǎng)期抗凝需求）。（二）抗心律失常藥物（AADs）選擇藥物復(fù)律適用于房顫持續(xù)時(shí)間＜7天且無(wú)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，推薦藥物如下：-陣發(fā)性房顫：普羅帕酮（450~600mg頓服，無(wú)器質(zhì)性心臟病者）、伊布利特（1mg靜注，30分鐘后可重復(fù)1次，適用于近期發(fā)作的房顫）；-合并心衰（LVEF≤40%）：胺碘酮（負(fù)荷量1000mg/天，3~5天后維持200mg/天）；-合并冠心?。簺Q奈達(dá)?。?00mgbid，禁用于NYHA≥Ⅲ級(jí)心衰）或胺碘酮；-長(zhǎng)期維持竇律：優(yōu)先選擇AADs（如阿哌沙班不適用），需權(quán)衡療效與副作用（如胺碘酮的甲狀腺/肺毒性）。（三）導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融是癥狀性房顫（尤其陣發(fā)性房顫）的一線(xiàn)治療選擇，推薦等級(jí)提升至Ⅰ類(lèi)（2025更新）。適應(yīng)癥包括：-陣發(fā)性房顫：癥狀明顯（EHRA評(píng)分≥Ⅲ級(jí)），藥物治療無(wú)效或不耐受；-持續(xù)性房顫：癥狀顯著，導(dǎo)管消融可作為首選（優(yōu)于藥物節(jié)律控制）；-合并心衰（LVEF≤50%）：導(dǎo)管消融可改善心功能及生存率（基于CASTLE-AF2研究）。消融策略以肺靜脈隔離（PVI）為基礎(chǔ)，持續(xù)性房顫需額外行心房基質(zhì)改良（如碎裂電位消融、線(xiàn)性消融）。圍手術(shù)期管理包括：術(shù)前TEE排除血栓，術(shù)中肝素抗凝（ACT≥300秒），術(shù)后抗凝至少3個(gè)月（NOACs或華法林），長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（每3個(gè)月Holter監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）。五、室率控制策略適用于無(wú)癥狀或癥狀輕微的房顫患者，目標(biāo)為靜息心率≤80次/分，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)≤110次/分（寬松控制）。1.一線(xiàn)藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾25~100mgbid）或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫?30~90mgtid），優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（尤其合并心衰或冠心病者）；2.二線(xiàn)藥物：地高辛（0.125~0.25mgqd，適用于靜息心率控制，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制差），可與β受體阻滯劑聯(lián)用；3.藥物難治性室率控制：房室結(jié)消融+永久性起搏器植入（適用于癥狀嚴(yán)重、藥物無(wú)法控制且無(wú)節(jié)律控制意愿者）。六、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：多合并共?。ㄈ缒I功能減退、認(rèn)知障礙），需簡(jiǎn)化治療方案（如選擇固定劑量NOACs），避免多重用藥（減少AADs與其他藥物的相互作用）；2.孕婦：妊娠前3個(gè)月首選華法林（INR2.0~3.0），中晚期可換用LMWH（1mg/kgbid）；3.慢性腎?。–KD）：eGFR30~50ml/min時(shí)，NOACs需減量（如達(dá)比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd）；eGFR＜30ml/min時(shí)，僅推薦華法林（避免達(dá)比加群）；4.心衰合并房顫：優(yōu)先節(jié)律控制（導(dǎo)管消融），藥物選擇胺碘酮（避免決奈達(dá)隆），β受體阻滯劑需滴定至目標(biāo)劑量（改善心衰預(yù)后）；5.肥厚型心肌?。℉CM）：房顫發(fā)生率高（約20%），需嚴(yán)格抗凝（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥1即推薦OAC），導(dǎo)管消融成功率較低（需結(jié)合左房基質(zhì)評(píng)估）。七、綜合管理與隨訪(fǎng)房顫管理需遵循“ABC”路徑：A（Anticoagulation，抗凝）、B（Bettersymptommanagement，更好的癥狀控制）、C（Cardiovascularandcomorbidityoptimization，心血管及合并癥優(yōu)化）。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、電生理、全科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科），定期隨訪(fǎng)（每3~6個(gè)月）內(nèi)容包括：-癥狀評(píng)