膝關(guān)節(jié)炎診療指南2025膝關(guān)節(jié)炎是一類(lèi)以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生、滑膜炎癥及周?chē)浗M織功能異常為特征的慢性退行性疾病，好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性。其核心病理機(jī)制涉及軟骨基質(zhì)降解、軟骨細(xì)胞凋亡、骨贅形成及關(guān)節(jié)腔微環(huán)境失衡，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，系統(tǒng)規(guī)范膝關(guān)節(jié)炎的診斷、評(píng)估與全程管理。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，排除感染、腫瘤、代謝性疾病等繼發(fā)性因素。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛（活動(dòng)后加重，休息可緩解，晚期靜息痛）、晨僵（通常＜30分鐘）、關(guān)節(jié)交鎖或卡頓感（提示半月板損傷或游離體）、關(guān)節(jié)腫脹（積液或滑膜增生）及活動(dòng)受限（上下樓梯、下蹲困難）。2.體征：膝關(guān)節(jié)壓痛（多位于髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙）、關(guān)節(jié)積液（浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性）、關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻或外翻）、活動(dòng)度減少（主動(dòng)/被動(dòng)屈伸范圍縮?。⒐伤念^肌萎縮（髕骨上極周徑較健側(cè)減少＞2cm提示肌肉失用性萎縮）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-X線(xiàn)（首選）：負(fù)重位正側(cè)位及髕骨軸位片，可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)＞外側(cè)）、軟骨下骨硬化、骨贅形成（邊緣性骨贅）、囊性變（軟骨下骨囊腫）。Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)用于評(píng)估病變程度：0級(jí)（正常）、1級(jí)（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）、2級(jí)（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄）、3級(jí)（中度骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化）、4級(jí)（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，明顯畸形）。-MRI（適用于早期或復(fù)雜病例）：可顯示軟骨損傷（表面毛糙、缺損）、半月板撕裂（Ⅰ-Ⅲ級(jí)信號(hào)）、滑膜增厚（T2加權(quán)像高信號(hào)）、骨髓水腫（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)）及韌帶損傷（連續(xù)性中斷）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）用于排除感染或炎癥性關(guān)節(jié)炎（如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；血尿酸（排除痛風(fēng)）；自身抗體（抗CCP抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子）用于鑒別類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。二、病情評(píng)估需綜合評(píng)估疼痛程度、功能狀態(tài)、炎癥活動(dòng)及生活質(zhì)量，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。（一）疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS，0-10分）或數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分），記錄靜息痛、活動(dòng)痛及夜間痛評(píng)分。（二）功能評(píng)估1.西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）：包含疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、功能障礙（17項(xiàng)），總分0-96分，評(píng)分越高功能越差。2.6分鐘步行試驗(yàn)：測(cè)量6分鐘內(nèi)步行距離（正常＞400米，＜300米提示嚴(yán)重功能障礙）。（三）炎癥活動(dòng)評(píng)估CRP、ESR升高提示存在滑膜炎癥，關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000/μL為非感染性，＞5000/μL需警惕感染或炎癥性關(guān)節(jié)炎）。（四）生活質(zhì)量評(píng)估采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36），評(píng)估生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能等8個(gè)維度，評(píng)分越低生活質(zhì)量越差。三、治療策略遵循階梯化、個(gè)體化原則，目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。（一）非藥物治療（一線(xiàn)推薦）1.患者教育：向患者解釋疾病本質(zhì)（非“骨頭上長(zhǎng)刺”需手術(shù)切除）、自然病程及可控因素（如體重、運(yùn)動(dòng)方式），強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性（如避免爬樓梯、久蹲）。2.體重管理：體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2者需減重，每減輕1kg體重可降低膝關(guān)節(jié)負(fù)荷約4kg，建議6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%（結(jié)合飲食控制與有氧運(yùn)動(dòng)）。3.運(yùn)動(dòng)治療：-急性期（疼痛明顯）：以等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主（如股四頭肌靜態(tài)收縮：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌5秒，放松5秒，10次/組，3組/日），避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)。-慢性期（疼痛緩解）：逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車(chē)，30分鐘/次，3-5次/周）、肌力訓(xùn)練（直腿抬高：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直抬高30°，保持10秒，15次/組，3組/日；靠墻靜蹲：背部貼墻，膝關(guān)節(jié)屈曲30°-60°，保持30秒，5次/組，2組/日）及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（主動(dòng)/被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)至最大范圍，10次/組，3組/日）。4.物理治療：-熱療（急性期后）：蠟療、紅外線(xiàn)照射，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣（每次20分鐘，1次/日）。-冷療（急性期腫脹明顯）：冰袋外敷（包裹毛巾，避免凍傷），每次15分鐘，3-4次/日，減輕炎癥反應(yīng)。-電療：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次30分鐘，5次/周，緩解疼痛。5.輔助器具：內(nèi)側(cè)間室病變伴內(nèi)翻畸形者使用外側(cè)楔形鞋墊（厚度5-10mm），減少內(nèi)側(cè)負(fù)荷；疼痛嚴(yán)重時(shí)使用單拐（健側(cè)），降低關(guān)節(jié)承重（負(fù)荷減少約20%-30%）。（二）藥物治療根據(jù)疼痛程度、炎癥活動(dòng)及患者合并癥選擇藥物，注意個(gè)體化及副作用監(jiān)測(cè)。1.口服藥物-對(duì)乙酰氨基酚（輕度疼痛首選）：最大劑量4g/日（分4次），肝功能異常者減量（≤2g/日），避免長(zhǎng)期使用（＞3個(gè)月）。-非甾體抗炎藥（NSAIDs）（中重度疼痛或炎癥明顯）：優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布，200mg/日），胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高者加用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，20mg/日）；心血管風(fēng)險(xiǎn)高者避免使用羅非昔布、萘普生（證據(jù)等級(jí)B）。療程不超過(guò)3個(gè)月，癥狀緩解后逐步減量至停藥。-阿片類(lèi)藥物（NSAIDs無(wú)效或禁忌）：僅短期使用（≤4周），首選弱阿片類(lèi)（如曲馬多，50-100mg/次，2次/日），監(jiān)測(cè)呼吸抑制、便秘等副作用。-緩解病情藥物（DMOADs）：硫酸氨基葡萄糖（1500mg/日，分3次）或雙醋瑞因（50mg/次，2次/日），需連續(xù)使用3個(gè)月以上，證據(jù)顯示可延緩軟骨降解（證據(jù)等級(jí)B）。2.關(guān)節(jié)腔注射-糖皮質(zhì)激素（急性滑膜炎、積液明顯）：曲安奈德40mg/次，每3-6個(gè)月注射1次（每年≤3次），避免頻繁注射（可能加速軟骨退變）。-玻璃酸鈉（輕中度OA，軟骨表面尚完整）：每周1次，連續(xù)5次為1療程，通過(guò)潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)軟骨緩解疼痛（證據(jù)等級(jí)B）。-富血小板血漿（PRP）（早中期OA，骨髓水腫明顯）：離心后注射1-2mL/次，每4周1次，3次為1療程，其生長(zhǎng)因子可促進(jìn)軟骨修復(fù)（證據(jù)等級(jí)B，需嚴(yán)格無(wú)菌操作）。3.全身抗風(fēng)濕治療（僅適用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)膝關(guān)節(jié)炎）：甲氨蝶呤（7.5-15mg/周）聯(lián)合羥氯喹（200mg/次，2次/日），活動(dòng)期加用生物制劑（如阿達(dá)木單抗，40mg/2周），目標(biāo)是控制炎癥（CRP/ESR正常）、阻止關(guān)節(jié)破壞。（三）手術(shù)治療經(jīng)規(guī)范保守治療3個(gè)月無(wú)效（WOMAC評(píng)分改善＜30%）、疼痛影響日常生活（VAS＞7分）或出現(xiàn)嚴(yán)重畸形（內(nèi)翻＞15°、外翻＞10°）時(shí)考慮手術(shù)。1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于有機(jī)械癥狀（交鎖、卡頓）的患者，可清理游離體、修整撕裂的半月板（部分切除或縫合）及增生滑膜。術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始股四頭肌訓(xùn)練，1周內(nèi)恢復(fù)日常活動(dòng)。2.截骨術(shù)：年輕（＜65歲）、單間室病變（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）、力線(xiàn)異常（內(nèi)翻/外翻）者首選，通過(guò)脛骨高位截骨（HTO）或股骨遠(yuǎn)端截骨（DFO）矯正力線(xiàn)，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間（術(shù)后10年生存率約80%）。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：終末期OA（K-L4級(jí)）、保守治療無(wú)效者，行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）或單髁置換（UKA，僅適用于單間室病變且交叉韌帶完整者）。TKA術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始CPM機(jī)輔助屈伸訓(xùn)練（起始角度0°-30°，每日增加10°-15°），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常步態(tài)，1年優(yōu)良率＞90%。四、康復(fù)管理與隨訪(fǎng)1.康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后患者需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成3個(gè)月系統(tǒng)康復(fù)，包括：-早期（術(shù)后0-2周）：消腫（冰敷）、鎮(zhèn)痛（多模式鎮(zhèn)痛）、股四頭肌激活（電刺激）、被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練（CPM機(jī)）。-中期（術(shù)后3-6周）：主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（目標(biāo)角度＞90°）、平衡訓(xùn)練（單腿站立）、步態(tài)矯正（使用助行器過(guò)渡至手杖）。-晚期（術(shù)后7-12周）：抗阻訓(xùn)練（彈力帶屈膝/伸膝）、功能性訓(xùn)練（上下樓梯、蹲起），恢復(fù)日常生活能力。2.隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)：-保守治療患者每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，評(píng)估VAS、WOMAC評(píng)分及藥物副作用（如NSAIDs的腎功能、胃腸道）；每年復(fù)查X線(xiàn)（負(fù)重位）觀(guān)察關(guān)節(jié)間隙變化。-術(shù)后患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)，評(píng)估活動(dòng)度、肌力（徒手肌力測(cè)試）及影像學(xué)（X線(xiàn)正側(cè)位、髕骨軸位），長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（每2年）關(guān)注假體松動(dòng)（X線(xiàn)透亮線(xiàn)＞2mm）或感染（CRP/ESR升高）。五、特殊人群管理1.老年患者（＞75歲）：優(yōu)先選擇非藥物治療（運(yùn)動(dòng)、減重），藥物避免使用NSAIDs（心血管風(fēng)險(xiǎn)高），可短期使用對(duì)乙酰氨基酚（≤3g/日）；手術(shù)需評(píng)估心肺功能（如6分鐘步行試驗(yàn)