消化道出血診療指南2025一、消化道出血的分類與評估消化道出血按解剖部位分為上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB），以Treitz韌帶為界。UGIB占消化道出血的70%-80%，常見病因包括消化性潰瘍（約40%）、食管胃底靜脈曲張（10%-20%）、急性胃黏膜病變（15%-20%）及腫瘤（5%-10%）；LGIB占20%-30%，病因以結(jié)直腸息肉（20%-30%）、結(jié)直腸癌（15%-25%）、血管畸形（10%-15%）、憩室?。?0%-20%）及炎癥性腸?。?%-10%）為主。（一）病情嚴(yán)重程度評估1.生命體征與休克指數(shù)：收縮壓<90mmHg、心率>100次/分、休克指數(shù)（心率/收縮壓）>1提示低血容量性休克；意識改變、皮膚濕冷、尿量<0.5ml/(kg·h)為嚴(yán)重灌注不足表現(xiàn)。2.出血量估算：糞便潛血陽性提示每日出血量>5ml；黑便提示每日出血量>50ml；嘔血或暗紅色血便提示出血量>250ml；出現(xiàn)休克癥狀時出血量常>1000ml（約占循環(huán)血容量20%）。3.實驗室指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）每下降10g/L約對應(yīng)失血300-400ml（需注意出血早期血液濃縮可能無顯著下降）；紅細(xì)胞壓積（Hct）<30%提示嚴(yán)重失血；血尿素氮（BUN）/血肌酐（Scr）>30:1提示上消化道出血（腸道血液分解產(chǎn)氨吸收）；凝血功能（PT/INR、APTT）異常提示肝病或凝血障礙性疾病。二、診斷流程（一）初步診斷1.病史與癥狀：UGIB典型表現(xiàn)為嘔血（咖啡渣樣或鮮紅色）、黑便；LGIB以血便（鮮紅或暗紅）為主，若出血速度快、量多（如近端小腸出血）也可表現(xiàn)為黑便。需追問既往潰瘍、肝病、抗凝/抗血小板用藥史（如阿司匹林、華法林）、腫瘤病史及近期腹部手術(shù)史。2.體格檢查：蜘蛛痣、肝掌、脾大提示門脈高壓；腹部包塊、壓痛提示腫瘤或炎癥；直腸指檢可發(fā)現(xiàn)低位結(jié)直腸病變（如息肉、腫瘤）及血染指套。（二）內(nèi)鏡檢查1.UGIB：推薦24小時內(nèi)急診胃鏡（出血后6-12小時最佳），診斷陽性率>90%。檢查前需糾正休克（收縮壓≥90mmHg），必要時行胃腔沖洗（冰鹽水+去甲腎上腺素）。鏡下需記錄出血灶（如潰瘍Forrest分級：Ia噴射性出血、Ib滲血、IIa血管裸露、IIb附凝血塊、III無活動出血），并評估靜脈曲張（直徑>5mm、紅色征陽性提示高風(fēng)險）。2.LGIB：急性出血期首選結(jié)腸鏡，但需腸道準(zhǔn)備（出血活動期可予生理鹽水灌腸）；若無法耐受或視野不清，可行膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡（懷疑小腸出血時）。穩(wěn)定期患者建議出血停止后48-72小時行結(jié)腸鏡檢查。（三）影像學(xué)檢查1.CT血管造影（CTA）：適用于內(nèi)鏡陰性或無法耐受內(nèi)鏡的活動性出血（出血速率>0.5ml/min），可定位出血灶并評估血管畸形、腫瘤等病因。2.核素掃描（99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞）：靈敏度高（出血速率>0.1ml/min），但定位準(zhǔn)確性低，主要用于篩選出血部位。3.數(shù)字減影血管造影（DSA）：為有創(chuàng)檢查，用于內(nèi)鏡及CTA陰性的持續(xù)出血（出血速率>0.5ml/min），可同時行栓塞治療。三、治療原則（一）初始急救1.循環(huán)支持：建立2條以上靜脈通路，首選晶體液（乳酸林格液或生理鹽水）快速輸注（初始30分鐘內(nèi)500-1000ml），目標(biāo)維持收縮壓≥90mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)。輸血指征：Hb<70g/L（無基礎(chǔ)疾?。┗?lt;80g/L（冠心病、高齡）；活動性出血時維持Hb≥90g/L。避免過度補液（尤其肝硬化患者，以防門脈壓升高）。2.糾正凝血障礙：血小板<50×10?/L或功能異常（如服用抗血小板藥）時輸注血小板；凝血因子缺乏（INR>1.5）時予新鮮冰凍血漿（15-20ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物（PCC）；華法林相關(guān)出血予維生素K1（5-10mg靜注）+PCC（25-50U/kg）。（二）病因針對性治療1.非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）-藥物治療：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如艾司奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)泵入（維持胃內(nèi)pH≥6，促進(jìn)血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定），療程3-5天；H2受體拮抗劑（如法莫替?。﹥H用于無法使用PPI時。-內(nèi)鏡治療：ForrestIa-IIb病變需內(nèi)鏡干預(yù)，方法包括：①注射治療（1:10000腎上腺素1-2ml/點，總量≤10ml）；②熱凝治療（氬離子凝固術(shù)、電凝）；③機(jī)械止血（止血夾、套扎）。聯(lián)合治療（如注射+止血夾）可降低再出血率。-介入治療：內(nèi)鏡失敗或再出血時行DSA，超選擇性栓塞出血動脈（微球或彈簧圈），避免栓塞胃十二指腸動脈主干以防腸缺血。-手術(shù)治療：持續(xù)出血（24小時輸血>4U）、內(nèi)鏡及介入失敗、懷疑腫瘤或穿孔時手術(shù)，術(shù)式包括病變切除（如胃大部切除）或縫扎止血。2.食管胃底靜脈曲張出血（GVB）-藥物治療：①生長抑素類似物（奧曲肽50μg靜推+25-50μg/h持續(xù)泵入，療程5天）或特利加壓素（首劑2mg靜推，后1mg/4h，最大劑量≤12mg/d）；②抗生素（頭孢曲松1g/d靜注，療程5-7天，降低感染及再出血風(fēng)險）。-內(nèi)鏡治療：出血24小時內(nèi)行內(nèi)鏡下套扎（EVL）或組織膠注射（胃底靜脈曲張），EVL每1-2周重復(fù)直至曲張靜脈消失。-三腔二囊管：僅作為臨時止血（≤24小時），用于藥物及內(nèi)鏡治療失敗時。-TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）：適用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗的急性出血或預(yù)防高?；颊撸–hild-PughB/C級、HVPG>20mmHg）再出血，推薦72小時內(nèi)完成。3.下消化道出血（LGIB）-藥物治療：氨甲環(huán)酸（1g靜注，2次/日）可降低出血量，但需謹(jǐn)慎用于血栓高危患者；炎癥性腸病相關(guān)出血予激素（如潑尼松40mg/d）或生物制劑（如英夫利昔單抗）。-內(nèi)鏡治療：血管畸形（如Dieulafoy?。┯铓咫x子凝固或止血夾；憩室出血予注射或熱凝；息肉出血予電切+鈦夾。-介入治療：DSA栓塞（微球≤300μm）用于內(nèi)鏡失敗，避免栓塞腸系膜動脈主干（腸缺血風(fēng)險<5%）。-手術(shù)治療：持續(xù)出血（24小時輸血>4U）、腫瘤或穿孔時行病變腸段切除。（三）并發(fā)癥管理1.再出血監(jiān)測：嘔血/黑便復(fù)發(fā)、心率>100次/分、收縮壓下降>20mmHg、Hb下降>30g/L或BUN上升>3.57mmol/L提示再出血，需重復(fù)內(nèi)鏡或介入。2.感染預(yù)防：GVB患者常規(guī)予抗生素（如頭孢曲松）；留置胃管>48小時者予口腔護(hù)理。3.肝性腦?。篏VB后予乳果糖（30-50ml/次，2-3次/日）酸化腸道，限制蛋白攝入（<40g/d）。四、隨訪與預(yù)防1.出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定、無活動性出血（48小時無嘔血/血便）、Hb穩(wěn)定（24小時內(nèi)波動<10g/L）。2.長期管理：-NVUGIB：潰瘍患者檢測并根除幽門螺桿菌（推薦四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素，療程14天），停藥4周后復(fù)查；長期服用NSAIDs者換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）+PPI（如雷貝拉唑10mg/d）。-GVB：出血控制后予非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率≤55次/分或降低25%）或聯(lián)合EVL（每3-6個月復(fù)查內(nèi)鏡）；Child-PughA/B級患者可考慮肝移植。-LGIB：結(jié)直腸息肉切除后1-3年復(fù)查結(jié)腸鏡；血管畸形患者長期隨訪（每年糞隱血試驗）。五、特殊人群處理1.老年患者：合并心腦血管疾病時，輸血目標(biāo)Hb≥80g/L；避免過度補液（以防心衰）；抗凝/抗血小板藥