小兒佝僂病、軟骨病診療指南小兒佝僂病與軟骨病是兒童時期因鈣磷代謝紊亂、骨礦化障礙導(dǎo)致的骨骼疾病，二者在病因、病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)上存在重疊性，常需結(jié)合分析。其中佝僂病以生長板軟骨和類骨質(zhì)礦化不全為特征，多見于快速生長的嬰幼兒；軟骨病則以成熟骨的類骨質(zhì)礦化障礙為主，可發(fā)生于各年齡段，但兒童期多與佝僂病并存。以下從病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、病因與發(fā)病機(jī)制核心致病因素為維生素D缺乏或其代謝障礙，少數(shù)由遺傳、腎臟疾病或藥物等因素引起。（一）維生素D缺乏1.日照不足：皮膚合成維生素D需紫外線（波長290-315nm）照射，冬季、高緯度地區(qū)、長期室內(nèi)活動或防曬過度可致內(nèi)源性維生素D生成減少。2.攝入不足：母乳中維生素D含量約20-50IU/L（遠(yuǎn)低于嬰兒需求），未補(bǔ)充維生素D制劑或配方奶攝入不足（需攝入≥1L/日才能滿足400IU需求）時易缺乏。3.吸收障礙：慢性腹瀉、脂肪瀉（如乳糜瀉）、膽道梗阻等疾病影響脂溶性維生素D的吸收。4.需求增加：早產(chǎn)兒、雙胎、快速生長期（如1歲內(nèi)、青春期）因骨骼生長加速，對維生素D需求顯著高于足月兒。5.代謝異常：肝腎疾病（如肝硬化、慢性腎功能不全）導(dǎo)致維生素D活化障礙（25-羥化酶或1α-羥化酶不足），無法生成活性形式1,25-二羥維生素D?[1,25(OH)?D?]。（二）非維生素D缺乏因素1.遺傳性疾?。喝绲土卓咕S生素D佝僂病（X連鎖顯性遺傳，因PHEX基因突變導(dǎo)致腎排磷增加）、維生素D依賴性佝僂?。á裥蜑?α-羥化酶缺陷，Ⅱ型為維生素D受體突變）。2.腎小管功能障礙：范可尼綜合征、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等導(dǎo)致磷、鈣重吸收障礙。3.藥物影響：長期使用抗癲癇藥（如苯妥英鈉、苯巴比妥）加速維生素D代謝；糖皮質(zhì)激素抑制腸道鈣吸收并促進(jìn)骨分解。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)疾病進(jìn)展可分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，不同階段癥狀差異顯著。（一）初期（多見于3月齡內(nèi)嬰兒）以神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)，無明顯骨骼改變。患兒易激惹、夜驚、夜啼，頭部多汗（與室溫?zé)o關(guān)），因汗液刺激頭皮出現(xiàn)搖頭擦枕，導(dǎo)致枕部脫發(fā)（枕禿）。此期實驗室檢查可見血清25-羥維生素D[25(OH)D]降低（<50nmol/L），血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（ALP）輕度升高。（二）激期（未及時治療者，3月齡至2歲多見）1.骨骼改變：-頭部：3-6月齡嬰兒可見顱骨軟化（按壓枕骨或頂骨有“乒乓球樣”感覺）；7-8月齡出現(xiàn)方顱（額骨、頂骨雙側(cè)對稱性隆起）；前囟閉合延遲（>18月齡）。-胸部：1歲左右患兒出現(xiàn)肋骨與肋軟骨交界處膨大（串珠肋），以第5-7肋最明顯；膈肌附著處肋骨內(nèi)陷形成郝氏溝（肋膈溝）；胸骨前凸呈雞胸或內(nèi)陷呈漏斗胸，影響呼吸功能。-四肢：腕、踝部骨骺膨大（手、足鐲征）；1歲后開始行走者因骨軟化出現(xiàn)下肢彎曲（O型腿或X型腿），嚴(yán)重者可伴病理性骨折。-脊柱：久坐患兒可出現(xiàn)脊柱后凸或側(cè)凸畸形。2.肌肉與神經(jīng)癥狀：低血磷可抑制糖代謝，導(dǎo)致肌肉松弛、乏力，患兒坐、立、行發(fā)育延遲；重癥者可出現(xiàn)抽搐（因低鈣血癥引發(fā)手足搐搦）。（三）恢復(fù)期經(jīng)規(guī)范治療后，神經(jīng)興奮性癥狀逐漸消失，骨骼改變停止進(jìn)展。實驗室檢查顯示25(OH)D、血鈣、血磷回升，ALP下降；X線可見臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，骨密度增加。（四）后遺癥期多見于2歲后兒童，因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病未及時治療，殘留不同程度的骨骼畸形（如雞胸、O型腿），無其他臨床癥狀，實驗室檢查正常。三、輔助檢查（一）實驗室檢查1.維生素D水平：血清25(OH)D是評估維生素D營養(yǎng)狀況的金指標(biāo)。正常參考值：≥75nmol/L（30ng/mL）；不足：50-74nmol/L（20-29ng/mL）；缺乏：<50nmol/L（20ng/mL）。2.鈣磷代謝指標(biāo)：激期血鈣正常或稍低，血磷顯著降低（兒童正常范圍1.45-2.10mmol/L），ALP升高（正常參考值<250U/L，嬰兒可稍高）；甲狀旁腺激素（PTH）因低鈣刺激升高。3.其他：懷疑遺傳性或腎性佝僂病時，需檢測尿磷、血肌酐、血氣分析（排除酸中毒）及基因檢測（如PHEX、VDR基因）。（二）影像學(xué)檢查X線長骨片（如腕骨、脛骨）是評估骨礦化的關(guān)鍵。激期可見：臨時鈣化帶模糊或消失，干骺端增寬呈毛刷樣/杯口樣改變，骨骺軟骨盤增寬（>2mm），骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄。恢復(fù)期可見臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，骨密度逐漸恢復(fù)。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合病史（喂養(yǎng)史、日照情況、疾病史）、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷。典型佝僂病診斷依據(jù)：-有維生素D缺乏風(fēng)險因素（如純母乳喂養(yǎng)未補(bǔ)充維生素D、長期室內(nèi)活動）；-神經(jīng)興奮性增高或骨骼改變（顱骨軟化、方顱、串珠肋等）；-血清25(OH)D<50nmol/L，血磷降低，ALP升高；-X線顯示長骨干骺端典型改變。（二）鑒別診斷1.先天性甲狀腺功能減退癥：患兒有特殊面容（頭大、頸短、眼瞼水腫）、智力低下、動作發(fā)育遲緩，血清TSH升高、T4降低，無佝僂病骨骼改變及維生素D缺乏證據(jù)。2.低磷抗維生素D佝僂?。憾嘤屑易迨?，自幼發(fā)病，血磷顯著降低（常<0.97mmol/L），尿磷增加，25(OH)D正常，常規(guī)維生素D治療無效，需補(bǔ)充磷酸鹽。3.腎性佝僂病：有慢性腎病病史，血肌酐升高，血磷升高（因腎排磷減少），血鈣降低，1,25(OH)?D?降低，X線可見骨軟化及纖維性骨炎。五、治療治療目標(biāo)為糾正維生素D缺乏，改善鈣磷代謝，防止骨骼畸形進(jìn)展，必要時矯正已形成的畸形。（一）維生素D補(bǔ)充1.口服治療：適用于多數(shù)患兒。-激期：每日口服維生素D2000-4000IU（50-100μg），持續(xù)4-6周；之后改為預(yù)防量400-800IU/日（早產(chǎn)兒、雙胎可增至800-1000IU/日）。-初期或輕度佝僂病：每日口服1000-2000IU，持續(xù)6-8周后改為預(yù)防量。2.肌內(nèi)注射：適用于無法口服（如嚴(yán)重腹瀉）或依從性差者。單次肌注維生素D?20-30萬IU，1-3個月后復(fù)查25(OH)D，若仍缺乏可重復(fù)注射1次，之后改為口服預(yù)防量。（二）鈣劑補(bǔ)充當(dāng)血鈣明顯降低（<1.75mmol/L）或出現(xiàn)手足搐搦時，需補(bǔ)充鈣劑?？煽诜咸烟撬徕}（每日元素鈣100-150mg/kg），或靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣（5-10mL稀釋后，避免外滲）。需注意：維生素D治療期間應(yīng)保證每日鈣攝入（1歲內(nèi)400-600mg，1-4歲600-800mg，4歲以上800-1000mg），母乳或配方奶充足者通常無需額外補(bǔ)鈣。（三）骨骼畸形矯正1.輕度畸形：通過調(diào)整姿勢（如避免久站、跪坐）、加強(qiáng)肌肉鍛煉（如游泳）可自行恢復(fù)，多數(shù)在2-3歲后改善。2.中重度畸形：如雞胸影響呼吸、O型腿（兩膝間距>8cm）或X型腿（兩踝間距>8cm），需骨科評估，必要時使用矯形支具或手術(shù)矯正（如截骨術(shù)）。（四）并發(fā)癥處理合并肺炎、腹瀉等感染性疾病時，需積極控制感染，避免加重維生素D消耗；抽搐發(fā)作時，立即給予10%水合氯醛（0.5mL/kg）灌腸或地西泮（0.1-0.3mg/kg）靜脈注射止驚，并同步補(bǔ)鈣。六、預(yù)防（一）圍產(chǎn)期預(yù)防孕婦需保證每日維生素D攝入400-800IU，妊娠中晚期可增加至800-1000IU（血清25(OH)D目標(biāo)≥75nmol/L）。（二）新生兒及嬰幼兒預(yù)防1.足月兒：出生后2周開始每日補(bǔ)充維生素D400IU，至2歲；夏季日照充足（每周3次，每次15-30分鐘暴露四肢/面部）時可酌情減少劑量。2.早產(chǎn)兒、雙胎/多胎：出生后1周開始每日補(bǔ)充800-1000IU，3月齡后改為400-800IU/日，持續(xù)至2歲。3.母乳喂養(yǎng)：母乳中維生素D含量低，需常規(guī)補(bǔ)充；配方奶喂養(yǎng)兒需計算每日攝入的維生素D量（每100mL配方奶約含40-100IU），不足部分額外補(bǔ)充。（三）兒童及青春期預(yù)防快速生長期（6-12歲、青春期）需關(guān)注維生素D水平，建議每年檢測25(OH)D，低于75nmol/L時補(bǔ)充400