神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾?。▋?yōu)選）神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念

骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元支配的肌纖維范圍稱為一個運動單位。一個運動神經(jīng)元的軸突可分出許多分支，與所支配的肌纖維形成突觸（稱神經(jīng)-肌肉接頭）

骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成概念甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,特異性因子感染胸腺,導致“肌樣細胞”表面肌肉疾病通常指骨骼肌疾病隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復v滴注,連用3~5d可改善癥狀,不能影響病程獲得性(acquired)可呈(+),但不明顯周期性癱瘓

PeriodicParalysis神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行肌無力明顯加重重癥肌無力

MyastheniaGravis

神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念部分或全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的Lewis大鼠血清可測到AChR-Ab,與突觸后膜結合免疫學說病因與發(fā)病機制推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導致“肌樣細胞”表面AChR構型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-AbMG患者常合并其他自身免疫性疾病NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬胸腺淋巴濾泡增生，胸腺生發(fā)中心增多，少數(shù)合并胸腺瘤病理1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視或復視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)皺紋減少,表情困難,閉眼或示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)上瞼下垂(ptosis)疲勞試驗(Jolly試驗)重癥肌無力

MyastheniaGravis抗膽堿酯酶藥過量所致呈典型低血鉀改變，表現(xiàn)U波出現(xiàn)，T波平坦，Q-T間期延長，S-T段下降此時活動有時可抑制發(fā)作\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等肌肉疾病通常指骨骼肌疾病停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法(2)格林-巴利綜合征上瞼下垂(ptosis)o,癥狀好轉逐漸減至維持量(隔大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥肌無力

MyastheniaGravis維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難,稱危象偶心肌受累可突然死亡嚴重時出現(xiàn)平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥急進型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重輔助試驗和檢查1.肌疲勞試驗疲勞試驗(Jolly試驗)

新斯的明0.5~1mg肌注,10~30min肌力改善為(+)①新斯的明試驗注射前注射后2.藥物試驗輔助試驗和檢查騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg1分鐘內(nèi)肌力改善為(+)②騰喜龍(tensilon)試驗2.藥物試驗輔助試驗和檢查

應用低頻2~3Hz和高頻10Hz以上對周圍神經(jīng)連續(xù)刺激均使動作電位幅度下降10%以上為陽性

3.電生理檢查輔助試驗和檢查4.AChR-Ab測定

85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助試驗和檢查

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤>40歲以上患者常見5.胸部X線與CT平掃輔助試驗和檢查2.鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷與鑒別診斷2mg,如可耐受30s內(nèi)i.Lambert-Eaton綜合征首發(fā)癥狀眼外肌無力特異性因子感染胸腺,導致“肌樣細胞”表面神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行連用3~5d,1~3個療程此時活動有時可抑制發(fā)作AChR構型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab上瞼下垂(ptosis)重癥肌無力

MyastheniaGravisMG患者常合并其他自身免疫性疾病可呈(+),但不明顯d),自1mg/(kg.\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等

病前有上呼吸道或胃腸道感染史四肢肌無力無波動可有感覺障礙CSF蛋白細胞分離(2)格林-巴利綜合征2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷

多發(fā)性肌炎進行性脊肌萎縮癥2.鑒別診斷(3)其他肌無力診斷與鑒別診斷1.抗膽堿酯酶藥溴化斯的明,15-30mg，3-4次/d吡啶斯的明60～120mg，3～4次/d發(fā)生毒蕈堿樣副作用：阿托品0.5～1mg，肌內(nèi)注射可改善癥狀,不能影響病程治療大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,連用3~5d,1~3個療程用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2.皮質(zhì)類固醇治療硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始3.免疫抑制劑病因治療治療4.血漿置換病因治療劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行5.免疫球蛋白病因治療治療6.胸腺切除抗膽堿酯酶藥量不足引起肌無力危象最常見,約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍試驗可證實給予足量抗膽堿酯酶藥,加用激素或免疫球蛋白維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復治療7.危象的處理治療膽堿能危象應立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效及加重治療

騰喜龍試驗無反應反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥不敏感所致治療大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預后周期性癱瘓

PeriodicParalysis

周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力,發(fā)作時可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型

低鉀型(最多見)高鉀型正常血鉀型低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因與發(fā)病機制低血鉀型周期性癱瘓的發(fā)作與細胞內(nèi)外K+轉運密切相關20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)

常在夜晚與晨醒時發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個別可長達1w2.誘因注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量