中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS

03-2019氣管切開非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理Airway

care

for

non-mechanically

ventilated

patients

with

tracheotomy2019-11-10發(fā)布2020-01-01實(shí)施1

范圍6氣道濕化2

規(guī)范性引用文件7氣管造瘺口的維護(hù)3

術(shù)語和定義8氣管內(nèi)套管清洗與消毒4

基本要求9氣管套管更換的護(hù)理5

氣道吸引氣管套管拔除的護(hù)理11

并發(fā)癥的護(hù)理目

錄起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、四川大學(xué)華

西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院。主要起草人：席淑新、耿小鳳、田梓蓉、蔡永華、胡麗莖、蔣莉莉、余蓉、張惠榮、薛貴芝、吳沛霞、華瑋、歸純

漪、彭崢嶸、李野。本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。前言·

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了氣管切開非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理的基本要求、氣道吸引、氣道

濕化、氣管造瘺口的維護(hù)、氣管內(nèi)套管清洗與消毒、氣管套管更換的護(hù)理、氣

管套管拔除的護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理。·

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。1范圍下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。WS/T

313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T

311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2規(guī)范性引用文件氣管切開術(shù)tracheotommy切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重新建立的通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)。2非機(jī)械通氣non-mechanical

ventilation以人工氣道來維持氣道通暢、改善通氣和氧合，但無需呼吸機(jī)等機(jī)械裝置輔助通氣的方式。氣管造瘺口tracheostom

ma氣管切開或喉切除術(shù)后形成的臨時(shí)或永久性的與外界大氣相通的氣道開口。氣道吸引tracheal

suction通過吸引器和吸引管經(jīng)氣管套管或氣管造瘺口清除氣道分泌物的技術(shù)。3術(shù)語和定義41氣道濕化airway

humidification采用濕化器或各種濕化方式將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體溫濕度，使氣管和肺

部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的方法。7聲門下分泌物吸引subglottic

secretion

drainage(SSD)利用帶有SSD裝置的氣管套管連接負(fù)壓吸引裝置，對(duì)聲門下氣囊上分泌物進(jìn)行持續(xù)或間斷吸引

的技術(shù)。淺吸引shallow

suction切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重新建立的通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)。深吸引deep

suction吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時(shí)，回退吸引管1cm時(shí)進(jìn)行的氣道吸引。3術(shù)語和定義856間歇?dú)獾罎窕痠nterittent

airway

humidification采用濕化儀器或濕化裝置間隔一定時(shí)間向氣道注入濕化液，以維持上呼吸道的濕化、加溫和

(或)過濾的方法。濕熱交換器heat

and

moisture

exchanger(HME)一種通過其內(nèi)部的特殊材料吸收患者呼出氣體的熱量和水分，并在吸入氣體時(shí)釋放，從而對(duì)吸入氣體起到加溫、濕化、過濾功能的氣道濕化裝置，也稱人工鼻。9持續(xù)氣道濕化continuous

airway

humidification采用濕化儀器持續(xù)、均勻地向氣道注入濕化液，或采用濕化裝置以維持上呼吸道的濕化、加溫和(或)過濾的方法。脫管decannulation氣管外套管意外脫出氣管造瘺口外，或未見脫出但氣管外套管實(shí)際置于頸前軟組織內(nèi)。3術(shù)語和定義12·

4.1應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。·

4.2操作前后手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T

313

規(guī)定?！?.3留置氣管套管期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、呼吸、氣管套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并發(fā)癥?！?.4帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應(yīng)維持在25~30cmH?O,

宜每4~6h

監(jiān)測氣囊壓力?？擅?/p>

4~6h放氣1次，每次放氣30min

左右。對(duì)帶有聲門下吸引裝置的套管，每次放氣前應(yīng)進(jìn)

行聲門下分泌物吸引?！?/p>

4.5對(duì)患有呼吸道傳染性疾病的患者，隔離和自我防護(hù)應(yīng)符合

WS/T

311規(guī)定。4基本要求任何時(shí)候都要遵循的要求·

5.1.1氣管造瘺口可見痰液或聞及痰鳴音?！?/p>

5.1.2血氧飽和度下降至95%以下。·

5.1.3雙肺聽診出現(xiàn)大量濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致?！?/p>

5.1.4懷疑胃內(nèi)容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸?！?/p>

5.1.5咳嗽排痰無力?！?/p>

5.1.6需要獲取痰液標(biāo)本?！?/p>

5.1.7帶氣囊的氣管套管放氣時(shí)。·

5.1.8其他經(jīng)臨床專業(yè)判斷認(rèn)為需行氣道吸引。5氣道吸引5.1時(shí)機(jī)·

5.2.1吸引管管徑不宜超過氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的50%,宜選擇有側(cè)孔的吸引管。5.2.2每次吸引前應(yīng)檢查負(fù)壓，吸痰時(shí)成人負(fù)壓控制在80~120mmHg

痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓。·

5.2.3吸引前后宜給予氧氣吸入。·

5.2.4進(jìn)食后30mi內(nèi)不宜進(jìn)行氣道吸引。·

5.2.5吸引前不宜向氣道內(nèi)滴入濕化液，僅在氣道分泌物黏稠且常規(guī)治療手段效

果有限時(shí)，可在吸引時(shí)滴入濕化液。5氣道吸引5.2操作要點(diǎn)·

5.2.6插入吸引管時(shí)應(yīng)零負(fù)壓?！?/p>

5.2.7宜淺吸引，若吸引效果不佳則可深吸引?！?/p>

5.2.8每次吸引應(yīng)在15s

內(nèi)完成，連續(xù)吸引應(yīng)小于3次。·

5.2.9吸引過程中應(yīng)觀察患者呼吸、面色、痰液顏色、性狀和量等，如有異常應(yīng)立即暫停吸引?！?/p>

5.2.10應(yīng)評(píng)估吸引后的效果，觀察氣道吸引后的不良反應(yīng)?！?/p>

5.2.11應(yīng)記錄吸引的時(shí)間、痰液的顏色、性狀和量。5氣道吸引5.2操作要點(diǎn)·

6.1.1氣道濕化方式分為持續(xù)氣道濕化和間歇?dú)獾罎窕?，濕化方式的選擇應(yīng)根據(jù)

病情、活動(dòng)度、呼吸道功能、痰液的顏色、性狀和量等因素綜合考慮?！?/p>

6.1.2術(shù)后早期臥床期間可采取持續(xù)氣道濕化，能下床時(shí)可采取間歇?dú)獾罎窕?氣道濕化6.1氣道濕化方式·

6.1.1氣道濕化方式分為持續(xù)氣道濕化和間歇?dú)獾罎窕?，濕化方式的選擇應(yīng)根據(jù)

病情、活動(dòng)度、呼吸道功能、痰液的顏色、性狀和量等因素綜合考慮?！?/p>

6.1.2術(shù)后早期臥床期間可采取持續(xù)氣道濕化，能下床時(shí)可采取間歇?dú)獾罎窕?氣道濕化6.1氣道濕化方式·

6.2.1可使用注射器、滴瓶、霧化器、噴瓶等間斷濕化裝置向患者氣道間歇滴入或噴入濕化液?！?/p>

6.2.2持續(xù)氣道濕化裝置可采用微量泵、輸液泵、輸液裝置、加溫濕化系統(tǒng)、濕熱交換器等將濕化液持續(xù)注入氣道內(nèi)?！?/p>

6.2.3有明顯血性痰液、痰液黏稠且痰液多的患者不應(yīng)使用濕熱交換器。6氣道濕化6.2氣道濕化裝置·

6.3.1氣道濕化液可選用0.45%或0.9%氯化鈉溶液；使用加溫濕化系統(tǒng)時(shí)應(yīng)選用滅菌注射用水?！?/p>

6.3.2發(fā)生感染、痰液黏稠時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用黏液稀釋劑、黏液促排劑等藥物進(jìn)行濕化。6氣道濕化6.3氣道濕化液·

7.1.1應(yīng)使用無菌紗布或醫(yī)用氣切泡沫敷料作為氣管套管墊?！?/p>

7.1.2無菌紗布?xì)夤芴坠軌|應(yīng)每日更換，如有潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換；泡沫敷料根據(jù)產(chǎn)品說明書使用?！?/p>

7.1.3應(yīng)定時(shí)檢查敷料及氣管造瘺口周圍皮膚，確保清潔干燥。7氣管造瘺口的維護(hù)7.1敷料選擇與更更換·

7.2.1應(yīng)每日用生理鹽水清潔氣管造瘺口，并消毒造口皮膚?！?/p>

7.2.2氣管造瘺口清潔前宜進(jìn)行氣道吸引，保持氣道通暢?！?/p>

7.2.3氣管造瘺口消毒宜采用含碘類或乙醇類皮膚消毒劑，消毒劑過敏者應(yīng)采用0.9%氯化鈉溶液。·

7.2.4不應(yīng)使用含礦物油的產(chǎn)品進(jìn)行氣管造瘺口周圍皮膚清潔。7氣管造瘺口的維護(hù)7.2清潔與消毒·

8.1氣管內(nèi)套管宜在流動(dòng)水下清洗，清洗后的氣管套管壁上應(yīng)無肉眼可見的附著物，對(duì)光檢查確認(rèn)通暢。·

8.2氣管內(nèi)套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行(見附錄A)?！?/p>

8.3氣管套管消毒滅菌應(yīng)符合

WS/T

367規(guī)定。8氣管內(nèi)套管清洗與消毒消毒方法適用類型操作方法注意事項(xiàng)高壓蒸汽滅菌法耐濕、耐熱的氣管套管(如金屬氣管

套管),且有多個(gè)配套內(nèi)套管1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管2.將污染的內(nèi)套管放入專門容器送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、滅菌3.將滅菌好的內(nèi)套管送回病區(qū)備用雙手操作取出內(nèi)套管：一手固定氣管套管的

外套管底板，另一手取出內(nèi)套管；同時(shí)將已消毒滅菌的備用內(nèi)套管立即放入外套管內(nèi)煮沸消毒法耐濕、耐熱的氣管套管(如金屬氣管

套管等)1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管(方法同上)2.放入專用耐高溫容器內(nèi)，煮沸3~5min,使痰液凝結(jié)便于刷洗3.用專用刷子在流動(dòng)水下清洗內(nèi)套管內(nèi)外壁，并對(duì)光檢查內(nèi)套管清潔無痰液附著4.刷洗干凈的內(nèi)套管應(yīng)再次放入干凈水中，煮沸時(shí)間≥15min5.消毒好的內(nèi)套管干燥、冷卻后立即放回外套管內(nèi)煮沸時(shí)間應(yīng)從水沸后開始計(jì)時(shí)；高海拔地區(qū)

應(yīng)適當(dāng)延長煮沸時(shí)間浸泡消毒法各種材質(zhì)的氣管套管1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管(方法同上)2.先用多酶稀釋液浸泡3~5min,使內(nèi)套管上附著的有機(jī)物被分解，便于刷洗3.用專用刷子在流動(dòng)水下清洗內(nèi)套管內(nèi)外壁，并對(duì)光檢查內(nèi)套管清潔無痰液附著4.將清洗干凈的內(nèi)套管完全浸沒于裝有消毒液的容器中，加蓋浸泡至規(guī)定時(shí)間5.消毒后用0.9%氯化鈉溶液、無菌水、蒸餾水或冷開水徹底沖洗干凈、干燥后立即

放回外套管內(nèi)各類消毒液的浸泡時(shí)間：a)3%過氧化氫：浸泡時(shí)間≥15minb)5.5g/L的鄰苯二甲醛：浸泡時(shí)間≥5minc)75%乙醇：浸泡時(shí)間≥30mind)含有效氯2000mg/L消毒液：浸泡時(shí)間≥30mine)0.2%過氧乙酸：浸泡時(shí)間≥30minf)2%戊二醛：浸泡時(shí)間≥20min附

錄

A(規(guī)范性附錄)氣管內(nèi)套管消毒方法·

9.1確認(rèn)需要更換氣管套管的型號(hào)及規(guī)格?！?/p>

9.2備好換管所需物品，潤滑新的氣管套管備用?！?/p>

9.3協(xié)助患者取適當(dāng)體位，經(jīng)氣管套管和口腔充分氣道吸引。·

9.4配合醫(yī)生更換氣管套管時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察患者呼吸、面色及病情變化?！?/p>

9.5氣管套管更換后，應(yīng)檢查套管固定是否正確及患者呼吸情況等，并做好記錄。9氣管套管更換的護(hù)理·

10.1.1應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)狀況、自主呼吸、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液顏色、性狀和量、有無肺部感染等。·

10.1.2應(yīng)指導(dǎo)/訓(xùn)練患者拔管時(shí)的配合要點(diǎn)和拔管后的注意事項(xiàng)。·

10.1.3拔管前宜連續(xù)堵管24~48h,

觀察并記錄堵管期間患者活動(dòng)、睡眠、進(jìn)食時(shí)的呼吸情況。10氣管套管拔除的護(hù)理10.1拔除前評(píng)估與準(zhǔn)備·

10.2.1應(yīng)觀察患者呼吸、咳痰情況、吞咽反射及進(jìn)食等情況?！?/p>

10.2.2應(yīng)觀察氣管造瘺口膠布或張力性敷料是否固定牢固，傷口是否對(duì)合好。10.2.3指導(dǎo)患者功能康復(fù)?！?/p>

10.2.4備好床旁緊急氣管切開用物。10氣管套管拔除的護(hù)理10.2拔除后的觀察與處理·

11.1.1氣管造瘺口周圍敷料應(yīng)保持清潔干燥，潮濕污染應(yīng)及時(shí)更換?！?/p>

11.1.2應(yīng)觀察感染的氣管造瘺口，記錄紅腫、肉芽組織、