ICU常見(jiàn)抗生素與耐藥菌

分類及臨床應(yīng)對(duì)策略匯報(bào)人：)2025年12月22日01CONTENTS目

錄

03

05ICU常見(jiàn)抗生素分類其他關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充總結(jié)與展望耐藥菌常產(chǎn)生的酶ICU臨床應(yīng)對(duì)流程圖020401ICU常見(jiàn)抗生素分類β-內(nèi)酰胺類抗生素包含青霉素類、頭孢菌素類(1-

5代)、碳青霉烯類(美羅培南、

亞胺培南)、單環(huán)類(氨曲南),

通過(guò)作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺環(huán)發(fā)揮殺菌作用。糖肽類/脂肽類抗生素糖肽類有萬(wàn)古霉素、替考拉寧，

脂肽類為達(dá)托霉素(作用于細(xì)胞

膜),可抑制細(xì)胞壁合成，常用

于治療革蘭陽(yáng)性菌感染。其他類抗生素如磷霉素，能干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的

早期合成，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和

陰性菌均有一定抗菌活性。干擾細(xì)胞壁合成的抗生素抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素作用于50S亞基的抗生素包括大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)、林可酰胺類(克林霉素)、噁唑烷酮

類(利奈唑胺)、氯霉素，通過(guò)與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。作用于30S亞基的抗生素有四環(huán)素類(包括替加環(huán)素)、氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素),可與核糖體30S亞基相互作用，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成過(guò)程。喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星、莫西沙星，通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓

撲異構(gòu)酶IV,干擾DNA復(fù)制，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有

廣譜抗菌作用。利福平能抑制細(xì)菌DNA依賴的RNA聚合酶，阻礙RNA合成，主要用于治療結(jié)核病等感染。甲硝唑可干擾細(xì)菌DNA的合成，對(duì)厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，常

用于厭氧菌感染的治療。干擾核酸合成的抗生素磺胺類抗生素通過(guò)抑制細(xì)菌二氫葉酸合成酶，阻止葉酸的合成，從而影響細(xì)菌核酸和蛋白質(zhì)的合成。甲氧芐啶可抑制細(xì)菌二氫葉酸還原酶，與磺胺類藥物聯(lián)合使

用(常組成復(fù)方新諾明),雙重阻斷葉酸代謝，增

強(qiáng)抗菌效果。干擾葉酸代謝的抗生素干擾核酸合成類

干擾葉酸代謝類有喹諾酮類(左氧氟沙星等)、包括磺胺類和甲氧芐啶(常組利福平、甲硝唑。成復(fù)方新諾明)。抑制蛋白質(zhì)合成類分為作用于50S亞基(阿奇霉素

等)和30S亞基(阿米卡星等)

的抗生素。干擾細(xì)胞壁合成類包含β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、

頭孢菌素類等)、糖肽類/脂肽

類(萬(wàn)古霉素等)、磷霉素。ICU常見(jiàn)抗生素分類圖示02耐藥菌常產(chǎn)生的酶β

-

內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制與代表菌株01

通過(guò)水解β-內(nèi)酰胺環(huán)使抗生素失活，是最常見(jiàn)耐藥機(jī)制；代表菌株包括A類β-內(nèi)酰胺酶特點(diǎn)03

含青霉素酶、ESBLs

、KPC等，活性部位為絲氨酸殘基，可被克拉維酸等抑制劑抑制，是臨床最常見(jiàn)類型。C類(頭孢菌素酶)與D類

(OXA

型)特點(diǎn)C類

(AmpC)優(yōu)先水解三代頭孢，對(duì)克拉維酸不敏感；D類

(OXA型)優(yōu)先水解苯唑

西

林

，部分可水解碳青霉烯類(如0XA-48),抑制性可變。影響的抗生素范圍覆蓋所有青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(氨曲南)及碳青霉

烯類(美羅培南、亞胺培南)等β-內(nèi)酰胺類抗生素。B類(金屬β-內(nèi)酰胺酶)特點(diǎn)依賴Zn2+

(如NDM、IMP、VIM型),能水解碳青霉烯類，不被常規(guī)抑制劑

抑制，僅對(duì)氨曲南無(wú)效，可被EDTA抑制，為“超級(jí)細(xì)菌”特征。0204金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。05作用機(jī)制通過(guò)乙?；⑾佘栈蛄姿峄揎棸?/p>

基糖苷類特定基團(tuán)，阻止其與細(xì)菌核

糖體結(jié)合，而非直接水解藥物。影響的抗生素對(duì)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等

臨床常用氨基糖苷類抗生素均有滅活

作

用

。代表菌株主要包括腸球菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌科細(xì)菌(如大腸埃希菌、肺炎克

雷伯菌)等。氨基糖苷類修飾酶(AMEs)作用機(jī)制通過(guò)乙?；让顾胤肿樱蛊錈o(wú)法與細(xì)菌50S核糖體亞基結(jié)合，喪失抑菌

活

性

。影響的抗生素僅對(duì)氯霉素產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致該藥物對(duì)上述菌株感染治療失效。代表菌株常見(jiàn)于葡萄球菌、鏈球菌及腸桿菌科

細(xì)菌(如沙門菌、志賀菌)等。氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶(CATs)影響的抗生素涵蓋紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類及克林霉

素等林可酰胺類抗生素。MLSb大環(huán)內(nèi)酯酯酶/磷酸轉(zhuǎn)移酶MPH酶作用機(jī)制通過(guò)磷酸化修飾大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阻斷其與

細(xì)菌核糖體結(jié)合。代表菌株主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)

性及陰性菌。Ere酶作用機(jī)制水解大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的內(nèi)酯環(huán)，直接破壞藥

物結(jié)構(gòu)使其失活。質(zhì)粒介導(dǎo)機(jī)制qnr基因編碼保護(hù)蛋白結(jié)合DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止藥物作用；aac(6')-Ib-cr

基因乙酰化修飾環(huán)丙沙星、

諾氟沙星。染色體介導(dǎo)機(jī)制gyrA/B和parC/E基因突變導(dǎo)致DNA旋轉(zhuǎn)酶

和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV靶位

改變，降低藥物親和

力。影響的抗生素對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星等所有氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生交叉耐藥。代表菌株包括大腸埃希菌、肺

炎克雷伯菌、金黃色

葡萄球菌等臨床常見(jiàn)

致病菌。氟喹諾酮類靶位修飾酶與保護(hù)蛋白耐藥機(jī)制細(xì)菌通過(guò)突變或獲得新的二氫葉酸合成酶

(DHPS,sul

基因)或二氫葉酸還原酶

(DHFR,dfr基因),降低與藥物的親和力，繞過(guò)代謝抑制。影響的抗生素主要影響磺胺類(磺胺嘧啶)與甲氧芐啶的復(fù)方制劑(如復(fù)方新諾明)及單方制劑。代表菌株分布廣泛，涵蓋葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌等多種致病菌?；前奉惻c甲氧芐啶耐藥相關(guān)酶β-內(nèi)酰胺酶類包括A類(ESBLs

、KPC)

、B類(MBLs:NDM、

VIM)

、C

類(AmpC)

、D類(OXA-48),靶

向β-內(nèi)酰胺類抗生素。MLS酶類含Ere酯酶(水解內(nèi)酯環(huán))和MPH磷酸轉(zhuǎn)移

酶(磷酸化修飾),靶向大環(huán)內(nèi)酯類-林可

酰胺類-鏈陽(yáng)菌素類抗生素。氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶(CATs)特異性乙?；让顾?，導(dǎo)致其失效，代表

菌株為葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌?；前奉惻c甲氧芐啶耐藥酶通過(guò)sul

基因

(DHPS)

和dfr

基因

(DHFR)

突變或獲得，降低藥物親和力，影響復(fù)方

新諾明等。氨基糖苷類修飾酶(AMEs)通過(guò)修飾氨基糖苷類基團(tuán)發(fā)揮作用，影響

慶大霉素、阿米卡星等。氟喹諾酮類相關(guān)酶與蛋白包括染色體突變

(gyrA/B

、parC/E)和質(zhì)

粒介導(dǎo)

(qnr蛋白、aac(6')-Ib-cr

酶

)

,導(dǎo)致氟喹諾酮類耐藥。耐藥菌產(chǎn)生的酶分類圖示03其他關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充耐藥范圍擴(kuò)展產(chǎn)ESBLs菌株除對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生

素耐藥外，常同時(shí)對(duì)喹諾酮類(如

左氧氟沙星)、氨基糖苷類(如阿

米卡星)等多種類型抗生素耐藥。臨床治療困境多重耐藥特性導(dǎo)致可選治療藥物顯

著減少，增加了ICU重癥感染患者的治療難度和失敗風(fēng)險(xiǎn)。ESBLs的

“

牽

連

效應(yīng)

”臨床用藥警示治療上述菌株感染時(shí)，應(yīng)避免使用三代

頭孢，以防誘導(dǎo)耐藥，可選用敏感的四

代頭孢或碳青霉烯類藥物。誘導(dǎo)因素與后果三代頭孢類抗生素暴露是誘導(dǎo)AmpC

酶高

產(chǎn)的關(guān)鍵因素，可導(dǎo)致治療過(guò)程中細(xì)菌

耐藥性突發(fā)產(chǎn)生。主要誘導(dǎo)菌株陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌是AmpC酶誘導(dǎo)高產(chǎn)的常見(jiàn)菌株。AmpC酶的誘導(dǎo)性臨床危害CRE感染患者死亡率高，是ICU中極具挑戰(zhàn)性的耐藥菌感染類型。MIC值與耐藥判斷及預(yù)后碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南

)MIC≥2μg/mL

時(shí)應(yīng)高度懷疑

CRE;MIC>8μg/mL提示高耐藥，患者預(yù)后更差。主要耐藥機(jī)制CRE主要由產(chǎn)碳青霉烯酶(如KPC

型、NDM型等)導(dǎo)致，這些酶能

有效水解碳青霉烯類抗生素。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)相關(guān)復(fù)方制劑應(yīng)用2025年6月中國(guó)獲批上市的“氨曲南-阿維巴坦”(思福諾⑧)可

覆蓋CRE全酶型，為MBL-CRE感染

提供了全新β-內(nèi)酰胺類治療方

案。活性依賴與抑制特點(diǎn)MBLs活性依賴Zn2+,

可被乙二胺

四乙酸

(EDTA)抑制，不被常規(guī)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如克拉維

酸)抑制。底物水解特性MBLs能水解碳青霉烯類、頭孢菌

素和青霉素，但唯一不水解單環(huán)

β-內(nèi)酰胺類抗生素(如氨曲南

)

。金屬β-內(nèi)酰胺酶

(MBLs)

的特殊性檢測(cè)方法提示由于表型檢測(cè)敏感性不足，懷疑OXA-48型酶介導(dǎo)的碳青霉烯類耐藥時(shí)，需通過(guò)分子生物學(xué)方法(如基因檢測(cè))確認(rèn)。水解能力特點(diǎn)OXA-48型酶對(duì)碳青霉烯類抗生素水解能力較弱，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室表型檢測(cè)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。OXA-48型酶的“隱蔽性”04ICU臨床應(yīng)對(duì)流程圖懷疑產(chǎn)酶耐藥菌感染的處理步驟首要處理措施當(dāng)懷疑患者感染產(chǎn)酶耐藥菌時(shí)，首要步驟是立即留取相關(guān)標(biāo)本，如血液、痰液、尿液等，送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏

試驗(yàn)，這是后續(xù)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵依據(jù)。高危因素患者用藥選擇對(duì)于存在既往耐藥史、長(zhǎng)期入住ICU等高危因素的患

者，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選用廣譜碳青霉烯類抗生素(如美

羅培南、亞胺培南)或新型酶抑制劑復(fù)方，以覆蓋可

能的耐藥菌株。無(wú)高危因素患者用藥選擇無(wú)高危因素的患者，經(jīng)驗(yàn)性治療可使用酶抑制劑復(fù)方

或非碳青霉烯類廣譜藥物，在保證療效的同時(shí)減少?gòu)V譜抗生素的過(guò)度使用。經(jīng)驗(yàn)性治療方案ESBLs感染治療方案藥敏結(jié)果提示為產(chǎn)ESBLs菌株感染

時(shí)，應(yīng)將治療方案降級(jí)為敏感的酶

抑制劑復(fù)方，如阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦等，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療并降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。藥敏結(jié)果回報(bào)后的降階梯治療-ESBLsAmpC感染用藥原則藥敏結(jié)果為產(chǎn)AmpC酶菌株感染時(shí)，應(yīng)避免使用三代頭孢等

易被水解的藥物，可選用敏感的四代頭孢(如頭孢吡肟)

或碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。藥敏結(jié)果回報(bào)后的降階梯治療-AmpCCRE感染處理第一步藥敏結(jié)果確認(rèn)為CRE(碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌)感染時(shí)，首先要確認(rèn)具體酶型，如KPC、NDM等，這對(duì)

后續(xù)用藥選擇至關(guān)重要。CRE感染藥物選擇根據(jù)藥敏結(jié)果，可選擇新型β-內(nèi)酰胺類(如頭孢他啶-阿維巴坦)、替加環(huán)素、多黏菌素、磷霉素等敏感藥

物

。CRE感染聯(lián)合用藥建議強(qiáng)烈建議聯(lián)合用藥，如多黏菌素+替加環(huán)素，或新型β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類(若敏感),以提升治療效果

并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。藥敏結(jié)果回報(bào)后的降階梯治療-CRE經(jīng)驗(yàn)性治療階段接著根據(jù)患者是否存在高危因素，分

別選擇對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性治療方案(高危

者用廣譜碳青霉烯類或新型酶抑制劑

復(fù)方，無(wú)高危因素者用酶抑制劑復(fù)方

或非碳青霉烯類廣譜藥)。降階梯治療階段待藥敏結(jié)果回報(bào)后，針對(duì)ESBLs、AmpC、CRE

等不同類型耐藥菌，實(shí)施

相應(yīng)的降階梯治療措施，最終完成整

個(gè)臨床應(yīng)對(duì)流程。流程起始階段流程以“懷疑產(chǎn)酶耐藥菌感染”為起點(diǎn)，首先執(zhí)行“立即留取標(biāo)本送培養(yǎng)

+藥敏”步驟。ICU臨床應(yīng)對(duì)流程圖示05總結(jié)與展望臨床關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)提示ESBLs菌株存在“牽連效應(yīng)”,

常對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類交叉

耐藥；AmpC酶具誘導(dǎo)性，陰溝腸

桿菌等感染需避免三代頭孢；CRE死亡率高，碳青霉烯類MIC≥2μg/mL

需高度警惕，MBL

菌株可聯(lián)用氨曲南與酶抑制劑復(fù)

方治療。耐藥菌產(chǎn)酶機(jī)制關(guān)鍵特征β-內(nèi)酰胺酶為主要耐藥機(jī)制，分A/B/C/D四類，其中金屬β-內(nèi)

酰胺酶

(MBLs)

可水解碳青霉烯

類，是“超級(jí)細(xì)菌”標(biāo)志；氨基

糖苷類修飾酶通過(guò)乙酰化等修飾

藥物致耐藥，氟喹諾酮類耐藥與

靶位基因