中華護理學會團體標準

T/CNAS07-2019成人腸造口護理Nursingcareforadult

stoma

patients2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施0

前言1

范圍2

規(guī)范性引用文件3

術(shù)語和定義4

基本要求5

術(shù)前護理6

術(shù)后護理目

錄起草單位：北京大學人民醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、北京大學護理學院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學腫瘤防治中心、北京大學第一醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、

同濟大學附屬楊浦醫(yī)院。主要起草人：王泠、高志冬、馬蕊、徐洪蓮、樓征、王志穩(wěn)、田麗、張潔、胡愛玲、鄭美春、丁炎明、鄧俊、周玉

潔、胡宏鴦、喻姣花、謝玲女、王靜。本文件按照GB/T

1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。前言·

本標準規(guī)定了成人腸造口護理的基本要求、術(shù)前護理和術(shù)后護理?！?/p>

本標準適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員。1范圍下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。本文件沒有規(guī)范性引用文件2規(guī)范性引用文件單腔/雙腔造口end/double

stoma回/結(jié)腸連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠端分別在

腹壁外各自開口稱為雙腔造口。4結(jié)腸造口灌洗colostomy

irrigation將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積氣。3袢式造口loop

stoma回/結(jié)腸連續(xù)性沒有完全中斷，腸管近端和遠端在腹壁外同一開口。1腸造口stoma出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結(jié)腸開口，糞便由此排出體外。3術(shù)語和定義2·

4.1應(yīng)指導患者及照護者選擇合適的造口護理用品并掌握其使用。·

4.2應(yīng)對患者進行心理狀態(tài)評估及支持?！?/p>

4.3宜在術(shù)前一天為患者進行造口定位?！?/p>

4.4應(yīng)在術(shù)后每天進行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理?！?/p>

4.5宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學科團隊

共同管理患者。4基本要求任何時候都要遵循的要求·

5.1.1應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題?！?/p>

5.1.2應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽?！?/p>

5.1.3應(yīng)幫助患者認識腸造口手術(shù)的目的，增強對手術(shù)成功的信心和康復的勇氣。5術(shù)前護理5.1心理支持·

5.2.1腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位?！?/p>

5.2.2回腸造口宜在右下腹臍與骼前上棘連線中上1/3處或臍、骼前上棘、恥骨聯(lián)合三點形成

的三角形的三條中線相交點；乙狀結(jié)腸造口用前述方法定位在左下腹?！?/p>

5.2.3橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5~7cm?！?/p>

5.2.4體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。·

5.2.5計劃行兩個以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間相距5~7cm?！?/p>

5.2.6造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時能看到造口為宜。·

5.2.7宜用手術(shù)記號筆畫實心圓標記造口位置。5術(shù)前護理5.2造口定位評估項目評估內(nèi)容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型按時間可分為永久造口和臨時造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和袢式造口顏色正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫

色提示缺血；黑褐色或黑色提示壞死高度造口理想高度為1~2cm。若造口高度過于平坦或回縮，易引起潮濕相關(guān)

性皮膚損傷；若突出或脫垂，會造成佩戴困難或造口黏膜出血等并發(fā)癥形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形大小可用量尺測量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜

測量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來表示黏膜皮膚縫合處評估有無縫線松脫、分離、出血、增生等異常情況造口周圍皮膚正常造口周圍皮膚是顏色正常、完整的。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水

皰、皮疹等情況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的類型袢式造口支撐棒評估支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚排泄物一般術(shù)后48~72h開始排泄，回腸造口最初為粘稠、黃綠色的黏液或水樣

便，量約1500ml左右，逐漸過渡到褐色、糊樣便、顏色、性狀和氣味等；結(jié)腸造口排泄物為褐色、糊狀或軟便。若排泄物含有血性液體或術(shù)后5d

仍無排氣、排便等均為異?！?/p>

應(yīng)術(shù)后每日進行造口評估(見附錄A),及時發(fā)現(xiàn)造口及周圍有無異常情況。6術(shù)后護理6.1造口評估附

錄

A(規(guī)范性附錄)造口評估的項目及內(nèi)容·

6.2.1應(yīng)評估患者對造口的接受程度?！?/p>

6.2.2術(shù)后首次讓患者觀看造口時，宜在清潔造口及周圍皮膚后?！?/p>

6.2.3宜鼓勵患者參與造口自我護理，可安排同伴教育?！?/p>

6.2.4當患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況

時，應(yīng)報告主管醫(yī)師。6術(shù)后護理6.2心理支持·

6.3.1造口護理用品的選擇a)手術(shù)早期宜選用透明、無碳片、開口袋，康復期可選擇不透明造口袋。b)排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。C)視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口造口袋。d)

腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶?！?/p>

6.3.2造口底盤發(fā)白或卷邊時，宜盡快更換，宜在清晨空腹時進行，更換流程見附錄B?！?/p>

6.3.3造口袋內(nèi)1/3~1/2滿時，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。6術(shù)后護理6.3造口護理用品的選擇與使用準備用物囑患者取半坐臥位或坐位用一只手按住皮膚，一只手由上而下揭除造口底盤用生理鹽水或溫水棉球、柔軟的衛(wèi)生紙或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周圍皮

膚及造口，再用干紗布或柔軟的衛(wèi)生紙蘸干造口周圍皮膚評估造口及周圍皮膚按測量好的造口根部大小及形狀裁剪造口底盤，直徑大于造口根部1~2mm若造口處有支撐棒，可先把造口底盤“一”字形剪開1~2處，對準造口把支撐棒及腸管套入后再粘貼對準造口由下而上粘貼造口底盤，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外輕輕加壓若造口周圍皮膚

發(fā)紅灑護膚粉、有凹陷，可使用防漏膏/條或防漏貼環(huán)將二件式造口袋與底盤扣緊夾閉造口袋底端開口整理用物附

錄

B(規(guī)范性附錄)

更換造口袋流程·

6.4.1乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進行結(jié)腸造口灌洗，若連續(xù)發(fā)生兩次灌

洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)整灌洗液量或不再進行灌洗?！?/p>

5.4.2應(yīng)提供安全隱蔽、獨立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便器旁?！?/p>

5.4.3應(yīng)準備結(jié)腸造口灌洗用品和39℃~41℃的溫開水1000ml。6術(shù)后護理6.4結(jié)腸造口灌洗·

6.4.4灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向?！?/p>

6.4.5灌洗速度宜為100ml/min,

成人灌洗量500~1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色

蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等情況，應(yīng)立即停止灌洗?！?/p>

6.4.6應(yīng)在灌洗后15~30min

評估排泄物的顏色、性狀、量等?！?/p>

6.4.7每次灌洗時，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。6術(shù)后護理6.4結(jié)腸造口灌洗·

6.5.1造口出血a)

應(yīng)評估出血部位、量。b)造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。C)非造口腸腔出血可用浸有1‰腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫

止血或硝酸銀燒灼止血。止血無效時報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.2造口水腫a)應(yīng)評估水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運及排泄情況等。b)黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3~6mm,

并觀察水腫消退情況。c)黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜

上，2~3次/日，20~30min/

次。d)

合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護腸管，并報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.2造口水腫a)應(yīng)評估水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運及排泄情況等。b)黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3~6mm,

并觀察水腫消退情況。c)黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜

上，2~3次/日，20~30min/

次。d)

合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護腸管，并報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.4皮膚黏膜分離a)應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有無潛行。b)淺層分離，宜用造口護膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸

鹽敷料充填傷口；合并感染時，宜使用抗菌敷料。c)上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離。d)分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

5.5.5造口回縮a)應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸漬情況。b)可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。C)

回縮合并狹窄者，應(yīng)報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.6造口狹窄a)應(yīng)評估狹窄的表現(xiàn)及程度。b)若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量，可使用糞

便軟化劑或暫時性使用擴肛；小指無法伸入造口時，應(yīng)報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.7造口脫垂a)應(yīng)評估腸管脫出時間、長度、套疊、水腫、血供等情況。b)宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開口大小。C)宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋。d)

自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時，待水腫消退后回納。回納后均宜使用無孔腹帶

包

扎

。e)脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.8造口旁疝a)應(yīng)評估平臥時造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。b)可使用造口腹帶或無孔腹帶包扎，定時松解后排放排泄物。C)

結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗。d)造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，

或突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時，應(yīng)報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.9造口周圍皮膚損傷a)應(yīng)評估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判斷損傷類型。b)若為潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護膜、造口護膚粉或水膠體敷料，必要時

涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。C)

若為過敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過敏源的造口護理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d)

若為機械性皮膚損傷，可根據(jù)情況使用傷口敷料；黏膠相關(guān)性皮膚損傷宜選擇無膠帶封邊

的造口底盤，壓力性損傷應(yīng)去除壓力源。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·

6.5.10造口周圍肉芽腫a)應(yīng)評估肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血情況等，首次處理肉芽腫時應(yīng)留標本送

病理檢查。b)較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護膚粉并壓迫止血。C)

較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點灼，

一般每3天一次，直至完全消退。d)有蒂肉芽腫，可用無菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐漸壞死脫落。e)處理困難的肉芽腫，應(yīng)報告醫(yī)生。6術(shù)后護理6.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理·