感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者男性，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促3天，意識模糊1小時”于2025年3月12日14:00急診入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，同時出現(xiàn)活動后氣促，休息后可稍緩解。自行服用“布洛芬”退熱效果不佳，癥狀逐漸加重。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之能應但回答不切題，遂急送我院。既往有2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制情況不詳；高血壓病史8年，血壓最高160/95mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，近期未監(jiān)測血壓。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫39.5℃，脈搏132次/分，呼吸38次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（鼻導管吸氧5L/min）。2.意識狀態(tài)：意識模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）10分（睜眼3分，語言4分，運動3分），對疼痛刺激有反應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，雙側(cè)胸廓對稱，呼吸動度減弱，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢濕冷，皮膚花斑，指端發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至5秒。尿量約10ml/h（入院后留置導尿）。5.腹部體征：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。6.實驗室及影像學檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）22.5×10?/L，中性粒細胞百分比（N%）92.3%，淋巴細胞百分比（L%）5.8%，血紅蛋白（Hb）135g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L。（2）血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.21，動脈血氧分壓（PaO?）45mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）32mmHg，碳酸氫根（HCO??）15mmol/L，堿剩余（BE）-12mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。（3）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，血肌酐（Scr）185μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血糖22.3mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。（4）降鈣素原（PCT）18.5ng/ml，C反應蛋白（CRP）210mg/L。（5）胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影及實變影，以雙肺下葉為主，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。（6）心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。入院診斷：1.感染性休克；2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；3.重癥肺炎；4.2型糖尿??；5.高血壓病2級（很高危組）；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；7.急性腎損傷（AKI）；8.肝功能異常。二、護理問題與診斷（一）感染性休克相關(guān)護理問題1.組織灌注不足：與感染導致的循環(huán)衰竭有關(guān)?；颊呷朐簳r血壓75/45mmHg，四肢濕冷，皮膚花斑，毛細血管充盈時間延長至5秒，尿量約10ml/h，乳酸6.8mmol/L，提示外周及內(nèi)臟組織灌注嚴重不足。2.體溫過高：與細菌感染引起的全身炎癥反應有關(guān)?；颊唧w溫持續(xù)高達39.5℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例顯著升高，PCT、CRP等感染指標明顯異常。（二）急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)護理問題1.氣體交換受損：與肺順應性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊吆粑贝伲?8次/分），SpO?82%（吸氧5L/min），血氣分析示PaO?45mmHg，PaCO?32mmHg，胸部CT提示雙肺彌漫性病變，符合ARDS的氣體交換障礙表現(xiàn)。2.呼吸形態(tài)改變：與呼吸功能不全、呼吸肌疲勞有關(guān)?；颊吆粑?jié)律不規(guī)則，呼吸動度減弱，需依賴增加呼吸頻率來維持通氣，存在呼吸肌疲勞風險。（三）其他護理問題1.焦慮：與病情危重、環(huán)境陌生、擔心預后有關(guān)?；颊咭庾R模糊好轉(zhuǎn)后可能出現(xiàn)對疾病的恐懼及對治療的擔憂，家屬也因患者病情危急而表現(xiàn)出焦慮情緒。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與感染應激、攝入不足、高代謝狀態(tài)有關(guān)。患者處于重癥感染狀態(tài)，機體代謝率升高，而目前無法正常進食，易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏。3.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、末梢循環(huán)差、出汗較多有關(guān)。患者四肢濕冷，活動受限，局部皮膚長期受壓且潮濕，易發(fā)生壓瘡。4.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與感染性休克導致的體液分布異常、攝入不足有關(guān)。實驗室檢查示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，需及時糾正。5.有感染加重的風險：與侵入性操作（如氣管插管、留置導尿、中心靜脈置管）有關(guān)?；颊吣壳坝卸囗椙秩胄圆僮?，破壞了機體天然屏障，增加了感染風險。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院24-48小時內(nèi)）1.循環(huán)系統(tǒng)：血壓維持在90-100/60-70mmHg，心率控制在100-120次/分，尿量增加至≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至≤2mmol/L，毛細血管充盈時間≤2秒。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率降至20-25次/分，SpO?維持在92%以上（呼吸機輔助通氣下），血氣分析示PaO?≥60mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，pH恢復至7.35-7.45。3.體溫：體溫降至38.5℃以下，逐漸恢復正常。4.意識狀態(tài)：意識逐漸清醒，GCS評分提高至13分以上。5.電解質(zhì)：血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復至135-145mmol/L。（二）長期護理目標（入院1-2周內(nèi)）1.感染控制：體溫恢復正常，血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標降至正常范圍，肺部感染得到有效控制。2.呼吸功能：順利脫離呼吸機，能夠自主呼吸，SpO?在空氣環(huán)境下維持在95%以上，胸部CT示雙肺病變明顯吸收。3.循環(huán)功能：停用血管活性藥物，血壓、心率維持在正常范圍，組織灌注良好，尿量正常。4.器官功能：肝腎功能恢復正常，血糖控制在目標范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L）。5.營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)攝入充足，體重穩(wěn)定，白蛋白水平恢復正常。6.并發(fā)癥預防：未發(fā)生壓瘡、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等并發(fā)癥。7.心理狀態(tài)：患者及家屬焦慮情緒緩解，積極配合治療與護理。四、護理過程與干預措施（一）感染性休克的護理干預1.液體復蘇護理：遵循“早期、足量、快速”原則，立即建立兩條外周靜脈通路及一條中心靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。入院后30分鐘內(nèi)快速輸注晶體液（0.9%氯化鈉注射液）500ml，隨后根據(jù)CVP及血壓調(diào)整輸液速度。初始目標CVP維持在8-12cmH?O，若CVP達標但血壓仍低，遵醫(yī)囑加用血管活性藥物。每15-30分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、CVP，記錄每小時尿量。入院后第1小時內(nèi)共輸注液體1000ml，2小時內(nèi)輸注1500ml，患者血壓逐漸升至85/55mmHg，CVP8cmH?O，尿量增加至20ml/h，乳酸降至4.5mmol/L。后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整輸液量，24小時內(nèi)共輸注液體4500ml，其中晶體液3500ml，膠體液（羥乙基淀粉）1000ml。2.血管活性藥物應用護理：遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素1μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，維持收縮壓在90mmHg以上。密切觀察藥物療效及不良反應，注意四肢末梢循環(huán)改善情況，防止藥物外滲導致局部組織壞死。使用專用通路輸注血管活性藥物，嚴禁與其他藥物混合輸注。當患者血壓穩(wěn)定在95/60mmHg以上，乳酸降至2.0mmol/L時，逐漸減少去甲腎上腺素用量，入院后第4天成功停用。3.抗感染治療護理：盡早留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標本，明確病原菌。遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素亞胺培南西司他丁鈉1.0gq8h靜脈滴注，嚴格按照時間給藥，確保藥物濃度維持在有效水平。觀察抗生素使用后的療效及不良反應，如有無皮疹、腹瀉、肝功能異常等。入院后第3天，痰培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌（ESBLs陽性），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為美羅培南1.0gq8h靜脈滴注，繼續(xù)抗感染治療。4.體溫管理：患者體溫39.5℃，給予物理降溫（冰袋置于前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每30分鐘監(jiān)測一次體溫。當體溫降至38.5℃以下時，停止物理降溫。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。密切觀察體溫變化趨勢，記錄體溫曲線。入院后第2天，患者體溫降至37.8℃，第3天恢復正常。5.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、SpO?、心電圖變化。每小時監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量。每日復查血氣分析，監(jiān)測乳酸水平變化，評估組織灌注情況。定期復查血常規(guī)、生化指標、凝血功能等，及時發(fā)現(xiàn)器官功能損害。（二）急性呼吸窘迫綜合征的護理干預1.機械通氣護理：患者入院后因呼吸衰竭迅速行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣。初始通氣模式設置為壓力控制通氣（PCV），吸氣壓力18cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）10cmH?O，呼吸頻率20次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，目標是在保證SpO?≥92%的前提下，盡量降低FiO?（≤60%）和PEEP，防止氧中毒及肺損傷。密切觀察呼吸機運行情況，檢查管路連接是否緊密，有無漏氣。每班記錄呼吸機參數(shù)及使用情況，定期更換呼吸機管路（每7天一次）。2.呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測SpO?，每2小時復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。觀察患者呼吸節(jié)律、呼吸動度、胸廓起伏情況，聽診雙肺呼吸音，評估肺部通氣情況。監(jiān)測氣道壓力，包括氣道峰壓（PIP）、平臺壓（Pplat），若Pplat＞30cmH?O，及時調(diào)整通氣參數(shù)，防止呼吸機相關(guān)肺損傷。入院后第3天，患者血氣分析示pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?40mmHg，F(xiàn)iO?降至50%，PEEP調(diào)整為8cmH?O。3.氣道管理：保持氣道通暢，按需吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予純氧2分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用。給予氣道濕化，使用加熱濕化器，維持氣道內(nèi)溫度37℃左右，濕度100%，防止氣道干燥、痰液結(jié)痂。定期進行肺部叩擊，促進痰液排出。每日評估拔管指征，當患者意識清醒，呼吸功能改善，F(xiàn)iO?≤40%、PEEP≤5cmH?O時仍能維持PaO?≥60mmHg，遵醫(yī)囑進行脫機試驗。入院后第7天，患者成功脫機拔管，改為鼻導管吸氧3L/min，SpO?維持在95%以上。（三）其他護理干預1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分。保持環(huán)境安靜，減少刺激，避免患者躁動。當患者意識逐漸清醒后，加強溝通交流，告知病情及治療進展，緩解其焦慮情緒。入院后第2天，患者意識清醒，GCS評分14分。2.電解質(zhì)紊亂糾正：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液加入液體中靜脈滴注，初始劑量為10%氯化鉀15ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液中，緩慢滴注（每小時不超過20mmol/L）。每日復查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補鉀劑量。同時給予0.9%氯化鈉注射液補充血鈉，糾正低鈉血癥。入院后第2天，血鉀恢復至3.6mmol/L，血鈉恢復至136mmol/L。3.血糖管理：患者血糖22.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），每小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵速，目標血糖控制在8-10mmol/L。當血糖穩(wěn)定后，改為每4小時監(jiān)測一次血糖。入院后第3天，患者血糖控制在9.0mmol/L左右，改為皮下注射胰島素治療。4.營養(yǎng)支持護理：患者入院后第2天，在血流動力學穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始劑量為20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每日總量約1500ml。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應，保持床頭抬高30°-45°，防止誤吸。定期監(jiān)測白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況。入院后第10天，患者白蛋白水平恢復至35g/L。5.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚，使用氣墊床預防壓瘡。觀察皮膚顏色、溫度、有無破損，特別是骶尾部、足跟等易受壓部位?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。6.導管護理：妥善固定氣管插管、中心靜脈導管、留置導尿管等各種導管，標明留置時間，定期更換敷料（中心靜脈導管每7天更換一次，留置導尿管每7天更換一次）。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止導管相關(guān)性感染。每日評估導管留置必要性，盡早拔除不必要的導管。中心靜脈導管于入院后第8天拔除，留置導尿管于入院后第10天拔除。7.心理護理：加強與患者及家屬的溝通，及時告知病情變化及治療效果，耐心解答疑問，給予心理支持。鼓勵家屬參與患者護理過程，增強患者及家屬的信心。患者及家屬焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療與護理。8.康復護理：當患者病情穩(wěn)定后，指導其進行床上活動，如翻身、四肢屈伸等，防止肌肉萎縮。逐漸增加活動量，從坐起、床邊站立到行走，促進康復。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.液體復蘇及時有效：入院后迅速建立靜脈通路，嚴格按照感染性休克液體復蘇指南進行補液，密切監(jiān)測生命體征及循環(huán)指標，及時調(diào)整輸液量及速度，患者循環(huán)功能在短時間內(nèi)得到改善，為后續(xù)治療贏得了時間。2.機械通氣管理精準：根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，加強氣道管理，嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，患者順利脫離呼吸機。3.多器官功能監(jiān)測全面：密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標，及時發(fā)現(xiàn)并糾正異常，防止了器官功能進一步損害。4.并發(fā)癥預防到位：通過加強皮膚護理、導管護理、營養(yǎng)支持等措施，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。（二）護理不足1.早期心理干預不夠