甲方（主要責(zé)任方）：

姓名：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：乙方（次要責(zé)任方）：

姓名：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

在[具體日期]，于[具體地點(diǎn)]發(fā)生了一起交通事故，經(jīng)交通管理部門認(rèn)定，甲方承擔(dān)此次事故的主要責(zé)任，乙方承擔(dān)此次事故的次要責(zé)任。事故導(dǎo)致[傷者姓名，若為甲方或乙方則寫明]受傷，目前正在[治療醫(yī)院名稱]接受治療。為妥善處理傷者的醫(yī)療費(fèi)用問題，明確雙方在醫(yī)療費(fèi)用墊付方面的責(zé)任和義務(wù)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。一、醫(yī)療費(fèi)用墊付原則1.按責(zé)分擔(dān)根據(jù)事故責(zé)任認(rèn)定，甲方承擔(dān)主要責(zé)任，乙方承擔(dān)次要責(zé)任。雙方同意按照[具體比例，如7:3等]的比例分擔(dān)傷者的醫(yī)療費(fèi)用。2.及時(shí)墊付雙方應(yīng)在接到醫(yī)院或傷者方的費(fèi)用通知后，按照各自應(yīng)承擔(dān)的比例及時(shí)足額墊付醫(yī)療費(fèi)用，以確保傷者能夠得到及時(shí)有效的治療。二、墊付流程及方式1.通知機(jī)制（1）醫(yī)院或傷者方在需要支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面或電話等方式通知甲乙雙方，通知內(nèi)容應(yīng)包括所需費(fèi)用金額、繳費(fèi)截止時(shí)間等信息。

（2）甲乙雙方在接到通知后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)，并回復(fù)是否能夠按時(shí)墊付費(fèi)用。2.墊付方式（1）甲乙雙方可以選擇以下方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用墊付：-現(xiàn)金支付：雙方可直接將現(xiàn)金交至醫(yī)院收費(fèi)處，并保留好繳費(fèi)憑證。

-銀行轉(zhuǎn)賬：雙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將費(fèi)用轉(zhuǎn)至醫(yī)院指定的賬戶，轉(zhuǎn)賬時(shí)應(yīng)備注“[傷者姓名]交通事故醫(yī)療費(fèi)用墊付”。（2）無論采用何種墊付方式，雙方均應(yīng)在墊付后[X]個(gè)工作日內(nèi)將繳費(fèi)憑證的復(fù)印件或轉(zhuǎn)賬記錄發(fā)送給對(duì)方，以便對(duì)墊付情況進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)。三、費(fèi)用核算與結(jié)算1.定期核算（1）雙方應(yīng)每[X]天對(duì)已墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一次核算，核算內(nèi)容包括各自墊付的金額、費(fèi)用明細(xì)等。

（2）核算完成后，雙方應(yīng)簽署費(fèi)用核算確認(rèn)書，對(duì)核算結(jié)果予以確認(rèn)。2.最終結(jié)算（1）在傷者治療結(jié)束或醫(yī)療費(fèi)用確定不再發(fā)生后，雙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行最終結(jié)算。

（2）最終結(jié)算時(shí)，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和各自承擔(dān)的比例，計(jì)算出雙方應(yīng)承擔(dān)的最終費(fèi)用金額。若一方墊付的費(fèi)用超過其應(yīng)承擔(dān)的金額，另一方應(yīng)在結(jié)算后[X]個(gè)工作日內(nèi)將超出部分返還給墊付方。四、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利-有權(quán)要求乙方按照約定的比例及時(shí)墊付醫(yī)療費(fèi)用。

-有權(quán)對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，可與乙方共同向醫(yī)院提出異議。（2）義務(wù)-按照約定的比例及時(shí)足額墊付醫(yī)療費(fèi)用。

-配合乙方進(jìn)行費(fèi)用核算和結(jié)算工作。

-不得擅自與醫(yī)院或傷者方達(dá)成超出本協(xié)議約定范圍的費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利-有權(quán)要求甲方按照約定的比例及時(shí)墊付醫(yī)療費(fèi)用。

-有權(quán)對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，可與甲方共同向醫(yī)院提出異議。（2）義務(wù)-按照約定的比例及時(shí)足額墊付醫(yī)療費(fèi)用。

-配合甲方進(jìn)行費(fèi)用核算和結(jié)算工作。

-不得擅自與醫(yī)院或傷者方達(dá)成超出本協(xié)議約定范圍的費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議。五、違約責(zé)任1.未按時(shí)墊付費(fèi)用（1）若一方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額墊付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X%]向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

（2）逾期超過[X]日的，對(duì)方有權(quán)采取以下措施：-要求違約方一次性支付全部應(yīng)墊付的費(fèi)用及違約金。

-暫停履行本協(xié)議約定的義務(wù)，直至違約方糾正違約行為。

-若因違約方未按時(shí)墊付費(fèi)用導(dǎo)致傷者治療延誤或產(chǎn)生其他損失，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.不配合核算與結(jié)算（1）若一方拒絕配合進(jìn)行費(fèi)用核算或結(jié)算工作，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禰具體金額]的違約金。

（2）因不配合核算與結(jié)算工作給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)成一致的，雙方應(yīng)簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.協(xié)議變更與解除（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。

（2）在傷者治療結(jié)束且雙方完成費(fèi)用結(jié)算后，本協(xié)議自動(dòng)解除。2.保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。3.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方