肱二頭肌長頭腱鞘炎合并肩關(guān)節(jié)活動受限個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，漢族，建筑工人，于2025年3月10日因“反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3月余，加重1周”入院。患者自述3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動時加重，休息后可稍緩解，夜間翻身時疼痛明顯影響睡眠。1周前因搬運重物后疼痛加劇，呈刺痛感，右肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸活動明顯受限，無法完成穿衣、梳頭等日常動作，遂來我院骨科就診。門診查體后以“右肱二頭肌長頭腱鞘炎合并肩關(guān)節(jié)活動受限”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠時間約4-5小時），大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。長期從事建筑搬運工作，每日肩部負(fù)重時間約6-8小時。家族史無特殊。（三）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形。專科檢查：右肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，肩峰下及肱二頭肌長頭腱溝處壓痛明顯（+），尤以結(jié)節(jié)間溝處壓痛顯著。Yergason試驗（+）：患者坐位，醫(yī)生一手握住患者右肘部，另一手握住右手腕部，囑患者主動屈肘，醫(yī)生給予阻力，同時患者旋后前臂，出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛。Speed試驗（+）：患者坐位，右上肢伸直，掌心向上，醫(yī)生一手托住患者肘部，另一手置于腕部，囑患者主動抬高上肢，醫(yī)生給予阻力，出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛。右肩關(guān)節(jié)活動度：前屈60°（正常180°），外展50°（正常180°），后伸10°（正常60°），內(nèi)旋20°（正常90°），外旋15°（正常90°）。肌力檢查：右三角肌肌力4級，肱二頭肌肌力3級，其余肩周肌群肌力4級。上肢感覺正常，橈動脈搏動良好，末梢血運正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。血沉（ESR）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：8mg/L（正常0-10mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陰性。2.影像學(xué)檢查：右肩關(guān)節(jié)X線片（2025年3月10日）：肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁清晰，未見明顯骨質(zhì)增生、破壞及骨折征象，關(guān)節(jié)間隙正常。右肩關(guān)節(jié)超聲檢查（2025年3月10日）：肱二頭肌長頭腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)走行迂曲，腱體增粗，直徑約0.6cm（正常約0.4cm），內(nèi)部回聲不均勻，可見散在低回聲區(qū)，CDFI未見明顯異常血流信號；肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，深度約0.3cm。右肩關(guān)節(jié)MRI檢查（2025年3月11日）：肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝段信號增高，T2WI呈高信號，腱周可見滲出性改變；岡上肌肌腱未見明顯撕裂信號，肩峰下滑囊未見明顯積液；肩關(guān)節(jié)盂唇未見明顯損傷信號。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與肱二頭肌長頭腱無菌性炎癥刺激及肩關(guān)節(jié)活動時肌腱摩擦有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肩關(guān)節(jié)疼痛，呈刺痛感，VAS評分7分（0-10分制）；肩峰下及肱二頭肌長頭腱溝處壓痛明顯，Yergason試驗（+），Speed試驗（+）；夜間睡眠受疼痛影響，睡眠時間縮短。（二）肩關(guān)節(jié)活動受限：與疼痛導(dǎo)致的保護性制動、肌腱炎癥粘連及肩周肌群肌力下降有關(guān)依據(jù)：右肩關(guān)節(jié)前屈60°、外展50°、后伸10°、內(nèi)旋20°、外旋15°，均低于正常范圍；無法完成穿衣、梳頭等日常生活動作；肱二頭肌肌力3級，肩周肌群肌力較對側(cè)減弱。（三）知識缺乏：與患者對肱二頭肌長頭腱鞘炎的疾病認(rèn)知、治療方案及功能鍛煉方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者入院時詢問“我這肩膀疼是什么原因引起的？”“需要做手術(shù)嗎？”“平時該怎么鍛煉？”；對疾病的誘發(fā)因素（如長期負(fù)重、姿勢不良）認(rèn)識不足；未進行過規(guī)范的功能鍛煉。（四）焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作生活有關(guān)依據(jù)：患者入院時情緒略顯煩躁，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果；自述“擔(dān)心肩膀好不了，以后沒法干活養(yǎng)家”；睡眠質(zhì)量差除疼痛因素外，亦與心理焦慮有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：肌腱斷裂、肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮依據(jù)：肱二頭肌長頭腱長期炎癥可導(dǎo)致肌腱變性、變脆，增加斷裂風(fēng)險；肩關(guān)節(jié)長期制動易引起關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬；肩周肌群因疼痛及活動減少可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。三、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效緩解，肩關(guān)節(jié)活動度逐步改善，掌握疾病相關(guān)知識及功能鍛煉方法，焦慮情緒減輕，未發(fā)生并發(fā)癥，出院時可基本完成日常生活動作。（二）具體目標(biāo)與護理措施計劃1.疼痛管理：入院3天內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，出院前降至2分以下。措施包括遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、體位護理及疼痛評估。2.功能鍛煉：住院期間逐步改善右肩關(guān)節(jié)活動度，出院前前屈達(dá)120°、外展達(dá)100°、后伸達(dá)30°、內(nèi)旋達(dá)45°、外旋達(dá)45°；肱二頭肌肌力提升至4級。措施包括指導(dǎo)患者進行被動及主動功能鍛煉、肌力訓(xùn)練，配合物理治療促進粘連松解。3.知識宣教：入院3天內(nèi)患者及家屬掌握疾病的病因、治療方案；出院前掌握正確的功能鍛煉方法、日常生活注意事項及復(fù)診時間。措施包括口頭講解、圖文資料發(fā)放、示范指導(dǎo)及提問反饋。4.心理護理：入院1周內(nèi)患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下（正常范圍）。措施包括主動溝通、心理疏導(dǎo)、成功案例分享及家庭支持系統(tǒng)動員。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及出院隨訪期內(nèi)未發(fā)生肌腱斷裂、肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。措施包括密切病情觀察、指導(dǎo)正確鍛煉、避免過度負(fù)重及定期復(fù)查。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊（200mg，每日2次），于餐后30分鐘服用，告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不適（如惡心、胃痛）及注意事項（避免與阿司匹林等非甾體抗炎藥合用）。用藥后密切觀察患者疼痛變化及有無不良反應(yīng)，患者用藥第1天VAS評分降至5分，無胃腸道不適。住院第5天，因患者疼痛明顯緩解，遵醫(yī)囑將塞來昔布膠囊調(diào)整為200mg，每日1次。2.物理治療護理：協(xié)助患者完成每日物理治療，包括：（1）超聲波治療：右肩關(guān)節(jié)前側(cè)，強度1.0W/cm2，時間15分鐘，每日1次，促進肌腱炎癥吸收。治療時注意觀察患者皮膚反應(yīng)，避免燙傷。（2）低頻脈沖電治療：電極片置于右肩疼痛部位，頻率50Hz，強度以患者耐受為宜，時間20分鐘，每日1次，緩解肌肉痙攣及疼痛。（3）冷敷與熱敷：急性期（入院前3天）給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕炎癥水腫；急性期過后改為熱敷，溫度40-45℃，每次20分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)。3.體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者休息時取半臥位或平臥位，避免患側(cè)臥位壓迫肩關(guān)節(jié)；坐位時保持上半身直立，避免含胸駝背，減輕肩關(guān)節(jié)壓力。告知患者避免肩關(guān)節(jié)過度前屈、外展及負(fù)重動作，如提重物、舉高物品等，防止疼痛加重。在疼痛可耐受范圍內(nèi)進行輕微活動，避免長時間制動導(dǎo)致粘連。4.疼痛評估與反饋：采用VAS評分法每日早晚各評估1次患者疼痛情況，記錄于護理單中。當(dāng)患者VAS評分＞4分時，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。住院第7天，患者VAS評分降至2分，夜間睡眠改善，睡眠時間達(dá)7小時。（二）肩關(guān)節(jié)功能鍛煉護理1.被動功能鍛煉（住院第1-3天）：在疼痛緩解后開始，由護士協(xié)助患者進行，主要包括：（1）鐘擺運動：患者站立，身體前傾，健側(cè)手扶桌，患側(cè)上肢自然下垂，以肩為中心，做順時針及逆時針方向的劃圈運動，幅度由小到大，每次10-15分鐘，每日2次。（2）被動前屈、外展：護士一手托住患者肘部，另一手握住腕部，緩慢將患側(cè)上肢前屈至最大耐受角度，停留3-5秒后緩慢放下；外展動作同理，每次每個動作重復(fù)10次，每日2次。鍛煉時注意動作輕柔，避免暴力操作，防止肌腱損傷。2.主動輔助功能鍛煉（住院第4-7天）：患者在護士或器械輔助下進行主動活動，包括：（1）滑輪訓(xùn)練：利用病房內(nèi)滑輪裝置，健側(cè)上肢拉動患側(cè)上肢，進行前屈、外展運動，幅度逐步增加，每次15分鐘，每日2次。（2）毛巾訓(xùn)練：患者雙手背后握住毛巾兩端，健側(cè)手向上拉動毛巾，帶動患側(cè)上肢后伸，達(dá)到最大耐受角度后停留3-5秒，重復(fù)10次，每日2次。鍛煉過程中鼓勵患者主動用力，護士在旁保護，防止跌倒。3.主動功能鍛煉（住院第8-14天）：患者獨立完成鍛煉，包括：（1）前屈上舉：患者站立，雙腳與肩同寬，患側(cè)上肢緩慢前屈上舉，至最大角度后停留3秒，緩慢放下，重復(fù)15次，每日2次。（2）外展上舉：患側(cè)上肢緩慢外展上舉，動作同前屈上舉，重復(fù)15次，每日2次。（3）內(nèi)外旋訓(xùn)練：患者站立，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，貼于體側(cè)，緩慢進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋運動，每個方向重復(fù)15次，每日2次。4.肌力訓(xùn)練（住院第10天開始）：在肩關(guān)節(jié)活動度改善后進行，包括：（1）啞鈴訓(xùn)練：患者手持1kg啞鈴，進行屈肘運動，每組10次，每日2組，增強肱二頭肌肌力。（2）肩袖肌群訓(xùn)練：患者站立，患側(cè)上肢自然下垂，手持0.5kg啞鈴，緩慢外旋肩關(guān)節(jié)，每組10次，每日2組。訓(xùn)練時注意循序漸進，逐漸增加啞鈴重量，避免過度用力導(dǎo)致疼痛加重。5.鍛煉效果評估：每周進行2次肩關(guān)節(jié)活動度及肌力評估，記錄變化情況。住院第14天，患者右肩關(guān)節(jié)活動度：前屈125°，外展105°，后伸35°，內(nèi)旋50°，外旋50°；肱二頭肌肌力提升至4級，可獨立完成穿衣、梳頭等日常動作。（三）知識宣教與健康指導(dǎo)1.疾病知識宣教：入院第1天，向患者及家屬發(fā)放肱二頭肌長頭腱鞘炎健康宣教手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病病因（如長期負(fù)重、肩關(guān)節(jié)過度使用、姿勢不良等）、臨床表現(xiàn)、治療方法（藥物、物理治療、功能鍛煉等）及預(yù)后情況。結(jié)合患者的超聲及MRI檢查結(jié)果，解釋肌腱炎癥的程度，告知患者目前病情較輕，通過保守治療可取得良好效果，緩解其對手術(shù)的擔(dān)憂。2.功能鍛煉指導(dǎo)：采用“示范-講解-回示教”的方法，向患者詳細(xì)演示各項功能鍛煉的動作要領(lǐng)、注意事項及頻率。針對鐘擺運動，告知患者身體前傾角度以患側(cè)上肢自然下垂為宜，劃圈幅度由小到大；針對滑輪訓(xùn)練，強調(diào)健側(cè)手用力均勻，避免突然用力導(dǎo)致患側(cè)疼痛。讓患者現(xiàn)場回示教鍛煉動作，及時糾正不規(guī)范之處，如發(fā)現(xiàn)患者在被動外展時肘關(guān)節(jié)未伸直，立即示范正確動作并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)。3.日常生活指導(dǎo)：告知患者出院后避免長時間保持同一姿勢，如長時間伏案工作、低頭看手機等；避免肩關(guān)節(jié)過度負(fù)重，搬運重物時注意姿勢，避免單側(cè)肩部用力；注意肩部保暖，避免受涼；睡眠時盡量避免患側(cè)臥位，可在肩部下方墊軟枕，維持肩關(guān)節(jié)舒適位置。指導(dǎo)患者進行日常生活動作時，如穿衣應(yīng)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣則相反，減少肩關(guān)節(jié)過度活動。4.復(fù)診與用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服塞來昔布膠囊（200mg，每日1次），服用3天后停藥；如疼痛再次加重，可及時就診。囑咐患者出院后每周到醫(yī)院康復(fù)科進行1次復(fù)查，評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，調(diào)整鍛煉方案；1個月后進行全面復(fù)查，包括肩關(guān)節(jié)超聲檢查。（四）心理護理干預(yù)1.建立良好護患關(guān)系：護士每日主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)及需求，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持。當(dāng)患者因鍛煉過程中疼痛加重而情緒煩躁時，及時給予安慰，解釋疼痛是鍛煉過程中的正常反應(yīng)，鼓勵其堅持鍛煉，告知堅持鍛煉對功能恢復(fù)的重要性。2.焦慮情緒評估與疏導(dǎo)：入院時采用SAS量表對患者進行焦慮評估，得分58分，存在輕度焦慮。針對患者擔(dān)心疾病預(yù)后及工作的問題，向其介紹同類疾病康復(fù)成功的案例，如“去年有一位和你情況相似的建筑工人，經(jīng)過1個月的保守治療和功能鍛煉，完全恢復(fù)了工作能力”，增強其康復(fù)信心。鼓勵患者與家屬多溝通，獲得家庭支持，家屬每日探視時給予患者鼓勵和關(guān)心，緩解其心理壓力。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)10-15次，每日2次，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。住院第7天，再次評估SAS評分，得分45分，焦慮情緒明顯減輕。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.病情觀察：密切觀察患者右肩關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)、程度及活動情況，注意有無突發(fā)劇烈疼痛、肩關(guān)節(jié)活動突然喪失等肌腱斷裂的征象；觀察肩關(guān)節(jié)活動度變化，防止因鍛煉不足導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；觀察肩周肌肉有無萎縮，對比雙側(cè)肩部周徑，每周測量1次，記錄變化。住院期間患者未出現(xiàn)肌腱斷裂征象，肩周肌肉無明顯萎縮。2.鍛煉指導(dǎo)與監(jiān)督：嚴(yán)格按照鍛煉計劃指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，避免過度鍛煉或鍛煉不足。告知患者鍛煉時應(yīng)遵循“循序漸進、量力而行”的原則，如出現(xiàn)疼痛劇烈或活動受限加重，應(yīng)暫停鍛煉并及時告知醫(yī)護人員。護士每日監(jiān)督患者鍛煉情況，確保鍛煉動作規(guī)范、頻率達(dá)標(biāo)。3.出院后隨訪：建立患者隨訪檔案，出院后第1周、第2周、第1個月通過電話隨訪，了解患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、功能鍛煉執(zhí)行情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。提醒患者按時復(fù)診，如有異常及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，及時調(diào)整藥物劑量及物理治療方案，采用冷敷與熱敷交替進行，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者疼痛。通過每日疼痛評估，動態(tài)掌握疼痛變化，為治療方案調(diào)整提供了依據(jù)，患者VAS評分從入院時的7分降至出院時的2分，疼痛控制效果良好。2.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患者病情恢復(fù)階段，分階段制定被動、主動輔助及主動功能鍛煉計劃，配合肌力訓(xùn)練，逐步改善肩關(guān)節(jié)活動度及肌力。采用“示范-講解-回示教”的方法指導(dǎo)鍛煉，確?；颊哒莆照_的動作要領(lǐng)，提高了鍛煉的有效性和安全性。患者出院時肩關(guān)節(jié)活動度及肌力均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.心理護理與健康宣教相結(jié)合：在進行健康宣教的同時，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、案例分享及放松訓(xùn)練，有效減輕了患者的焦慮情緒。將疾病知識、鍛煉方法與日常生活指導(dǎo)相結(jié)合，提高了患者的自我管理能力，為出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.功能鍛煉的趣味性不足：患者在住院后期對單一的鍛煉動作產(chǎn)生厭倦情緒，鍛煉積極性有所下降。雖然通過護士督促完成了鍛煉計劃，但患者主動參與的意愿不強，可能影響出院后的鍛煉依從性。2.出院后延續(xù)性護理措施不夠完善：目前僅通過電話隨訪進行出院后護理指導(dǎo)，但缺乏可視化的鍛煉指導(dǎo)資料，患者出院后可能因動作遺忘或不規(guī)范