重癥肺結(jié)核診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)202601020304重癥肺結(jié)核概述診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法治療原則與策略管理與預(yù)后CONTENTS目錄重癥肺結(jié)核概述010302重癥肺結(jié)核的定義重癥肺結(jié)核的分型重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺結(jié)核是指出現(xiàn)嚴(yán)重的肺組織損傷或功能不全伴嚴(yán)重低氧血癥，伴或不伴嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核。分為嚴(yán)重肺組織損傷型、嚴(yán)重并發(fā)癥型、危重癥型三型。根據(jù)臨床特點(diǎn)可將其分為以下三種類(lèi)型，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ型：嚴(yán)重肺組織損傷型；Ⅱ型：嚴(yán)重并發(fā)癥型；Ⅲ型：危重癥型。定義與分型糖尿病高齡與營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制狀態(tài)和腎功能不全糖尿病患者的炎癥反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)核病易感性增加。老年人免疫系統(tǒng)功能下降，同時(shí)結(jié)核病患者常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，影響免疫功能。接受免疫抑制治療的患者或合并慢性腎臟疾病者更易發(fā)展為重癥肺結(jié)核。高危因素重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素分析治療原則與策略根據(jù)臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)，將重癥肺結(jié)核分為嚴(yán)重肺組織損傷型、嚴(yán)重并發(fā)癥型和危重癥型，并設(shè)定相應(yīng)的氧合指數(shù)和病灶范圍等診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制狀態(tài)、腎功能不全和耐多藥結(jié)核病是重癥肺結(jié)核的主要高危因素，這些因素增加了疾病的嚴(yán)重程度和病死率。重癥肺結(jié)核的治療強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程和個(gè)體化原則，并根據(jù)患者的具體情況選用高效低毒的抗結(jié)核藥物，同時(shí)關(guān)注合并癥的處理和藥物相互作用的影響。臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法010302重癥肺結(jié)核患者的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，包括病灶范圍、空洞壞死等病變，以及廣泛肺內(nèi)病變。明確重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床醫(yī)生界定肺結(jié)核嚴(yán)重程度，避免過(guò)度診斷或治療不及時(shí)。結(jié)合臨床實(shí)踐和影像學(xué)表現(xiàn)，可更準(zhǔn)確地評(píng)估重癥肺結(jié)核的嚴(yán)重程度和制定治療方案。影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性影像學(xué)與臨床特征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)重癥肺結(jié)核患者因病理生理因素影響，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)以?xún)?yōu)化給藥劑量。抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物與多種抗真菌藥物存在相互作用，需根據(jù)病情及藥物相互作用類(lèi)型選擇。合并真菌感染的抗結(jié)核藥物選擇對(duì)于重癥肺結(jié)核合并HIV感染者，建議在抗結(jié)核治療開(kāi)始2周內(nèi)盡快啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。HIV感染者的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)機(jī)根據(jù)病灶范圍、病變類(lèi)型及是否伴有嚴(yán)重并發(fā)癥來(lái)定義重癥肺結(jié)核。包括糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些因素增加了重癥肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程和個(gè)體化的抗結(jié)核藥物治療原則。重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素評(píng)估治療原則與藥物選擇評(píng)估工具治療原則與策略抗結(jié)核藥物治療根據(jù)患者具體病情選用高效、低毒的二線藥物，如氟喹諾酮類(lèi)藥物和利奈唑胺。建議重癥肺結(jié)核患者在病情允許時(shí)盡早開(kāi)始抗結(jié)核治療，以改善預(yù)后。對(duì)于合并胃腸道功能障礙的重癥肺結(jié)核患者，建議早期靜脈給予抗結(jié)核藥物治療，待病情穩(wěn)定后逐步過(guò)渡為口服?？菇Y(jié)核藥物選擇抗結(jié)核治療時(shí)機(jī)給藥方式010203藥物相互作用利福平和三唑類(lèi)抗真菌藥物合用時(shí)，可導(dǎo)致藥物活性和濃度的改變，可能誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。抗結(jié)核藥物與抗真菌藥物的相互作用利福平是CYP3A4的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，與非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑存在相互作用，影響治療效果。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物與抗結(jié)核藥物的相互作用對(duì)于合并ARDS的重癥肺結(jié)核患者，在抗結(jié)核治療有效的前提下，可給予糖皮質(zhì)激素輔助治療，以減輕免疫損傷并改善肺通氣。糖皮質(zhì)激素在重癥肺結(jié)核中的應(yīng)用010203糖皮質(zhì)激素的使用營(yíng)養(yǎng)支持治療康復(fù)治療對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重癥肺結(jié)核患者，在抗結(jié)核治療有效的前提下可給予糖皮質(zhì)激素輔助治療。對(duì)重癥肺結(jié)核患者行營(yíng)養(yǎng)篩查，危重癥患者早期采用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)策略，治療中需遵循五階梯治療原則。建議實(shí)施早期康復(fù)治療，康復(fù)前進(jìn)行安全性評(píng)估，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化，必要時(shí)及時(shí)中止。輔助治療措施管理與預(yù)后營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)性化管理對(duì)重癥肺結(jié)核患者行營(yíng)養(yǎng)篩查，早期采用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)策略，治療中需遵循五階梯治療原則。推薦對(duì)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥肺結(jié)核患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患者的具體情況和病情特點(diǎn)制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，確保治療效果和預(yù)后改善。營(yíng)養(yǎng)支持010203對(duì)重癥肺結(jié)核合并循環(huán)功能障礙者可早期給予晶體液復(fù)蘇及血管活性藥物支持，對(duì)合并膿毒癥休克者建議早期啟動(dòng)細(xì)胞因子吸附治療。重癥肺結(jié)核導(dǎo)致呼吸衰竭時(shí)推薦實(shí)施個(gè)性化的呼吸支持方式，同時(shí)需注意呼吸治療相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作的感控管理。對(duì)于合并重度ARDS的重癥肺結(jié)核患者可采用體外膜氧合治療，并需注意呼吸治療相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作的感控管理。循環(huán)支持治療呼吸支持治療院感防控循環(huán)與呼吸支持010203康復(fù)治療的重要性安全性評(píng)估呼吸支持與院感防控重