精準(zhǔn)結(jié)直腸癌外科診療專家共識(shí)2026結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤前列［1-2］。以外科治療為主的綜合治療是目前治療結(jié)直腸癌的重要手段。精準(zhǔn)外科作為21世紀(jì)外科新理念，由董家鴻院士提出并倡導(dǎo)實(shí)施，最初應(yīng)用于肝膽外科領(lǐng)域。該理念針對(duì)特定疾病的個(gè)體或群體，準(zhǔn)確決策和精確應(yīng)用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)方法，達(dá)成病灶切除、器官保護(hù)和損傷控制3個(gè)核心外科要素的精確平衡，以實(shí)現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標(biāo)優(yōu)化和患者最大化健康獲益的最佳臨床實(shí)踐。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的結(jié)直腸癌精準(zhǔn)外科，以個(gè)體化診療為核心，以提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)生、改善長期生存、提高生命質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療成本為目標(biāo)，為結(jié)直腸癌患者制訂個(gè)體化圍手術(shù)期治療策略和精準(zhǔn)手術(shù)方案。為規(guī)范實(shí)施結(jié)直腸癌精準(zhǔn)外科這一理念，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、結(jié)直腸外科學(xué)組，《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙越Y(jié)直腸癌外科診療中常見的臨床實(shí)踐問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制訂《精準(zhǔn)結(jié)直腸癌外科診療專家共識(shí)（2025版）》（以下簡稱共識(shí)），以期為從事結(jié)直腸癌診療相關(guān)專業(yè)人員的臨床實(shí)踐與研究提供指導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)估參考證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)方法學(xué)（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation，GRADE）的指導(dǎo)原則，采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版》作為輔助工具具體執(zhí)行證據(jù)分級(jí)（證據(jù)級(jí)別分為A、B、C、D、E）。專家組主要參考GRADE系統(tǒng)對(duì)推薦意見分級(jí)原則，融合美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南的分級(jí)方案，對(duì)推薦意見分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和優(yōu)化。推薦強(qiáng)度被劃分為3個(gè)等級(jí)：強(qiáng)推薦、中等推薦、弱推薦。一、病情評(píng)估（一）全身狀況1.營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)不良在腫瘤患者，尤其是消化道腫瘤中普遍存在，影響疾病預(yù)后和患者生命質(zhì)量［3］。結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率約為40%［45］，及時(shí)識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于制訂有效的營養(yǎng)干預(yù)策略至關(guān)重要。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionriskscreening2002，NRS2002）被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐［6］。近年來，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)：NRS2002評(píng)分≥3分的結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差。瑞士的1項(xiàng)前瞻性研究對(duì)186例接受限期手術(shù)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行NRS2002評(píng)分，結(jié)果顯示：39.3%患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［7］。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（62%比39.8%，P=0.004）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)被證實(shí)為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者術(shù)后的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義（P=0.001）［78］。我國1項(xiàng)橫斷面研究分析5種營養(yǎng)篩查工具（NRS2002、微型營養(yǎng)評(píng)定法簡表、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)不良篩查工具和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）的優(yōu)劣，以確定最適合結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。其研究結(jié)果顯示：校正混雜因素后，NRS2002評(píng)分≥3分是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后并發(fā)癥效能最高的預(yù)測(cè)因子（曲線下面積=0.621，95%CI為0.549~0.692，P=0.001）［9］。推薦意見1：結(jié)直腸癌患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查工具首選NRS2002；NRS2002評(píng)分無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議住院期間每周篩查1次。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）2.貧血腫瘤相關(guān)貧血（cancerrelatedanemia，CRA）是指腫瘤患者在疾病進(jìn)展和（或）治療過程中發(fā)生的貧血狀態(tài)，其特征表現(xiàn)為外周血中單位容積內(nèi)RBC數(shù)量減少、Hb濃度降低，或RBC比容下降至正常水平以下［1011］。我國Hb標(biāo)準(zhǔn)正常值為成年男性≥120g/L，非妊娠成年女性≥110g/L，妊娠女性≥100g/L。結(jié)直腸癌患者常伴有貧血的發(fā)生，尤其是在疾病晚期［1213］。貧血發(fā)生率在結(jié)腸癌和直腸癌患者中略有差異，結(jié)腸癌為40%~60%，直腸癌為20%~51%；最常見的貧血類型為缺鐵性貧血［1415］。結(jié)直腸癌導(dǎo)致患者貧血的原因主要包括［1619］：腫瘤相關(guān)失血、慢性炎癥性貧血、化療藥物的骨髓抑制作用、腎功能損害引發(fā)的貧血、靶向藥物及免疫抑制藥物的不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：貧血不僅會(huì)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，圍手術(shù)期貧血患者更容易出現(xiàn)傷口愈合不良、感染、吻合口漏等并發(fā)癥［20］。其還對(duì)遠(yuǎn)期生存率產(chǎn)生不利影響［2122］。CRA的治療方法主要包括輸血治療、促RBC生成治療和補(bǔ)充鐵劑等［2325］。推薦意見2：結(jié)直腸癌患者合并貧血時(shí)，應(yīng)對(duì)其原因和類型進(jìn)行全面分析，以制訂個(gè)體化干預(yù)措施。早期干預(yù)貧血不僅可以改善患者的近期臨床結(jié)局，還可能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）3.靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）評(píng)估及預(yù)防VTE是結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）。我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后短期VTE的發(fā)生率高達(dá)11.2%［26］。VTE可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、惡性腫瘤治療延誤和血栓形成后綜合征，甚至可能引發(fā)死亡，顯著增加醫(yī)療成本［27］。1項(xiàng)納入285項(xiàng)臨床研究的Meta分析結(jié)果顯示：結(jié)直腸手術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于需要干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（開放性手術(shù)：4.4%比0.8%，腹腔鏡手術(shù)：5.0%比0.3%，P<0.05）［28］。因此，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期管理中VTE的評(píng)估和預(yù)防措施尤為重要。目前，推薦使用Caprini模型對(duì)普通外科患者進(jìn)行圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［29］。VTE風(fēng)險(xiǎn)極低患者（Caprini評(píng)分為0），無需額外預(yù)防措施；低風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分為1~2分）及以上的患者，應(yīng)在圍手術(shù)期采取相應(yīng)的VTE預(yù)防措施，根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。術(shù)前應(yīng)對(duì)長期服用抗栓藥物的患者，行多學(xué)科評(píng)估以確保圍手術(shù)期安全［30］。推薦意見3：建議對(duì)所有圍手術(shù)期結(jié)直腸癌患者使用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分為1~2分）及以上的患者采取精準(zhǔn)的預(yù)防措施。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）4.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)直腸癌患者常伴有多種合并疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等［26］。ASA評(píng)分可評(píng)估患者的整體健康狀況和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制訂麻醉計(jì)劃和圍手術(shù)期管理策略。ASA評(píng)分是結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因子（OR=1.90），較高ASA評(píng)分常會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，影響患者生命質(zhì)量［3132］。對(duì)于高ASA評(píng)分患者，圍手術(shù)期管理需綜合評(píng)估身體狀況并采取個(gè)體化管理措施，如術(shù)前優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作等。ASA評(píng)分結(jié)果有助于向患者及家屬溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，助力其知情決策。ASA評(píng)分廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)臨床管理和改善患者術(shù)后預(yù)后具有重要價(jià)值。推薦意見4：鑒于結(jié)直腸癌患者通常伴隨多種合并疾病，建議術(shù)前對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行系統(tǒng)ASA評(píng)估，以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（二）腫瘤學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估1.TNM分期（CT、MRI、EUS檢查）（1）TNM分期：為制訂“個(gè)體化”診療方案，結(jié)直腸癌患者初診時(shí)及術(shù)前治療后需行精準(zhǔn)腫瘤分期。目前AJCC和UICC聯(lián)合制訂的TNM分期系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛。TNM分期系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的浸潤深度（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）實(shí)施分期，2018年發(fā)布的第8版是目前通用版。TNM分期需在前面冠以角標(biāo)，以表明患者在腫瘤治療中的進(jìn)程，如cTNM表示臨床分期，pTNM表示病理學(xué)分期，yTNM表示新輔助治療后分期，rTNM表示復(fù)發(fā)腫瘤分期，ypTMN表示新輔助治療后病理學(xué)分期。其中，臨床分期主要依靠影像學(xué)檢查確定。（2）CT檢查推薦結(jié)直腸癌初診、新輔助治療后、轉(zhuǎn)化治療后患者行胸部、全腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查，協(xié)助判斷腫瘤TNM分期，為患者精準(zhǔn)治療方案制訂、術(shù)前治療療效評(píng)估提供參考。PET/CT檢查有助于診斷其他影像學(xué)方法漏診或疑診的轉(zhuǎn)移灶，從而優(yōu)化治療方案，但目前不作為臨床常規(guī)推薦檢查方法。（3）MRI檢查①推薦MRI檢查作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目，特別是對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌，應(yīng)在新輔助治療前、治療后分別行MRI檢查，用于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。盆腔高分辨率MRI檢查是診斷直腸癌cT3期及以上分期、cN分期、直腸系膜筋膜壁外血管侵犯和肛管結(jié)構(gòu)的最佳影像學(xué)方法。MRI檢查禁忌證患者，可行盆腔增強(qiáng)CT檢查。直腸癌MRI檢查報(bào)告中重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：腫瘤下極距肛管皮膚移行處距離（DIS）；腫瘤T分期（T），即腫瘤浸潤深度；腫瘤侵犯肛管分期（A）；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期（N）；直腸癌環(huán)周切緣侵犯評(píng)估（C）；直腸癌壁外血管侵犯評(píng)估（E）。②CT或超聲檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦行肝臟增強(qiáng)MRI檢查，尤其是肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查（如釓塞酸二鈉），有助于檢出長徑<1cm的轉(zhuǎn)移病灶，以協(xié)助確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小和分布情況。（4）超聲檢查推薦早期直腸癌行直腸EUS檢查。直腸腔內(nèi)超聲檢查不僅能評(píng)估腫瘤表面形態(tài)特征，而且能提供腫瘤浸潤程度和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。T2期及以下分期直腸腔內(nèi)超聲檢查優(yōu)于MRI檢查。推薦意見5：（1）結(jié)直腸癌診治過程中，推薦使用規(guī)范化的腫瘤TNM分期診斷。（證據(jù)級(jí)別1A，強(qiáng)推薦）（2）胸部平掃、全腹及盆腔增強(qiáng)CT檢查是結(jié)直腸癌TNM分期首選的檢查方法。（證據(jù)級(jí)別1B，強(qiáng)推薦）（3）進(jìn)展期直腸癌，推薦增強(qiáng)MRI檢查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。（證據(jù)級(jí)別1B，強(qiáng)推薦）（4）cT2期及以下分期直腸癌推薦術(shù)前行直腸EUS檢查。（證據(jù)級(jí)別2A，中等推薦）（5）CT或超聲檢查懷疑長徑<1cm肝轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，推薦行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。（證據(jù)級(jí)別1B，強(qiáng)推薦）（6）CT檢查不能確定診斷卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦盆腔MRI或婦科超聲檢查協(xié)助診斷。（證據(jù)級(jí)別2B，中等推薦）（7）臨床懷疑轉(zhuǎn)移但其他影像學(xué)檢查無法確診或重大治療決策前需要明確可能存在的轉(zhuǎn)移灶時(shí)，推薦行PET/CT檢查。（證據(jù)級(jí)別2B，中等推薦）2.精準(zhǔn)分型錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability，MSI）檢測(cè)，可用于結(jié)直腸癌患者的預(yù)后分層以及指導(dǎo)免疫治療和林奇綜合征的篩查等［3335］。任何MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）缺失即為錯(cuò)配修復(fù)功能缺失（deficientmismatchrepair，dMMR），4個(gè)MMR蛋白表達(dá)均為陽性，則為錯(cuò)配修復(fù)功能正常（proficientmismatchrepair，pMMR）。MLH1蛋白表達(dá)缺失時(shí)，需排除BRAFV600E基因突變或MLH1啟動(dòng)子區(qū)甲基化［36］。MSI檢測(cè)推薦采用PCR毛細(xì)管電泳法，檢測(cè)位點(diǎn)推薦使用目前國際上“2B3D”金標(biāo)準(zhǔn)方法。判斷標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級(jí)：（1）所有5個(gè)位點(diǎn)均穩(wěn)定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellitestability，MSS）。（2）1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（microsatelliteinsta-bilitylow，MSIL）。（3）≥2個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatelliteinstabilityhigh，MSI-H）。dMMR相當(dāng)于MSIH，pMMR相當(dāng)于MSIL或MSS。但MSI與MMR檢測(cè)具有不一致性，不一致率為10%~15%。為最大限度確?；颊吣軌蚪邮苊庖咧委煟ㄗh同時(shí)行MMR與MSI檢測(cè)，避免漏診［3738］。推薦意見6：對(duì)于所有新診斷的結(jié)直腸癌患者，除行組織病理學(xué)診斷外，還推薦行MMR和MSI檢測(cè)，用于評(píng)估腫瘤免疫分型以及指導(dǎo)免疫治療。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）二、綜合治療（一）新輔助治療1.結(jié)腸癌新輔助治療國內(nèi)外指南對(duì)結(jié)直腸新輔助治療的意見：對(duì)于潛在可切除的cT4b期結(jié)腸癌，推薦使用化療（常用方案包括FOLFOX或CAPEOX）、靶向藥物（貝伐珠單克隆抗體或西妥昔單克隆抗體）在內(nèi)的新輔助治療方案，必要時(shí)同步放化療；對(duì)于dMMR/MSIH的cT4b期或局部不可切除結(jié)腸癌，推薦首先行新輔助免疫治療［33，39］。但目前國際上尚無結(jié)腸癌新輔助治療療程的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，強(qiáng)調(diào)在治療過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估，達(dá)到手術(shù)指征的患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于侵犯重要器官（如十二指腸、輸尿管、膀胱）的患者，需重點(diǎn)評(píng)估臟器功能保留的可行性。推薦意見7：潛在可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦新輔助治療；其中dMMR/MSIH患者，推薦新輔助免疫治療。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）2.直腸癌新輔助治療國內(nèi)外指南均推薦中低位cT3/cT4期或N+期的局部進(jìn)展期直腸癌接受新輔助治療［33，

39］。治療方式包括：（1）同步放化療±間隔期化療，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察策略。（2）低度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)、無保肛困難和需求的中上段直腸癌，可以采用化療+選擇性放化療。存在cT4期、cN2期、低位直腸癌、側(cè)方淋巴結(jié)陽性等因素，仍需新輔助放化療。（3）dMMR/MSIH患者，特別是保留肛門括約肌困難或T4b期無法取得R0切除患者，可考慮新輔助免疫治療后再行MDT評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案。將所有輔助治療提前至術(shù)前完成的全程新輔助治療模式，已被證實(shí)相較于傳統(tǒng)新輔助治療可提高病理學(xué)完全緩解率、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，有助于實(shí)現(xiàn)器官功能保留，并具有放化療毒性更小、患者依從性更好、治療完成率更高等優(yōu)勢(shì)［4044］。全程新輔助治療的核心理念是最大程度縮小腫瘤，如新輔助治療可獲得完全緩解，則可能避免手術(shù)。推薦意見8：建議對(duì)中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者實(shí)施新輔助治療，并依據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及分子標(biāo)志物等特點(diǎn)制訂個(gè)性化的治療方案，包括采用全程新輔助治療模式、選擇性放化療以及合理應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）（二）術(shù)后輔助治療1.結(jié)腸癌輔助治療國內(nèi)外指南均不推薦Ⅰ期結(jié)腸癌接受輔助化療。Ⅲ期結(jié)腸癌均建議接受聯(lián)合方案或單藥氟尿嘧啶化療。高危Ⅲ期（T4N1~2期，TanyN2）患者建議行6個(gè)月輔助治療。低危Ⅲ期（T1~3N1期）患者，基于IDEA研究結(jié)果［45］，可考慮接受3個(gè)月的CAPEOX方案。Ⅱ期患者根據(jù)MMR/MSI狀態(tài)以及合并高危因素，制訂輔助治療策略：T4期、組織學(xué)分化差（3/4級(jí)，不包括MSIH）、血管淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部分穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、檢出淋巴結(jié)<12枚、高度腫瘤出芽。低危Ⅱ期（T3N0M0期，dMMR，無論是否伴有高危因素）建議觀察；普危Ⅱ期（T3N0M0期，pMMR且無高危因素）建議接受6個(gè)月單藥氟尿嘧啶化療或觀察；高危Ⅱ期（T3N0M0期/pMMR伴高危因素，或T4N0M0期）按照低危Ⅲ期接受3~6個(gè)月聯(lián)合方案或6個(gè)月單藥氟尿嘧啶（限pMMR/MSS）化療。DYNAMIC研究揭示了基于ctDNA檢測(cè)的微小殘留病灶狀態(tài)在Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療策略中的重要影響［46］。但循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）在Ⅱ期結(jié)腸癌患者輔助治療策略制訂中的應(yīng)用仍需更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性和普遍適用性。推薦意見9：根據(jù)MMR/MSI狀態(tài)以及是否存在高危因素制訂Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療策略，dMMR/MSIH的T4期患者是否接受輔助化療尚存爭(zhēng)議?；赾tDNA檢測(cè)的微小殘留病灶狀態(tài)可能影響部分Ⅱ期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療策略，但仍需更多臨床研究證實(shí)。（證據(jù)級(jí)別B，中等推薦）2.直腸癌輔助治療Ⅰ期直腸癌無需輔助治療。未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌患者，經(jīng)再評(píng)估無放化療禁忌證，采用輔助化療+輔助放化療+輔助化療；或輔助放化療+輔助化療的模式。其中pT3N0期或pT1~3N1期患者可考慮單獨(dú)采用聯(lián)合方案化療。如直腸上段、中高分化的pT3N0期腫瘤，侵犯直腸系膜<2mm且沒有淋巴脈管侵犯，也可考慮隨訪觀察。接受新輔助放化療患者，在不遵循全程新輔助治療模式的情況下應(yīng)接受輔助化療，手術(shù)前后總療程推薦為6個(gè)月；若術(shù)后病理學(xué)分期≤ypⅡ期，亦可考慮氟尿嘧啶類單藥輔助化療。但輔助化療在新輔助放療直腸癌患者的應(yīng)用尚無統(tǒng)一結(jié)論［4755］。該部分患者是按照初始臨床分期還是術(shù)后病理學(xué)制訂輔助治療策略尚無定論，輔助化療能否帶來生存獲益也無共識(shí)。推薦意見10：建議對(duì)未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ~Ⅲ期的中低位直腸癌實(shí)施輔助治療，依據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果決定是否行輔助放化療。新輔助放化療后直腸癌的輔助化療指征仍需更多臨床研究證實(shí)。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）（三）手術(shù)時(shí)機(jī)與等待觀察新輔助治療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)是局部進(jìn)展期直腸癌的推薦治療方案。術(shù)后病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)15%~60%患者達(dá)到病理學(xué)完全緩解［5658］。臨床完全緩解的直腸癌患者采用等待觀察策略，可在腫瘤學(xué)療效未明顯降低的前提下，顯著提高患者生命質(zhì)量，其安全性及有效性已獲多項(xiàng)研究驗(yàn)證［5961］。直腸癌對(duì)新輔助治療的反應(yīng)受其初始分期、腫瘤特征、治療強(qiáng)度、評(píng)估時(shí)間等諸多因素影響。直腸癌新輔助治療后是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)與其治療目標(biāo)、治療方式有關(guān)。以根治性切除為目標(biāo)患者，宜在新輔助治療完成后及早手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)通常建議在新輔助放療后5~6周［33］、新輔助化療或免疫治療后3~4周［6263］。以器官保留為目標(biāo)、采取主動(dòng)性等待觀察策略患者，宜在新輔助治療后進(jìn)行充分、動(dòng)態(tài)評(píng)估。不建議對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高患者采用等待觀察策略，如分化差的組織學(xué)類型、≥T3c期、直腸系膜筋膜陽性、側(cè)方淋巴結(jié)陽性等［64］。新輔助治療后的評(píng)估方法包括直腸指檢、結(jié)腸鏡、直腸磁共振檢查等［65］?？筛鶕?jù)評(píng)估結(jié)果分為臨床完全緩解、近臨床完全緩解和腫瘤殘留。腫瘤殘留或器官保留意愿不強(qiáng)患者，建議及早手術(shù)；近臨床完全緩解患者可謹(jǐn)慎接受等待觀察或鞏固治療，仍未達(dá)到臨床完全緩解患者宜及早手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不建議超過新輔助放療結(jié)束后的16~20周［66］；臨床完全緩解行等待觀察患者應(yīng)進(jìn)行充分知情同意，規(guī)律隨訪≥3年。隨訪3年內(nèi)，20%~25%患者腫瘤局部再生，8%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨訪>3年僅有極少數(shù)患者發(fā)生腫瘤局部再生和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［6768］。推薦意見11：直腸癌新輔助治療以根治性手術(shù)為目標(biāo)的患者，宜在新輔助治療完成后及早手術(shù)；以器官保留為目標(biāo)患者，應(yīng)充分、動(dòng)態(tài)評(píng)估，未達(dá)到臨床完全緩解或器官保留意愿不強(qiáng)患者建議及早手術(shù)，達(dá)到臨床完全緩解患者可在充分知情和規(guī)律隨訪的情況下進(jìn)行等待觀察，或在臨床研究中進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別B級(jí)，強(qiáng)推薦）（四）新輔助免疫治療1.新輔助免疫治療在dMMR或MSIH結(jié)直腸癌中的研究近年來，抗PD1免疫治療在MSIH/dMMR晚期結(jié)直腸癌治療中取得巨大成功，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。在局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者治療領(lǐng)域，PD1抗體治療的效果也非常顯著［69］。NICHE研究中，術(shù)前6周的雙免疫治療后近95%患者可獲得顯著病理學(xué)緩解［70］。NICHE2研究進(jìn)一步在大隊(duì)列中證實(shí)雙免疫治療可獲得高病理學(xué)完全緩解率［71］。PD1抗體單藥新輔助治療效果同樣顯著。相關(guān)研究結(jié)果顯示：單藥特瑞普利單克隆抗體、帕博麗珠單克隆抗體的病理學(xué)完全緩解率為65%~88%［63，72］。免疫治療在MSIH結(jié)直腸癌中可獲得良好效果。這使新輔助免疫治療可應(yīng)用于低位直腸癌器官功能保留領(lǐng)域。MSIH/dMMR局部進(jìn)展期直腸癌患者行PD1抗體單藥治療，研究結(jié)果顯示：大部分進(jìn)展期直腸癌獲得臨床完全緩解，并在后期隨訪中，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)疾病進(jìn)展［7374］。綜上，新輔助免疫治療可以作為有效的治療手段，有望使MSIH低位直腸癌患者獲得臨床治愈，獲得器官保留，免于手術(shù)。推薦意見12：dMMR或MSIH型進(jìn)展期結(jié)直腸癌，新輔助治療建議選擇免疫治療，尤其是對(duì)于低位直腸癌有器官保留意愿的患者。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）2.新輔助免疫治療在pMMR或MSS結(jié)直腸癌中的研究pMMR或MSS患者的腫瘤突變負(fù)荷較低且免疫細(xì)胞浸潤不良，導(dǎo)致其對(duì)免疫治療的反應(yīng)受限。大部分pMMR/MSS患者的免疫治療療效顯著差于dMMR或MSIH患者，篩選pMMR/MSS群體中的潛在獲益人群，是目前研究的焦點(diǎn)問題。研究者在pMMR/MSS結(jié)直腸癌的新輔助免疫治療中進(jìn)行多種聯(lián)合治療方案的探索。NICHE1研究結(jié)果顯示：pMMR結(jié)腸癌患者可從雙免疫新輔助治療中獲益［71］。pMMR/MSS局部進(jìn)展期直腸癌患者行PD1抗體聯(lián)合放化療顯示出良好的治療效果［7576］。推薦意見13：pMMR/MSS型進(jìn)展期結(jié)直腸癌，不推薦單獨(dú)進(jìn)行免疫治療；對(duì)于低位直腸癌可以考慮行免疫與放療、化療聯(lián)合治療。（證據(jù)級(jí)別C，中等推薦）三、精準(zhǔn)外科決策（一）早期結(jié)直腸癌的手術(shù)治療內(nèi)鏡切除和外科手術(shù)均為早期結(jié)直腸癌常用的治療方法，黏膜內(nèi)癌（Tis）且無淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移是內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證，黏膜下淺層（SM1）浸潤符合內(nèi)鏡切除的相對(duì)適應(yīng)證［77］。內(nèi)鏡治療在控制創(chuàng)傷和維持生命質(zhì)量方面具備優(yōu)勢(shì)，然而，內(nèi)鏡切除術(shù)后病理學(xué)標(biāo)本的高風(fēng)險(xiǎn)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。因此，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)追加外科手術(shù)以降低腫瘤殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)特征包括：（1）切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣陽性（距切除切緣<500μm）。（2）黏膜下層高度浸潤病變（黏膜下層浸潤>1000μm）。（3）脈管侵犯。（4）低分化腺癌、未分化癌。（5）浸潤最深部位呈現(xiàn)高級(jí)別腫瘤出芽分級(jí)（G2級(jí)及以上）。1項(xiàng)包含17項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析，納入19979例早期結(jié)直腸癌患者，研究結(jié)果顯示：內(nèi)鏡切除治療與初始外科治療的總生存率、無復(fù)發(fā)生存率和疾病特異性生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淋巴血管侵犯與T1期結(jié)直腸癌腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)［78］。這提示內(nèi)鏡切除的療效和安全性與外科治療相當(dāng)，但合并高風(fēng)險(xiǎn)特征患者的治療應(yīng)更積極。多項(xiàng)薈萃分析和指南中提及的高風(fēng)險(xiǎn)特征與前述研究結(jié)果一致［33，7980］。目前，針對(duì)T1期結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，越來越多基于臨床［81］、影像學(xué)［82］及病理學(xué)特征［83］的AI模型被逐步開發(fā)和應(yīng)用。此類模型將有助于早期結(jié)直腸癌治療后患者風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)分層。雙鏡聯(lián)合手術(shù)包括腹腔鏡輔助內(nèi)鏡息肉切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡全層切除術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡局部切除術(shù)。多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示：雙鏡聯(lián)合手術(shù)整塊切除率和R0切除率均達(dá)到100%，且無術(shù)后并發(fā)癥，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)病變殘留和腫瘤復(fù)發(fā)［8485］。然而，雙鏡聯(lián)合的技術(shù)條件要求高，且目前缺少高質(zhì)量證據(jù)支持，僅推薦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心選擇性開展。以COLOR研究為代表的高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)可作為早期結(jié)腸癌患者的常規(guī)治療手段［85］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可促進(jìn)患者早期胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率，其腫瘤學(xué)預(yù)后與開腹手術(shù)相似［84］。盡管如此，早期結(jié)腸癌根治術(shù)的切除范圍仍需確保安全切緣。然而，目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)探討不同腸管切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)早期結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響。局部切除術(shù)最小切除范圍應(yīng)保證≥5cm的近端和遠(yuǎn)端切緣。2019年，日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)指出：T1期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前臨床檢查結(jié)果、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍以及術(shù)中腫瘤侵襲深度綜合判斷。Tis（M）期結(jié)直腸癌，鑒于術(shù)前難以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵襲深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，推薦行D1淋巴結(jié)清掃；T1（SM）期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為10%，推薦行D2淋巴結(jié)清掃，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)或高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)行D3淋巴結(jié)清掃［86］。與傳統(tǒng)根治性手術(shù)比較，經(jīng)肛門局部切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快以及肛門功能保護(hù)較好的優(yōu)勢(shì)［87］。1項(xiàng)基于2585例T1期直腸癌患者的薈萃分析結(jié)果顯示：與其他局部切除術(shù)比較，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［88］。但合并病理學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者，局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%［89］。因此，對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的早期直腸癌局部切除患者，需行根治性切除術(shù)。目前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，建議在局部切除區(qū)域愈合后盡早施行根治性切除術(shù)，術(shù)前可通過結(jié)腸鏡觀察該區(qū)域，且應(yīng)在局部復(fù)發(fā)前完成根治性切除術(shù)。1項(xiàng)納入12項(xiàng)研究、涉及3526例T1~2期直腸癌患者的薈萃分析結(jié)果顯示：經(jīng)肛門局部切除術(shù)（包括TEM）組的局部復(fù)發(fā)率顯著高于根治性手術(shù)組（12.1%比4.1%），TEM組的5年生存率低于根治性手術(shù)組［90］。該結(jié)果顯示對(duì)于接受局部切除的早期結(jié)直腸癌患者，需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)及時(shí)追加根治性外科手術(shù)［91］。推薦意見14：早期結(jié)直腸癌建議先評(píng)估內(nèi)鏡切除的可行性，針對(duì)內(nèi)鏡治療后具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的早期結(jié)直腸癌患者，推薦行手術(shù)治療。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心可選擇性開展雙鏡聯(lián)合手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）推薦意見15：推薦采用腹腔鏡手術(shù)治療早期結(jié)腸癌。早期結(jié)腸癌手術(shù)需確保≥5cm的安全切緣。如果術(shù)前或術(shù)中評(píng)估未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可選擇行D1或D2淋巴結(jié)清掃。如果術(shù)前或術(shù)中評(píng)估發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦行D3淋巴結(jié)清掃，遵循完全結(jié)腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）推薦意見16：符合以下必要條件的早期直腸癌可考慮行經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanallocalexcision，TAE），包括：（1）腫瘤長徑<3cm。（2）腫瘤侵犯腸周<30%。（3）切緣距離腫瘤>3mm。（4）腫瘤活動(dòng)，不固定。（5）腫瘤距肛緣距離≤8cm。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無脈管神經(jīng)侵犯。（8）腫瘤為高中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。推薦使用TAMIS和TEM作為經(jīng)肛門局部切除術(shù)的手術(shù)方式選擇。針對(duì)局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的早期直腸癌患者，應(yīng)盡早追加根治性外科手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別B，中等推薦）（二）進(jìn)展期結(jié)直腸癌的手術(shù)治療1.結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃（D2淋巴結(jié)清掃與CME或D3淋巴結(jié)清掃）早在20世紀(jì)80年代，日本大腸癌研究會(huì)制訂的《大腸癌處理規(guī)約》提出依據(jù)結(jié)腸血管供應(yīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，將淋巴結(jié)分為三站：N1為腸周淋巴結(jié)，N2為中間淋巴結(jié)，N3為主淋巴結(jié)。該規(guī)約建議，對(duì)于術(shù)前檢查提示腫瘤分期>T2期或懷疑存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)；否則行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)［86］。我國結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃策略普遍遵循該原則，腹腔鏡技術(shù)普及之前，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是我國主要的手術(shù)方式［92］。歐美國家對(duì)于結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍并無明確統(tǒng)一規(guī)定。2009年，Hohenberger提出CME理念，逐漸成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［9394］。CME理念的核心是沿Toldt間隙銳性游離保證結(jié)腸系膜的完整性，這與標(biāo)準(zhǔn)D2和D3手術(shù)解剖原則保持一致。D3和CME手術(shù)僅在腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除范圍存在差異，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃數(shù)目和切除系膜面積不同［95］。就中央組（第3站）淋巴結(jié)清掃角度而言，D3和CME手術(shù)均對(duì)其進(jìn)行清掃，因此，本共識(shí)統(tǒng)一采用CME代表中央組淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式。我國的RELARC研究結(jié)果顯示：CME與D2兩種淋巴結(jié)清掃的總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但CME血管損傷發(fā)生率更高［96］。CME組與D2組3年無病生存率（86.1%比81.9%，HR=0.74，95%CI為0.54~1.02，P=0.06）和3年總生存率（94.7%比92.6%，HR=0.70，95%CI為0.43~1.16，P=0.17）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［96］。亞組分析結(jié)果顯示：CME組與D2組Ⅲ期患者的3年無病生存率分別為75.8%和66.0%（HR=0.67，95%CI為0.45~0.98），這提示CME可能使Ⅲ期患者獲益。但T分期的亞組分析結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后3年無病生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［97］。推薦意見17：結(jié)腸癌建議常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和術(shù)中探查可疑區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可行CME或D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。（證據(jù)級(jí)別1B，強(qiáng)推薦）2.全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）TME是直腸癌根治術(shù)必須遵循的原則。TME強(qiáng)調(diào)將直腸固有筋膜所包裹的系膜脂肪、血管、淋巴管作為整體行完整切除，以確保充分的淋巴結(jié)清掃及獲得陰性的環(huán)周切緣［33］。TME能夠顯著降低環(huán)周切緣陽性率及局部復(fù)發(fā)率，其廣泛實(shí)施可將直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率從30%~40%降低至5%~10%［98］。獲得滿意的系膜手術(shù)質(zhì)量是有效降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵［99103］。多項(xiàng)RCT結(jié)果顯示：環(huán)周切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)率顯著高于切緣陰性患者（17.0%~22.8%比3.2%~6.0%）［101，103］。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，TME可更好保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，顯著改善患者術(shù)后的泌尿性及排便功能。對(duì)于中、高位直腸癌，須按腫瘤特異性直腸系膜外切除原則切除腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜4~5cm［104］。中國的LASRE、韓國的COREAN以及西方國家的COLORⅡ等RCT結(jié)果顯示：腹腔鏡直腸癌TME的近期效果具有優(yōu)勢(shì)，且在局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率及總生存率等方面均非劣于開放TME［105107］。機(jī)器人TME能獲得與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效［108］。推薦意見18：中高位直腸癌推薦遵循腫瘤特異性直腸系膜切除原則，低位直腸癌手術(shù)應(yīng)推薦遵循TME原則。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）3.全盆腔臟器切除局部晚期或復(fù)發(fā)性直腸癌若合并周圍器官侵犯，常表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部纖維組織增生及微循環(huán)破壞，導(dǎo)致藥物治療和放射治療效果有限，甚至完全無效［109］。此類患者行全盆臟器切除術(shù)（pelvicexenteration，PE）可顯著改善其長期腫瘤學(xué)預(yù)后。國際盆腔臟器聯(lián)合切除協(xié)作組數(shù)據(jù)顯示：局部晚期直腸癌患者行PE后3年總生存率達(dá)56.0%，僅行全身治療為8.3%，僅行支持治療為4.0%［110］。規(guī)?；_展PE的團(tuán)隊(duì)隨訪>1000例PE手術(shù)的數(shù)據(jù)顯示：局部晚期直腸癌患者5年總生存率可達(dá)66.3%，復(fù)發(fā)性直腸癌患者為44.6%［111］。PE后短期內(nèi)患者生命質(zhì)量降低，但在術(shù)后12個(gè)月可恢復(fù)至基線水平，長期生命質(zhì)量也顯著優(yōu)于未接受手術(shù)患者［112113］。腫瘤切緣達(dá)到R0切除是影響預(yù)后的最重要因素，R0切除的局部晚期直腸癌和復(fù)發(fā)性直腸癌患者，3年局部無復(fù)發(fā)生存率分別為86%和84%，R0切除組5年總生存率是非R0切除組的5倍［110，114］。PE需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征［115］：（1）腫瘤病灶局限于骨盆腔內(nèi)、盆腔外無轉(zhuǎn)移。（2）同時(shí)存在盆腔外病灶，但全身腫瘤進(jìn)展穩(wěn)定，且盆腔內(nèi)病灶可實(shí)現(xiàn)R0切除。（3）盆腔內(nèi)病灶存在感染、膿腫、出血、瘺等，影響全身治療或危及生命。（4）體力狀況美國東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分≤1分或者Karnofsky（KPS，卡式）評(píng)分>70分。手術(shù)禁忌證：（1）盆腔手術(shù)部位存在無法切除的放射性粒子。（2）預(yù)期生存時(shí)間<3個(gè)月。（3）腫瘤侵犯髂總、髂外血管且有放療史，無法血管腔內(nèi)預(yù)置覆膜血管支架、須切除血管且需行血管重建.。（4）腫瘤穿透坐骨大孔。推薦意見19：PE治療局部晚期或復(fù)發(fā)直腸癌的R0切除率不斷提高，其能夠改善患者長期生存和生命質(zhì)量，建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心開展。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）4.經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphinctericresection，ISR）ISR是目前應(yīng)用最廣泛的一種低位直腸癌極限保肛手術(shù)方式，其將括約肌間隙分離技術(shù)與結(jié)腸肛管吻合技術(shù)相融合，即使腫瘤侵犯部分肛門內(nèi)括約肌，亦可完成保肛手術(shù)［116］。ISR的開展需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。我國《低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中國專家共識(shí)（2023版）》中ISR的主要適應(yīng)證包括［117］：（1）腫瘤下緣距肛緣4~5cm或者距齒狀線1~2cm，適用于低位直腸癌（Bordeaux分型）Ⅰ~Ⅲ型者。（2）腫瘤長徑>1cm且<5cm。（3）中、高分化腺癌。（4）Ⅱ~Ⅲ期（cT3~4N0~2M0期）應(yīng)行新輔助治療后評(píng)估：肛提肌裂孔以上應(yīng)≤T3期（未侵犯恥骨直腸?。?，肛提肌裂孔以下應(yīng)≤T2期及以內(nèi)（未侵犯縱肌層）。（5）術(shù)前肛門控制功能良好。ISR的主要禁忌證包括：（1）肛提肌裂孔以上的T4期與肛提肌裂孔以下≥T3期腫瘤，或腫瘤活動(dòng)度差。（2）直腸縱肌層、肛門外括約肌或肛提肌受侵犯。（3）有不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。（4）低分化或未分化癌以及黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。（5）術(shù)前評(píng)估肛門控制功能差。（6）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（7）心理評(píng)估異常等。1項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入22篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，研究結(jié)果顯示：ISR的局部復(fù)發(fā)率為0~22.7%，優(yōu)于腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)［118］。ISR的5年無病生存率為68%~86%，5年總生存率為76%~97%，與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)和全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ISR的總體腫瘤學(xué)效果令人滿意，但在功能學(xué)方面仍不理想。已有的研究結(jié)果顯示：ISR后的Wexner評(píng)分明顯高于低位前切除術(shù)，平均為9~12分，而當(dāng)Wexner評(píng)分>9分時(shí)患者生命質(zhì)量會(huì)明顯下降［119120］。其原因主要為內(nèi)括約肌的部分或全部切除［121］。1項(xiàng)納入2125例ISR患者的多中心回顧性臨床研究結(jié)果顯示：性別、年齡、新輔助放化療及吻合口漏均是影響ISR后肛門功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［122］。因此，目前開展ISR面臨的最大挑戰(zhàn)是進(jìn)一步提高患者術(shù)后肛門功能，而不是腫瘤學(xué)結(jié)果。推薦意見20：ISR是一項(xiàng)常用的極低位直腸癌保肛手術(shù)方式，腫瘤學(xué)安全性好，但肛門功能尚不理想。臨床上要根據(jù)患者的腫瘤特征和實(shí)際情況綜合選擇最合適手術(shù)方式（部分ISR、次全I(xiàn)SR或全部ISR），術(shù)前需進(jìn)行多學(xué)科討論。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）5.適形保肛手術(shù)（conformalsphincter-preservationoperation，CSPO）CSPO是指根據(jù)腫瘤位置及形狀設(shè)計(jì)不規(guī)則遠(yuǎn)端斜行切除線，從而使部分低位直腸癌能夠達(dá)到保肛和保功能兼顧的極限功能保肛手術(shù)方式。包括拖出式適形保肛術(shù)和經(jīng)肛適形保肛術(shù)?！兜臀恢蹦c癌適形保肛手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》中CSPO適應(yīng)證包括：（1）腫瘤下緣距離齒狀線<2cm。（2）腫瘤分化良好（中或高分化）。（3）腫瘤長徑≤3cm或<1/3腸周徑。（4）腫瘤浸潤深度以T1~T2期為宜。（5）局部進(jìn)展期直腸癌，經(jīng)過新輔助治療后腫瘤降期、降級(jí)明顯［123］。禁忌證包括：（1）術(shù)前患者肛門功能差。（2）直腸肛管癌。CSPO與ISR最大的區(qū)別在于：（1）經(jīng)腹游離時(shí)不進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，避免損傷間隙內(nèi)神經(jīng)纖維、感受器及內(nèi)外括約肌肌肉交織結(jié)構(gòu)。（2）保留腫瘤對(duì)側(cè)正常的腸壁、齒狀線及內(nèi)括約肌。（3）在腸壁保留較多的一側(cè)完成吻合，盡量提高吻合口與肛緣距離。已有的研究結(jié)果顯示：CSPO后3年總生存率和無病生存率分別為100.0%和83.9%，其腫瘤學(xué)結(jié)果以及包括術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的圍手術(shù)期安全性方面，CSPO分別與ISR和經(jīng)典的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)及經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［124126］。CSPO后Wexner評(píng)分為（5.9±4.3）分，其肛門功能滿意度明顯優(yōu)于ISR［119］。推薦意見21：CSPO是一項(xiàng)針對(duì)極低位直腸癌的功能性保肛手術(shù)方式，手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)療效好，肛門功能的改善效果也得到初步確認(rèn)。準(zhǔn)確的術(shù)前診斷評(píng)估、合理的手術(shù)方式選擇和操作、規(guī)范的圍手術(shù)期管理及康復(fù)鍛煉，是保證CSPO腫瘤根治性和功能保留的關(guān)鍵。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）6.經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)（transanalmesorectalexcision，taTME）和經(jīng)肛腔鏡ISR自2010年提出以來，taTME目前已在多個(gè)國家和地區(qū)開展應(yīng)用［127］。taTME借助TEM或TAMIS平臺(tái)，經(jīng)肛入路施行TME，沿盆筋膜臟層和壁層間的解剖間隙完整切除直腸系膜，有效切除隱匿于系膜內(nèi)的微小癌灶，實(shí)現(xiàn)根治性切除。taTME憑借其“自下而上”的獨(dú)特解剖入路，克服了解剖上的限制，拓寬了手術(shù)視野，可更加清晰地判定遠(yuǎn)端切緣。taTME治療直腸惡性腫瘤的適應(yīng)證應(yīng)限于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌患者。患者肛門外括約肌和肛提肌未受侵犯，括約肌功能良好。對(duì)于男性、肥胖癥、前列腺肥大、直腸系膜肥厚、腫瘤長徑>4cm、骨盆狹小及因新輔助治療后引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，taTME可能更具優(yōu)勢(shì)。有研究結(jié)果顯示：taTME的根治性不劣于常規(guī)腔鏡下TME，腫瘤學(xué)結(jié)果令人滿意，局部復(fù)發(fā)率低，術(shù)后疼痛低，切口并發(fā)癥低［128129］。我國的TaLaR研究納入1115例患者，比較taTME與腹腔鏡TME的短期安全性和可行性，兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；行taTME患者3年無病生存率不劣于腹腔鏡TME，亞組分析結(jié)果顯示：taTME在男性、肥胖癥（根據(jù)亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)BMI>25kg/m2）、骨盆操作空間狹窄患者中可能存在潛在優(yōu)勢(shì)［130］。對(duì)于超低位以及部分低位直腸癌患者，taTME可以和ISR聯(lián)合實(shí)施，開展經(jīng)肛腔鏡ISR。聯(lián)合手術(shù)可以充分運(yùn)用經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的高清放大和直腸遠(yuǎn)端擴(kuò)張效果的優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)定位腫瘤并實(shí)現(xiàn)直腸系膜的完整切除以及全部或部分切除內(nèi)括約肌，最大程度保留肛門功能，由此可有效避免傳統(tǒng)經(jīng)肛ISR中的可視化難題導(dǎo)致的部分肛提肌切除。Xu等［131］的研究結(jié)果顯示：與ISR比較，經(jīng)肛腔鏡ISR治療超低位直腸癌安全、可行，可提高手術(shù)質(zhì)量、保肛率和生存率，具有重要的臨床價(jià)值。taTME聯(lián)合ISR充分發(fā)揮了經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并在保留肛門功能、長期腫瘤學(xué)結(jié)果方面表現(xiàn)良好。但目前對(duì)該手術(shù)技術(shù)的研究仍然較少，其臨床的廣泛應(yīng)用尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。推薦意見22：（1）中低位直腸癌患者，推薦在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上施行taTME。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）（2）對(duì)于超低位以及部分低位直腸癌患者，taTME可以和ISR聯(lián)合實(shí)施，開展經(jīng)肛腔鏡ISR。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）7.側(cè)方淋巴結(jié)清掃在中下段直腸癌中，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為8%~10%，是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的重要原因之一，>55%的局部復(fù)發(fā)患者涉及側(cè)方淋巴結(jié)［132134］?！吨袊蹦c癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2024版）》規(guī)定［135］：初診時(shí)淋巴結(jié)短徑≥7mm為中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要臨床診斷依據(jù)，同時(shí)結(jié)合惡性影像學(xué)特征（圓形、邊緣不規(guī)則、信號(hào)不均勻）及臨床病理學(xué)高危因素，包括低位直腸癌、腫瘤低分化、黏液腺癌、cT3~4期、壁外血管侵犯、直腸系膜筋膜受累、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，短徑<7mm但具備>2個(gè)惡性特征的淋巴結(jié)也可診斷為陽性。直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療模式仍有爭(zhēng)議。西方學(xué)者通常采用新輔助放化療+TME的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但新輔助放化療對(duì)側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的滅活效果有限［136137］。術(shù)前可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，新輔助放化療后腫大淋巴結(jié)病理學(xué)陽性率高達(dá)40.3%~75%［138139］。因此，該類患者行選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃可改善局部控制和生存率［140141］。新輔助放化療后側(cè)方淋巴結(jié)短徑≥7mm是局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［142146］。而新輔助放化療可顯著降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。此外，對(duì)于治療前短徑≥7mm

且治療后未縮小至<4mm的髂內(nèi)淋巴結(jié)和短徑<6mm的閉孔淋巴結(jié)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃能顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。JCOG0212研究結(jié)果顯示：預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃病理學(xué)陽性率僅為7%，約50%病理學(xué)陽性患者側(cè)方淋巴結(jié)短徑>5mm，目前無側(cè)方淋巴結(jié)腫大患者行預(yù)防性清掃可否提高對(duì)側(cè)方型復(fù)發(fā)的控制尚不確定［147］。側(cè)方淋巴結(jié)清掃的清掃范圍：>95%的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中在髂內(nèi)血管與閉孔區(qū)域［148149］。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移超出此范圍時(shí)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且術(shù)后5年總生存率較低［150151］。髂總及髂外區(qū)域的孤立轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可考慮切除［152］。此外，雙側(cè)轉(zhuǎn)移患者比例極低，預(yù)后較差，且雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間長、出血量大，并增加泌尿生殖功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，目前缺乏雙側(cè)清掃獲益的充分證據(jù)［153］。推薦意見23：對(duì)于臨床診斷為側(cè)方轉(zhuǎn)移的患者，推薦采用新輔助放化療聯(lián)合選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為首選治療方案。新輔助放化療后若側(cè)方淋巴結(jié)無顯著退縮，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃；若淋巴結(jié)顯著縮?。膬?nèi)淋巴結(jié)短徑<4mm，閉孔淋巴結(jié)短徑<6mm）或消失，則可隨訪觀察。對(duì)未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，不推薦常規(guī)行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃。（證據(jù)級(jí)別B，中等推薦）推薦意見24：側(cè)方淋巴結(jié)清掃的推薦范圍為臨床診斷側(cè)方轉(zhuǎn)移側(cè)的髂內(nèi)組（No.263）及閉孔組（No.283）淋巴結(jié)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（三）吲哚菁綠熒光腹腔鏡歐洲腔鏡外科協(xié)會(huì)關(guān)于吲哚菁綠熒光引導(dǎo)手術(shù)的共識(shí)指出：吲哚菁綠應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)可降低吻合口漏發(fā)生率，尤其是在直腸手術(shù)中（P<0.01）［154］。Nardi等報(bào)道的多中心RCT，252例行腹腔鏡左半結(jié)腸或直腸切除術(shù)患者隨機(jī)分為使用和不使用吲哚菁綠兩組，結(jié)果顯示：吲哚菁綠組11%的患者改變了腸管預(yù)切線，吻合口漏發(fā)生率降低4%［155］。結(jié)直腸癌術(shù)中使用吲哚菁綠近紅外光成像技術(shù)，可以準(zhǔn)確協(xié)助術(shù)者判斷腸管或吻合口周圍血運(yùn)、識(shí)別缺血腸管，可降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，尤其在直腸手術(shù)中。部分回顧性研究也得到類似的結(jié)論［156159］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑之一。術(shù)前黏膜下吲哚菁綠注射或術(shù)中漿膜下吲哚菁綠注射均有助于判斷腫瘤的淋巴結(jié)引流范圍及術(shù)中實(shí)時(shí)觀察主要淋巴引流方向［160］。多項(xiàng)對(duì)照研究結(jié)果顯示：吲哚菁綠熒光能顯著增加淋巴結(jié)的檢獲數(shù)目，尤其是中間淋巴結(jié)及中央淋巴結(jié)的清掃數(shù)目［161162］。但目前尚無證據(jù)顯示吲哚菁綠熒光能顯著增加陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目。Watanabe等［163］的研究結(jié)果顯示：常規(guī)清掃范圍外的吲哚菁綠熒光顯影淋巴結(jié)被擴(kuò)大切除后，術(shù)后證實(shí)為病理學(xué)陽性淋巴結(jié)。但更多研究結(jié)果顯示：超標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍外的熒光顯像淋巴結(jié)多為陰性［154］。Sato等［164］的研究結(jié)果顯示：不顯示熒光的淋巴結(jié)中陽性淋巴結(jié)比例顯著高于熒光顯像淋巴結(jié)（5.8%比2.8%）。結(jié)合熒光顯微鏡觀察，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全為癌細(xì)胞浸潤或淋巴結(jié)受侵面積>90%后，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不顯示熒光。這可能與腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致淋巴管道堵塞有關(guān)。Kinoshita等［165］報(bào)道56例結(jié)腸癌患者，14枚陽性淋巴結(jié)中2枚分布于術(shù)中未顯示吲哚菁綠熒光的血管蒂旁（非主要引流方向），故不能根據(jù)擬切除區(qū)域的系膜淋巴結(jié)熒光顯示情況而縮小淋巴結(jié)清掃范圍。推薦意見25：結(jié)直腸癌術(shù)中使用吲哚菁綠近紅外光成像技術(shù)，可較準(zhǔn)確判斷腸管或吻合口的血運(yùn)。建議在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中使用吲哚菁綠近紅外光成像技術(shù)評(píng)估吻合口血運(yùn)，由此可降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）推薦意見26：吲哚菁綠熒光能夠?qū)崟r(shí)顯示腫瘤的淋巴引流方向及淋巴結(jié)分布，對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的實(shí)時(shí)調(diào)整有指導(dǎo)意義，可顯著增加淋巴結(jié)獲取數(shù)目。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（四）3D腹腔鏡3D腹腔鏡可提供術(shù)者具有立體視覺的成像，彌補(bǔ)二維圖像在縱深感等方面的不足，在解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)及精準(zhǔn)手術(shù)操作中具有優(yōu)勢(shì)［166］。結(jié)直腸手術(shù)中需精準(zhǔn)辨別不同筋膜解剖層面的亞微結(jié)構(gòu)，進(jìn)而完成完整系膜的切除，并對(duì)縫合、腔內(nèi)吻合、血管解剖等方面的精確操作均有較高要求。3D腹腔鏡可在上述方面為術(shù)者提供更好的視覺效果。Li等［167］的Meta分析納了4項(xiàng)研究共331例直腸癌患者，研究結(jié)果顯示：與2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡可降低環(huán)周切緣陽性率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但兩者中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Portale等［168］針對(duì)3D腹腔鏡在右半結(jié)腸癌的應(yīng)用進(jìn)行Meta分析，研究結(jié)果顯示：3D腹腔鏡可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，但在其他短期結(jié)果（淋巴結(jié)獲取數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等）中未體現(xiàn)出顯著獲益。對(duì)于具體手術(shù)操作，Su等［169］發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸手術(shù)中實(shí)施全腔鏡Overlap吻合，與2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡可顯著縮短吻合時(shí)間。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者，3D腹腔鏡優(yōu)勢(shì)較明顯，可顯著縮短學(xué)習(xí)曲線，提高操作精準(zhǔn)度和手術(shù)質(zhì)量［170171］。根據(jù)已有研究及本共識(shí)相關(guān)專家經(jīng)驗(yàn)，3D腹腔鏡可以提供具有三維縱深的精確視覺體驗(yàn)，有助于術(shù)中精準(zhǔn)識(shí)別及精準(zhǔn)操作，且在縮短手術(shù)時(shí)間方面比2D腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。推薦意見27：3D腹腔鏡可增強(qiáng)結(jié)直腸手術(shù)精確操作和縮短結(jié)直腸手術(shù)時(shí)間，其在腔鏡下縫合等需要精確定向操作方面具有優(yōu)勢(shì)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）（五）機(jī)器人手術(shù)機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)具有540°自由度、多關(guān)節(jié)、過濾震顫、穩(wěn)定的高分辨率三維視野、精細(xì)操作等特點(diǎn)，有望克服腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的技術(shù)困難［172］。直腸癌手術(shù)方面，隊(duì)列研究和Meta分析結(jié)果顯示：與腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和泌尿生殖功能障礙減少［173］、環(huán)周切緣陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率較優(yōu)或相似［171，173175］。中國多中心REAL研究（機(jī)器人組586例、腹腔鏡組585例）結(jié)果顯示：機(jī)器人直腸癌手術(shù)的環(huán)周切緣陽性率低于腹腔鏡手術(shù)（4.0%比7.2%，P=0.023），術(shù)后并發(fā)癥更少（16.2%比23.1%，P=0.023）。最新Meta分析納入4項(xiàng)RCT和14項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究結(jié)果顯示：與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比較，機(jī)器人直腸癌根治術(shù)可降低環(huán)周切緣陽性率［176177］。有研究結(jié)果顯示：機(jī)器人直腸癌手術(shù)時(shí)間長、成本高［178］，但復(fù)發(fā)率和生存率與腹腔鏡手術(shù)相似［173，179180］。多項(xiàng)近期療效研究結(jié)果顯示：與腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)比較，機(jī)器人結(jié)腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，清掃淋巴結(jié)數(shù)目相似，近期療效更優(yōu)［181185］。腫瘤根治方面遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)告較少，部分研究結(jié)果顯示：機(jī)器人結(jié)腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)預(yù)后相似［184186］。消化道重建方面，與腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)可能更精準(zhǔn)靈活，更容易實(shí)現(xiàn)全腔鏡下消化道重建，應(yīng)用也日漸廣泛，但多數(shù)研究為回顧性，證據(jù)級(jí)別低［187］。推薦意見28：（1）與腹腔鏡直腸癌手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)CRM陽性率可能更低，中轉(zhuǎn)開腹率更低，短期療效可能相似或更優(yōu)，可推薦用于直腸癌。但其成本較高且遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）（2）與腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)比較，機(jī)器人結(jié)腸癌手術(shù)可能更精準(zhǔn)靈活、更容易實(shí)現(xiàn)全腔鏡下消化道重建。（證據(jù)級(jí)別B，中等推薦）（六）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，15%~25%的結(jié)直腸癌患者初診時(shí)被發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移［188］。通過外科手術(shù)或其他手段實(shí)現(xiàn)原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移腫瘤的根治性切除，達(dá)到無疾病狀態(tài)（noevidenceofdisease，NED），是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)現(xiàn)長期生存最有效的手段［189190］。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證包括［191192］：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶可以或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)根治性切除。（2）影像學(xué)評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，且能保留足夠的肝臟功能，有功能剩余肝臟體積>30%。（3）原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶切除后可能達(dá)到NED。（4）患者全身狀況允許，且沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。保證所有原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶實(shí)現(xiàn)根治性治療，達(dá)到NED狀態(tài)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療最重要的原則。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如果可以達(dá)到根治性切除，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除。同期切除與分期切除在無復(fù)發(fā)生存期及總生存期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同期切除在住院時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于分期切除［193195］。對(duì)于術(shù)前評(píng)估不能滿足同期切除條件的患者可考慮分期切除［193194，196197］。對(duì)于潛在可達(dá)到NED結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極行綜合治療（轉(zhuǎn)化治療），爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移病灶均可通過腹腔鏡手術(shù)完成，保證遠(yuǎn)期療效前提下，提高手術(shù)安全性，加速患者術(shù)后康復(fù)［198］。肝切除術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能，術(shù)后給予如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二胺腸溶膠囊等抗炎類護(hù)肝藥物。術(shù)中超聲檢查有助于術(shù)中肝轉(zhuǎn)移灶的定位和發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的病灶。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶數(shù)量多，切除術(shù)后剩余肝體積不足，手術(shù)切除困難的肝轉(zhuǎn)移灶可聯(lián)合局部消融治療（RFA、微波消融術(shù)）和立體定向放療以達(dá)到所有病灶的根治性治療［199201］。推薦意見29：對(duì)于原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均可實(shí)現(xiàn)根治性切除且剩余肝體積足夠的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，推薦行原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除。手術(shù)方式優(yōu)先選擇同期手術(shù)，推薦采用腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于潛在可達(dá)到NED結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極行轉(zhuǎn)化治療。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）四、精準(zhǔn)病理/分子病理（一）常規(guī)病理及KNBP基因檢測(cè)MMR表達(dá)缺失或MSIH約占全部結(jié)直腸癌患者的15%，在轉(zhuǎn)移性患者中僅占5%。這類腫瘤早期預(yù)后相對(duì)較好，但對(duì)化療及靶向治療敏感性低。MSIH/dMMR患者對(duì)免疫治療響應(yīng)率極高，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)：新輔助和輔助治療中，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（單藥或聯(lián)合）均能取得理想療效［202203］。此外，MMR或MSI檢測(cè)對(duì)林奇綜合征的篩查和確診也很重要，因此，建議所有結(jié)直腸癌患者于初次治療前及術(shù)后行免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或MSI檢測(cè)。40%~50%的結(jié)直腸癌存在KRAS突變，4%~6%存在NRAS突變，主要位點(diǎn)分布于2、3、4