孕期健康監(jiān)測管理協(xié)議甲方（孕婦/孕產(chǎn)家庭）：姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________乙方（健康監(jiān)測機構）：機構名稱：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________地址：__________資質(zhì)證明編號（如醫(yī)療服務許可證/健康管理資質(zhì)）：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系方式：__________鑒于1.甲方系孕期女性（孕周：____周），自愿接受乙方提供的孕期健康監(jiān)測服務；2.乙方具備合法開展孕期健康監(jiān)測服務的資質(zhì)（附件1：資質(zhì)證明復印件），承諾按規(guī)范提供服務。第一條服務內(nèi)容與范圍1.1核心監(jiān)測項目（孕28周起至分娩前，雙方可書面調(diào)整）|監(jiān)測項目|頻次|服務標準||-------------------------|---------------------|-------------------------------------------||胎心監(jiān)護|每周1次|每次不少于20分鐘，出具含基線、變異的報告||血壓/體重/宮高/腹圍測量|每周1次|記錄數(shù)值并對比孕周標準值||血糖監(jiān)測（空腹+餐后2h）|每2周1次（孕24周起）|使用校準合格血糖儀，異常值標注警示||孕期健康咨詢|每次監(jiān)測后|解答飲食、運動、并發(fā)癥疑問（9:00-18:00）|1.2個性化服務（需額外付費，書面確認）-上門監(jiān)測：____元/次（限甲方住址3公里內(nèi)，超出部分加____元/公里）；-并發(fā)癥專項監(jiān)測（如妊娠高血壓/糖尿病）：____元/次（增加監(jiān)測頻次至每周2次）；-遠程胎心監(jiān)護：____元/月（需甲方自備符合標準的設備）。1.3服務期限自____年__月__日起至____年__月__日止（或甲方分娩之日，以先到為準）。第二條雙方權利義務2.1甲方權利義務權利：-要求乙方按約定提供服務，查閱本人監(jiān)測檔案；-對服務質(zhì)量提出異議，要求乙方整改；-終止服務時按未服務天數(shù)退費（見第七條）。義務：-提供真實完整的孕期信息（既往病史、過敏史、并發(fā)癥、用藥情況等，附件2：甲方健康聲明）；-按約定時間到點監(jiān)測，如需變更提前24小時書面/電話通知；-監(jiān)測前避免劇烈運動、進食高糖食物（血糖監(jiān)測要求）；-突發(fā)不適（如腹痛、陰道流血）立即告知乙方或自行就醫(yī)。2.2乙方權利義務權利：-收取約定服務費用；-要求甲方提供真實健康信息，拒絕虛假信息導致的不合理服務需求。義務：-安排具備資質(zhì)的醫(yī)護/健康管理師操作（附件3：從業(yè)人員資質(zhì)）；-使用經(jīng)校準的合格設備，每次監(jiān)測后24小時內(nèi)出具書面/電子報告；-監(jiān)測到異常（胎心異常、血壓≥140/90mmHg、血糖超標等）立即電話通知甲方，并出具《異常警示單》建議就醫(yī)；-建立甲方專屬監(jiān)測檔案（紙質(zhì)+電子），服務結(jié)束后提供完整檔案；-嚴格保密甲方個人信息（見第三條）。第三條隱私保護1.乙方僅可在服務范圍內(nèi)收集、使用甲方信息（姓名、孕周、監(jiān)測數(shù)據(jù)、病史等）；2.不得向任何第三方泄露甲方信息，除非：-甲方書面同意；-法律法規(guī)要求（如司法查詢）；-甲方突發(fā)疾病需轉(zhuǎn)介醫(yī)院（僅提供必要診療信息）；3.服務結(jié)束后，乙方需刪除甲方電子信息（依法需留存的除外），紙質(zhì)檔案可按甲方要求銷毀或留存。第四條費用及支付1.常規(guī)監(jiān)測套餐費：____元（含1.1全部項目，不含上門/個性化費用）；2.支付方式：-簽訂協(xié)議時支付____%（即____元）；-剩余____元于____年__月__日前支付；-上門/個性化費用每次服務后當場支付；3.發(fā)票：乙方提供正規(guī)增值稅發(fā)票，開票信息按甲方要求。第五條風險承擔1.乙方責任：因設備不合格、操作錯誤、未及時通知異常導致甲方損害的，承擔醫(yī)療費、誤工費等實際損失；2.甲方責任：隱瞞真實健康信息（如未告知心臟病、非法用藥）導致監(jiān)測錯誤或延誤治療的，自行承擔責任；3.突發(fā)疾?。罕O(jiān)測中甲方突發(fā)子癇、胎盤早剝等急癥，乙方應立即撥打120并協(xié)助轉(zhuǎn)介，無過錯則不承擔責任；4.不可抗力：疫情、地震等導致服務中斷，雙方互不擔責，需及時協(xié)商后續(xù)安排。第六條違約責任1.甲方逾期付費：每逾期1日按未付金額0.5%支付違約金，逾期超7日乙方有權終止服務，已付費用不予退還；2.乙方未按約定服務：減少監(jiān)測頻次、未及時通知異常的，退還未服務部分費用，并按套餐費10%支付違約金；3.乙方泄露信息：導致甲方損失的，按實際損失賠償，最低不低于____元；4.甲方無故缺席監(jiān)測：未提前24小時通知的，視為放棄本次服務，費用不予退還。第七條協(xié)議變更與解除1.變更：雙方協(xié)商一致后書面變更，變更前按原協(xié)議執(zhí)行；2.甲方解除：因轉(zhuǎn)院、分娩等原因提前3日書面通知，乙方按未服務天數(shù)比例退還費用（例：已服務10天，總服務期30天，退還2/3費用）；3.乙方解除：因資質(zhì)喪失、服務能力不足提前5日書面通知，退還已付未服務費用，并按套餐費5%支付違約金；4.嚴重違約：一方拒付費用、泄露信息等，另一方有權解除協(xié)議并要求賠償。第八條爭議解決因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交甲方所在地人民法院訴訟解決。第九條其他1.本協(xié)議自雙方簽字（甲方）、蓋章（乙方）之日起生效；2.附件（資質(zhì)證明、健康聲明、從業(yè)人員資質(zhì)）為本協(xié)議組成部分；3.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方簽字：__________日期：____