桂枝湯是治療太陽(yáng)中風(fēng)、表虛有汗的常用方，有調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗，固護(hù)脾胃之功，王小榮老師應(yīng)用桂枝湯靈活化裁，治療自汗癥，取得了滿(mǎn)意的療效。關(guān)鍵詞：桂枝湯自汗癥·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。原方由桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩、大棗十二枚（擘）。此方是仲景諸方之首，桂枝為君藥，解肌發(fā)表，化陰為陽(yáng)，散在表之風(fēng)寒，又用芍藥為臣，白芍酸甘，滋陰斂營(yíng)。桂、芍相合，治營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜辛溫，既助桂枝散在表之風(fēng)寒，又能溫胃化飲，除在里之寒濕。大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又能滋脾生津。姜、棗相合，還可以升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，所以并為佐藥。炙甘草性味甘平，益氣和中，合桂枝辛甘化陽(yáng)，合芍藥酸甘化陰；調(diào)和諸藥。王小榮副教授認(rèn)為應(yīng)用本方，當(dāng)守病機(jī)，抓主癥。既不局限于西醫(yī)病名，有時(shí)連中醫(yī)病名邊不必拘泥，抓主癥可以快速切入，博到良好的臨床驗(yàn)效。2自汗癥自汗屬于中醫(yī)汗癥范疇，指由于陰陽(yáng)失調(diào)，衛(wèi)氣不能固表，而致汗液異常外泄的病證。其中白晝汗出，動(dòng)則尤盛者，為自汗?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》:“陽(yáng)加于陰謂之汗”?！端貑?wèn)·宣明五氣論》:“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液”。由此可見(jiàn)，自汗癥的出現(xiàn)，與人體陰陽(yáng)的失衡，尤其人體心陽(yáng)的失常與不足，有著密切的聯(lián)系。3驗(yàn)案舉隅3.1患者，女，52歲，工廠工人，2019年9月16日初診。主訴:全身汗出三月余，加重一月。現(xiàn)病史:受寒后開(kāi)始出現(xiàn)惡風(fēng)寒，背為甚，易出汗。兩月前汗蒸后出汗加劇，曰常汗出不止。每于活動(dòng)后、情緒激動(dòng)或高溫環(huán)境中加重。心悸，四肢乏力，腰部困重，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉略緊。西醫(yī)診斷:焦慮癥。中醫(yī)診斷:自汗癥，證型屬心腎兩虛證。治宜扶陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方:制附片45g(開(kāi)水先前2小時(shí))，桂枝15g，砂仁15g，炒白術(shù)15g，生姜十二片(囑病人自己放)，炙甘草10g，白芍10g灸甘草5g，大棗5枚。六劑，水煎服，一日一劑，一天三次。2019年9月23日復(fù)診，自訴服藥后汗出減少，乏力減輕，腰已不困，四肢微溫。原方效果良好，加入黃芪30g，黨參15g，續(xù)服六劑。2019年9月30日三診，自汗癥狀消失，體力恢復(fù)如前，諸癥若失。按：自汗一癥，乃因陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常?；颊咚伢w虛弱，易受外邪侵襲。外感風(fēng)寒之后正氣進(jìn)一步損耗。又誤用汗蒸之法，大汗后損失津液的同時(shí)也令心腎陽(yáng)氣受損，出現(xiàn)了汗出不止，四肢微急等危候?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治上第五》中說(shuō):“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢危急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。本例患者汗出不止，四肢困重乏力，心悸，脈沉略緊為心腎陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)。惡風(fēng)寒，背為甚，又是風(fēng)寒表證的體現(xiàn)。故治宜扶陽(yáng)固表。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫煦肌表，更加附子溫腎納氣，桂枝與附子同用使心腎交合，水火互濟(jì)，心腎陽(yáng)氣得以恢復(fù)，令陽(yáng)氣固密，避免出現(xiàn)元陽(yáng)越脫之險(xiǎn)；加入炒白術(shù)，以溫暖中宮，補(bǔ)虛益土，建脾強(qiáng)胃，令上焦下焦交通無(wú)礙，氣血生化得源；用砂仁納五臟之氣歸腎，穩(wěn)固元陽(yáng)。諸藥同用，共奏扶陽(yáng)固表之功。3.2患者，男，22歲，2019年8月5日初診。1個(gè)月前在涼水中游泳后感冒發(fā)燒(體溫39.5℃)，服風(fēng)熱感冒顆粒十余劑后經(jīng)常性全身汗出，給予補(bǔ)液，抗病毒、抗菌治療后體溫正常，但困倦乏力，惡風(fēng)怕冷，白晝?nèi)斫?jīng)常性汗出，多次就醫(yī)皆認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，給服生脈飲、谷維素、VitC、補(bǔ)中益氣丸、虛汗停等無(wú)明顯效果。診見(jiàn)：面色恍白，汗?jié)駜?nèi)衣，勞后尤甚，偶有流清涕，惡風(fēng)怕冷，舌淡紅，苔白，脈弱。心肺肝脾無(wú)異常。診斷：自汗(營(yíng)衛(wèi)不和兼氣虛)。處方：桂枝l5g，白芍10g，甘草6g，生姜5片(囑病人自己放)，大棗4枚(撕開(kāi))，黃芪30g，黨參15g，黃芪30g。六劑，水煎服，一日一劑，一天三次。2019年8月12日復(fù)診，自訴汗出減少，怕冷減輕。上方加制川烏15g（開(kāi)水先煎兩小時(shí))，續(xù)服三劑，汗出正常，精神好轉(zhuǎn)，諸癥若失。按：桂枝湯主治中風(fēng)表虛癥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有補(bǔ)，具有滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之功?！秱撐摇まq太陽(yáng)病脈證并治中第六》“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”。師常言，發(fā)熱可見(jiàn)于熱證，亦可見(jiàn)于寒證，可見(jiàn)于陽(yáng)證，亦可見(jiàn)于陰證。當(dāng)于四診詳細(xì)尋證，不可見(jiàn)熱清熱，致令病情激變。本例患者在涼水中游泳后受外邪侵襲，又以病人發(fā)熱，遂誤投清熱去火、辛涼解表之劑，使腠理大開(kāi)，陽(yáng)氣損傷，造成了自汗癥的出現(xiàn)。使用桂枝調(diào)和陰陽(yáng)，使陽(yáng)氣內(nèi)通外達(dá)，合生姜溫化寒飲，通暢中焦，草、棗甘平，補(bǔ)益中焦，養(yǎng)陰和營(yíng)，調(diào)和諸藥；加入黃芪、黨參，培補(bǔ)中土，益氣固表；更加制川烏，溫陽(yáng)通絡(luò)，除去寒濕邪氣，恢復(fù)了人體的自愈機(jī)制，故取得了滿(mǎn)意的臨床效果。3.3患者，女，35歲，2019年10月17日初診，主訴：周身汗出2個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：2個(gè)月來(lái)周身經(jīng)常性汗出，兩周前在診所診治，服用滋陰斂汗類(lèi)中藥五劑后加重，出現(xiàn)頭重如裹，身倦怠，喜溫畏寒，納差，便秘，時(shí)感四肢骨節(jié)酸困發(fā)涼，舌苔白膩，舌質(zhì)淡胖，脈濡緩，體胖。治宜溫中化濕，益氣固表。處方:桂枝15g，蒼術(shù)12g，廣藿香10g，佩蘭10g，枳實(shí)15g，厚樸10g，茯苓12g，炒白術(shù)10g，砂仁10g，陳皮15，炙甘草5g，法半夏20g，生姜七片(囑患者自己放)水煎服，7劑，一日一劑，一天三次。2019年10月24日復(fù)診:患者汗出大減，食納增加，排出大便，四肢無(wú)力感好轉(zhuǎn)。脈舌如初，上方去佩蘭、枳實(shí)，加茯苓15g。原方效佳，囑患者續(xù)服七劑。2019年10月31日三診，自汗止，精神好轉(zhuǎn)，諸癥若失。囑患者節(jié)制飲食，盡量不要生冷寒涼以及油膩食物，如瓜果、水產(chǎn)品以及從冰箱里剛?cè)〕龅氖澄锏?，不要喝冰?zhèn)飲料、冷水等寒涼之物，戒煙酒。按：患者素體肥胖，胖人多濕。出現(xiàn)自汗癥狀后，醫(yī)者貫依成法，用滋陰斂汗之法治之，使痰濕聚積，困阻中焦，損傷中陽(yáng)，陽(yáng)氣受損，衛(wèi)外的陽(yáng)氣不足，不能固攝津液；另外津血同源，脾陽(yáng)受損后，統(tǒng)攝血液失司，故而周身汗出；脾陽(yáng)運(yùn)化無(wú)力，出現(xiàn)納差，頭重如裹，倦急乏力，大便不解；《金匱要略》第十三條：“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”。濕流四肢令骨節(jié)酸困發(fā)涼。故使用桂枝湯理中湯、二陳湯化裁，以健脾燥濕、溫通陽(yáng)氣。脾為生痰之源，健旺脾陽(yáng)以制痰濕陰邪，使痰濕得化、中焦得通、大便得解，恢復(fù)了病人自身的生理自愈機(jī)制，故而病情好轉(zhuǎn)，患者得到治愈。王小榮老師對(duì)桂枝湯的應(yīng)用頗為靈活，認(rèn)為臨床病情復(fù)雜多變，不可拘泥，僅執(zhí)成方套用；當(dāng)深究醫(yī)理，熟讀經(jīng)典，觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之。4結(jié)語(yǔ)：對(duì)本方的應(yīng)用，王小榮老師強(qiáng)調(diào)一是要抓主癥，原文“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”即是太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，也是桂枝湯的適應(yīng)證。臨床上出現(xiàn)惡風(fēng)、自汗、頭痛發(fā)熱，脈浮而弱等癥狀即可方證對(duì)應(yīng)“有是證，用是方”。二是要守病機(jī)，王師以為只要抓住本方“風(fēng)寒在類(lèi)，惡風(fēng)表虛”的病機(jī)，臨證時(shí)大可不必拘泥于中醫(yī)、西醫(yī)的病名，只要符合病機(jī)，即可化裁使用。桂枝湯的主癥之一是“汗出”，但汗出并不一定是太陽(yáng)中風(fēng)證。太陽(yáng)中風(fēng)證中，汗出常與惡風(fēng)并見(jiàn)。桂枝湯證，亦可不見(jiàn)汗出。通常桂枝湯被認(rèn)為是治療風(fēng)寒表虛證的經(jīng)典方，但也不局限于風(fēng)寒表虛證。在《傷寒論》的一