第二十章解熱鎮(zhèn)痛藥優(yōu)選第二十章解熱鎮(zhèn)痛藥1、抗炎作用通過(guò)抑制環(huán)氧酶(cyclo-oxygenase,COX)

而抑制PG的合成COX-1COX-2血管擴(kuò)張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛增強(qiáng)緩激肽的致炎作用

炎癥介質(zhì)PG:

痛覺(jué)感受器對(duì)致痛物質(zhì)敏感↑

PG

：本身也有致痛作用。

用藥后對(duì)致痛物質(zhì)敏感性↓

鎮(zhèn)痛作用PG2、鎮(zhèn)痛作用Aspirin、Morphine鎮(zhèn)痛作用比較AspirinMorphine作用部位主要在外周中樞作用機(jī)制抑制COX抑制PG合成激動(dòng)阿片受體抑制SP釋放效能中等強(qiáng)大臨床應(yīng)用慢性鈍痛劇烈疼痛不良反應(yīng)欣快癥罕見(jiàn)易產(chǎn)生呼吸抑制依賴性3.解熱作用

發(fā)熱機(jī)制（PG基礎(chǔ)）:體溫調(diào)節(jié)中樞使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)↑（>370C）體溫

產(chǎn)熱↑散熱↓致熱源中樞PG↑

解熱機(jī)制:解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞環(huán)氧酶，減少PG合成與釋放，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)恢復(fù)正常Antipyreticeffect藥理解熱鎮(zhèn)痛藥抑制COX

解熱特點(diǎn):Antipyreticeffect應(yīng)在明確診斷后再予以合理用藥(著重對(duì)因治療)注意藥理降低發(fā)熱者體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響增強(qiáng)緩激肽的致炎作用或療效不顯著的病例①胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，可致潰瘍或穿孔前列環(huán)素(PGI2)↓迅速解除各種慢性鈍痛；鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用大劑量或長(zhǎng)期用可發(fā)生嚴(yán)重的肝、腎功能損害24-48h可緩解急性風(fēng)濕患者的癥狀，是抗炎、抗風(fēng)濕的首選藥物；用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者對(duì)特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導(dǎo)致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)發(fā)熱機(jī)制（PG基礎(chǔ)）:抑制血管壁細(xì)胞中COX-2③抑制造血系統(tǒng)，可致再生障礙性貧血等解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢而持久，強(qiáng)度類似aspirin，鎮(zhèn)痛作用部位可能在中樞解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的分類根據(jù)對(duì)COX作用的選擇性非選擇性COX抑制藥選擇性COX抑制藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)水楊酸類苯胺類吡唑酮類及其他有機(jī)酸類非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥水楊酸類（salicylates）阿司匹林(aspirin)第二節(jié)藥理COOHOCOCH3代謝:

水楊酸主要在肝臟代謝，自腎排泄；

Aspirin≤1gt1/2=2-3h(恒比消除)

Aspirin≥1gt1/2=15-30h(恒量消除)

易中毒

大劑量治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)及血藥濃度監(jiān)測(cè)確定給藥的劑量及間隔時(shí)間一、體內(nèi)過(guò)程排泄:

尿液pH值對(duì)水楊酸鹽排泄影響很大，水楊酸為弱酸性，尿液堿化時(shí)藥物解離多，腎小管重吸收少。

如藥物過(guò)量中毒時(shí)，可用NaHCO3堿化尿液，使排泄加速，降低血藥濃度。體內(nèi)過(guò)程苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚--撲熱息痛）可用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。用藥后維生素K缺乏及血友病患者禁用用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者降低發(fā)熱者體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響某些可誘發(fā)阿司匹林哮喘哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用本品為強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)脂氧酶的代謝產(chǎn)物，相對(duì)增多對(duì)中樞PG合成抑制作用強(qiáng)，對(duì)外周COX的抑制作用較弱對(duì)特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導(dǎo)致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)吡唑酮類及其他有機(jī)酸類蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏性休克(少數(shù))(cyclo-oxygenase,COX)解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕影響血小板的功能其他作用二、作用與應(yīng)用1發(fā)熱

2慢性鈍痛

3風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4預(yù)防血栓栓塞性疾病作用應(yīng)用24-48h可緩解急性風(fēng)濕患者的癥狀，是抗炎、抗風(fēng)濕的首選藥物；可用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。（用于抗風(fēng)濕時(shí)，劑量較大，應(yīng)防止中毒）可降低發(fā)熱患者的體溫；迅速解除各種慢性鈍痛；緩解因炎癥引起的紅、腫、熱、痛等癥狀1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)血栓素(TXA2)為血小板釋放和聚集的誘導(dǎo)物，PGI2與

TXA2有生理拮抗作用，血小板中的cox對(duì)阿司匹林的敏感性比血管中的高；抑制血小板中的COX-2小劑量血小板中TXA2↓抑制血小板聚集和血栓形成抑制血管壁細(xì)胞中COX-2大劑量促進(jìn)血栓形成前列環(huán)素(PGI2)↓小劑量aspirin用于防止血栓形成

2.影響血小板的功能3.其他作用兒科用于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（川崎?。?.胃腸道反應(yīng)2.凝血障礙3.水楊酸反應(yīng)4.過(guò)敏反應(yīng)5.瑞夷綜合征6.對(duì)腎臟的影響三、不良反應(yīng)發(fā)生率高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適;較大劑量或長(zhǎng)期服用易誘發(fā)胃炎、胃潰瘍及胃出血。1.胃腸道反應(yīng)：注意：●飯后服用；●同服抗酸藥；●用腸溶片；●合用米索前列醇；●胃潰瘍患者禁用。2.凝血障礙一般劑量引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小板聚集延長(zhǎng)出血時(shí)間較大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用還可造成出血傾向

嚴(yán)重肝損害低凝血酶原血癥維生素K缺乏及血友病患者禁用臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用；術(shù)前一周應(yīng)停用3.水楊酸反應(yīng)用量過(guò)大時(shí)可引起頭痛、惡心、嘔吐、視聽(tīng)功能減退等反應(yīng)，稱為水楊酸反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可因過(guò)度換氣及酸堿失衡引起精神錯(cuò)亂及昏迷治療：

促進(jìn)排泄：靜滴碳酸氫鈉堿化尿液可加速其排泄

對(duì)癥支持治療抑制環(huán)氧酶PG合成受阻4.過(guò)敏反應(yīng)

蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏性休克(少數(shù))

某些可誘發(fā)阿司匹林哮喘發(fā)生機(jī)理：

經(jīng)脂氧酶的代謝產(chǎn)物，相對(duì)增多誘發(fā)哮喘腎上腺素糖皮質(zhì)激素+抗組胺藥哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用

5.瑞夷綜合征（Reye’ssyndrome）病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年服用該藥后，偶可發(fā)生嚴(yán)重的肝衰合并腦病的表現(xiàn)表現(xiàn)為驚厥、譫妄及昏迷等反應(yīng)，死亡率較高少見(jiàn)但預(yù)后惡劣故兒童感染病毒性疾病(流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等)慎用6.對(duì)腎臟的影響對(duì)正常人群影響較小對(duì)特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導(dǎo)致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：抑制PGs合成，取消前列腺素的代償機(jī)制，病人原本體內(nèi)存在隱性腎臟損害和腎小球灌注不足水楊酸與血漿蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與其它血漿蛋白結(jié)合率較高的藥物（雙香豆素、甲苯磺丁脲、腎上腺皮質(zhì)激素）合用時(shí)，可競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位。與速尿、青霉素、甲氨蝶呤等弱酸性藥物合用時(shí)競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌系統(tǒng)。四、藥物相互作用苯胺類一些有機(jī)酸類吡唑酮類其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥痛覺(jué)感受器對(duì)致痛物質(zhì)敏感↑②中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可致精神異常兒科用于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病）對(duì)致痛物質(zhì)敏感性↓吲哚美辛(消炎痛)維生素K缺乏及血友病患者禁用苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚--撲熱息痛）用量過(guò)大時(shí)可引起頭痛、惡心、嘔吐、視聽(tīng)功能減退等反應(yīng)，稱為水楊酸反應(yīng)水楊酸類（salicylates）苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚--撲熱息痛）迅速解除各種慢性鈍痛；代謝:水楊酸主要在肝臟代謝，自腎排泄；吲哚美辛(消炎痛)PG合成與釋放，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)恢復(fù)正常解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強(qiáng)于吲哚美辛等。苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚--撲熱息痛）一、作用特點(diǎn)1.對(duì)中樞PG合成抑制作用強(qiáng)，對(duì)外周COX的抑制作用較弱2.無(wú)明顯抗炎抗風(fēng)濕作用3.解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢而持久，強(qiáng)度類似aspirin，鎮(zhèn)痛作用部位可能在中樞用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者治療量短期使用不良反應(yīng)輕大劑量或長(zhǎng)期用可發(fā)生嚴(yán)重的肝、腎功能損害二、不良反應(yīng)吲哚乙酸類

吲哚美辛(消炎痛